Эталон ответов к задаче 27 у девочки в возрасте 2,5 лет при обследовании для оформления в детское дошкольное учреждение были обнаружены изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии

1. Обследование девочки в первую очередь необходимо проводить в нескольких направлениях:

• в связи с тем, что у девочки определялась недавно патология со стороны мочи, показано подробное обследование на предмет выявления инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрита. Из анамнеза необходимо постараться выяснить характер мочеиспускания, наличие и характер дизурических явлений и болей в животе. Целесообразно сделать анализ мочи, если необходимо – по Нечипоренко; провести исследование на цитологию осадка, активные лейкоциты.

• для исключения вульвовагинита – показана консультация гинеколога

• очень важно оценить систему дыхания у больной, так как первоначальным заболеванием было ОРВИ. Для этого провести внимательный осмотр, перкуссию, аускультацию, рентгенографию грудной клетки, анализ крови – для исключения пневмонии

• выяснить причину анемии

2. В анамнезе имели место серьезные нарушения питания – его односторонность (молоко), большое содержание углеводов. Отсюда дефицит белков, витаминов, железа. Длительное употребление козьего молока могло привести к дефициту фолиевой кислоты.

3. В анализе крови – гипохромная регенераторная анемия легкой степени, в картине белой крови – умеренный нейтрофилез при нормальном количестве лейкоцитов.

4. Нормальное среднее количество эритроцитов в этом возрасте – 4.2-4.25*10¹²/л, уровень гемоглобина – 120-130 г/л. Минимальный уровень гемоглобина 110 г/л, эритроцитов – 4.0*10¹²/л.

5. По данным анамнеза можно думать о дефицитном характере анемии (железо-, а также фолиево-дефицитной) алиментарного генеза. Определенная роль в происхождении анемии можно отвести глистной инвазии.

6. Для уточнения характера анемии необходимо провести исследование уровня сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина железом, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, количества фолиевой кислоты (если позволяет уровень лаборатории).

7. Нормальные показатели: роста – 92 см, массы тела – 15 кг.

Эталон ответов к задаче 28

К мальчику 9 лет в детское хирургическое отделение, где больной находится около суток, приглашен на консультацию педиатр

1. О геморрагическом васкулите (смешанная форма с суставным и абдоминальным синдромами).

2. Отсутствовали у больного:

а) кожный синдром, который проявляется мелкопятнистыми кровоизлияниями, папулезно-геморрагическими высыпаниями. Сыпь располагается симметрично и имеет излюбленную локализацию на коже разгибательных поверхностей конечностей, ягодиц, вокруг суставов. Характерная черта кожного синдрома - волнообразность высыпаний.

б) почечный синдром (по типу гломерулонефрита) в виде протеинурии и гематурии, который может приобретать затяжное течение.

3. Необходимость дифференциального диагноза с дизентерией возникает при абдоминальном синдроме. В отличие от дизентерии при геморрагическом васкулите боли в животе носят приступообразный характер, отсутствуют симптомы дистального колита (спазмированная сигмовидная кишка, тенезмы, зияние ануса). Измененный характер стула (жидкий, иногда, с прожилками крови) наблюдается в основном в периоде болевого приступа, далее его характер улучшается. Для дифференциального диагноза необходимо проведение бактериологического исследования кала.

4. Среди осложнений геморрагического васкулита при абдоминальном синдроме могут развиться инвагинация, непроходимость.

5. Изменения суставов обусловлены серозно-геморрагическим пропитыванием мягких околосуставных тканей. Исход суставного синдрома благоприятный, изменений со стороны суставов не остается.

6. Показатели красной крови в пределах возрастной нормы. Со стороны белой крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфоцитопения, увеличение СОЭ.

7. При проведении патогенетической терапии показан контроль показателей гемостаза (времени свертывания крови, количества тромбоцитов, длительности кровотечения), а также исследование параметров коагулограммы (гиперкоагуляция).

8. Прогноз заболевания благоприятен. При возникновении гломерулонефрита прогноз определяется его характером и течением.

9. Постельный режим, гипоаллергенная диета, при абдоминальном синдроме - щадящая диета, витаминотерапия, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, при явлениях гиперкоагуляции - антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (курантил). При наличии очаговой инфекции - антибиотики.

10. Больной должен быть изолирован от окружающих в связи с контактом по ветряной оспе с 11 по 21 день. В данном случае мальчик должен быть изолирован через 7 дней.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 29

Девочка 7 лет с началом посещения школы (1 класс) стала жаловаться на слабость, утомляемость.

1. Симптомы интоксикации (слабость, утомляемость), симптомы пролиферации (увеличение шейных лимфатических узлов, печени, селезенки), симптомы анемии (бледность кожных покровов).

2. Кроме описанных - характерен геморрагический, костно-суставной, другие проявления интоксикационного синдрома (повышение температуры тела), другие проявления пролиферативного синдрома (увеличение других групп лимфоузлов).

3. Для подтверждения диагноза необходимо провести:

• клинический анализ крови, в котором характерными симптомами являются изменения количества лейкоцитов (лейкоцитоз, лейкопения), изменения качественного состава белой крови (появление бластных форм), лейкемическое зияние, тромбоцитопения, анемия, увеличение СОЭ;

• пункция костного мозга (стернальная или люмбальная), в мазках пунктата которого обнаруживается более 5% бластных клеток.

4. Для детей наиболее характерна лимфобластная форма острого лейкоза.

5. Нейролейкоз чаще развивается в стадии становления ремиссии и в периоде ремиссии. Его проявлениями могут быть: головокружение, головная боль, тошнота, диплопия, боли в позвоночнике. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается гипертензия, может повышаться количество белка, выявляться повышенный цитоз за счет бластных клеток. Нейролейкоз развивается вследствие метастазов бластных клеток в нервную систему.

6. Различают полную и неполную ремиссию острого лейкоза. Период полной ремиссии при остром лейкозе - это такое состояние, когда:

а) исчезают клинические проявления заболевания,

б) в анализе крови исчезают бластные клетки,

в) тромбоциты определяются в пределах 100*10⁹/л,

г) в миелограмме определяется не более 5% бластных клеток.

Неполная клинико-гематологическая ремиссия – это такое состояние, при котором нормализуются клинические показатели и гемограмма, но в пунктате костного мозга сохраняется не более 20% бластных клеток.

7. Современный принцип лечения острого дейкоза у детей состоит в комбинированном применении гормональных препаратов (преднизолон), цитостатических препаратов, иммунотерапии в период первой атаки заболевания и поддерживающей терапии в период ремиссии.