5. Неотложная помощь и лечение пба (табл. 20)

Таблица 20

Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при пба

Цели лечения и последовательность действий	Средства действий (лекарственные препараты)	Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий
Легкий приступ
1. Начальный этап лечения.	β2-агонисты короткого действия (оптимально через спейсер или через небулайзер) по 1 дозе каждые 20 мин в течение первого часа: фенотерол 1,0-4,0 мг или сальбутамол 5,0-10,0 мг. Кислородотерапия со скоростью 2-4 л/мин.	Устранение обструкции бронхов, купирование приступа. Если сатурация О2 меньше 90%.
2. Хороший эффект на начальную терапию.	Продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч.	ПСВ более 80%; - ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов; - консультация пульмонолога.
3. Неполный ответ в течение 1-2 ч.	Добавить пероральные ГКС – преднизолон 30-40 мг/сут или другой препарат в эквивалентной дозе или парэнтеральные ГКС – преднизолон 60-90 мг или гидрокортизон 125-250 мг или дексаметазон 8-12 мг каждые 6 ч в/в болюсом. Продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч.	ПСВ 60-80%; - консультация с пульмонологом незамедлительно для получения дальнейших инструкций.
4. Плохой ответ в течение 1 ч.	Добавить пероральные или парэнтеральные ГКС.	ПСВ меньше 60%; - немедленно вызвать СМП; - госпитализация в клинику.
Среднетяжелый приступ
1. Начальный этап лечения.	β2-агонисты через небулайзер 3-4 раза в течение первого часа: сальбутамол 5-10 мг или фенотерол 1-4 мг. Пероральные ГКС–преднизолон30-40 мг/сут или другой препарат в эквивалентной дозе.	Продолжить наблюдение в течение 1-3 ч.
2. Хороший эффект на начальную терапию.	Продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч; - продолжить прием пероральных ГКС.	ПСВ около 70%; - нет расстройств дыхания; - ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч. Рекомендуется: оставить больного дома; - консультация пульмонолога для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса; - динамическое наблюдение за больным.
3. Неполный ответ в течение 1-2 ч.	Продолжить прием β2-агонистов; - увеличить дозу пероральных ГКС.	ПСВ 50-70%; - сохраняются симптомы; - срочная госпитализация.
4. Плохой ответ в течение 1 ч.	β2-агонисты через небулайзер; - добавить ингаляционные холи-нолитики через небулайзер: ипратропиум 0,5-1 мл либо фенотерол + ипратропиум 2-4 мл; - увеличить дозу пероральных ГКС; - введение метилксантинов в/в болюсом: аминофиллин 10 мл 2,4 % р-ра. Кислородотерапия, ИВЛ – при необходимости.	ПСВ 50-30%; - выраженные клинические симп-томы астмы; - РаО2 < 60 мм рт.ст., РаСО2 > 45 мм рт.ст.; - состояние больного расценивается как угрожающее; - необходима срочная госпитализация.
Тяжелый приступ
1. Начальный этап лечения.	β2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер; - парэнтеральные ГКС.	ПСВ < 60%; - РаО2 < 60 мм рт.ст., РаСО2 > 40 мм рт.ст.; - срочная госпитализация.
2. Хороший ответ на начальную терапию.	Продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч; - продолжить введение парэнтеральных ГКС.	ПСВ > 70%; - нет расстройства дыхания; - ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч; - необходима консультация пульмонолога для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса; - динамическое наблюдение.
3. Неполный ответ в течение 1-2 ч.	Продолжить прием β2-агонистов; - увеличить дозу парэнтеральных ГКС; - введение метилксантинов в/в: аминофиллин 10 мл 2,4% р-ра.	ПСВ 50-70%; - сохраняются симптомы астмы.
4. Плохой ответ в течение 1 ч.	β2-агонисты через небулайзер; - добавить ингаляционные холинолитики через небулайзер; - увеличить дозу парэнетральных ГКС; - введение метилксантинов в/в: аминофиллин 10 мл 2,4% р-ра. Кислородотерапия; при угрожающем жизни состоянии – проведение ИВЛ.	ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного; - РаО2 < 60 мм рт.ст., РаСО2 < 45 мм рт.ст.; - выраженные клинические симптомы астмы; - состояние больного расценивается как угрожающее; - срочная госпитализация в отделение реанимации или ПИТ.
5. Угроза остановки дыхания.	Клинические признаки: - физическая активность и речь отсутствует; - сознание спутанное, больной вялый, заторможенный; - парадоксальное торакоабдоминальное движение грудной клетки; - «немое» легкое; - брадикардия.	Гипоксемия, гиперкапния; - необходима срочная госпитализация, проведения интубации трахеи и аппаратная ИВЛ.
Следует помнить, что при обострении БА любые седативные и антигистаминные препараты назначать нельзя! Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должного или наилучшего для больного. Пероральные ГКС (преднизолон 30-40 мг или другой препарат в эквивалентной дозе) продолжают назначать в течение 3 суток после стабилизации состояния и показателей ФВД. Лечение пероральными ГКС обычно продолжается 7-14 дней, плавное снижение дозы и переход на ингаляционные ГКС. Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить базисную терапию ингаляционными ГКС. Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем до обострения (переход на ступень «вверх»). Показано амбулаторное наблюдение за состоянием больного, ему необходимо пройти образовательный курс в «Астма-школе».