Дифференциально-диагностическая таблица болезней органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, ребер и кожи, проявляющихся интенсивной болью в груди

Методы диагностики	Болезни органов пищеварения	Болезни опорно-двигательного аппарата, ребер и кожи
	ГЭРБ, эзофагит	Боль в ребрах и хрящах	Опоясывающий лишай
Изучение жалоб больного, характеристика болевого синдрома.	Боль после еды, особенно в горизонтальном положении, при физическом напряжении, в ночное время, сопровождается желудочной диспепсией (изжога, отрыжка).	Локальная боль, связанная с движениями грудной клетки, дыханием.	Локальные интен-сивные боли и парестезии. Гипертермия.
Анамнез, предшествующая патология.	Курение, ожирение, злоупотребление алкоголем, кофе, прием НПВП и острой пищи, чаще – у лиц молодого возраста.	Возможна травма грудной клетки.	Переохлаждение, переутомление, стресс.
Наиболее важные клинические признаки.	Болезненность при пальпации в подложечной области.	Локальная болезненность при пальпации ребер и/или хрящей.	Линейные буллез-ные высыпания на коже по ходу межреберий.
Инструментальные данные.	Изменения на ЭКГ во время приступа болей отсутствуют. ФЭГДС: желудочно-пищевод-ный рефлюкс; стриктуры, язвы и эрозии слизистой пищевода.	Rg-исследование выявляет патологию ребер.	Изменений на ЭКГ нет.

4. Диагностика ас.

Овладевать практическими умениями диагностики АС при ИМ наиболее рационально по схеме последовательности действий, представленной в табл. 3. Достаточность полученных результатов, правильность их оценки и интерпретации на каждом этапе действия вы сможете проверить самостоятельно, обратившись к соответствующим пунктам графы «Критерии для самоконтроля».

Таблица 3

Ориентировочная основа действий по диагностике ас при им

Этапы действия	Средства действия (ориентировочные признаки)		Критерии для самоконтроля (диагностические признаки)
Догоспитальный этап
1. Оценка общего состояния больного.	Визуальные (осмотр). Оцените:общее состояние больного; - его поведение и положение; - наличие сосудистых и вегетативных реакций.		Удовлетворительное (наименее вероятный вариант), средней степени тяжести или тяжелое. Чаще больной затихший, «замерший» от боли, с выражением тревоги и испуга на лице; реже – беспокойный, ищущий положение для уменьшения болезненных ощущений. Бледность или гиперемия видимых кожных покровов, гипергидроз, тошнота и рвота. Холодные цианотичные влажные конечности свидетельствуют об осложнениях (см. раздел «Острая сердечная недостаточность»).
2. Изучение жалоб больного и анамнеза заболевания.	Вербальные (опрос). Выясните:локализацию, продолжительность, условия возникновения, интенсивность и характер болезненных ощущений, эффективность сублингвального приема нитроглицерина; - возможную эмоциональную окраску болезненных ощущений; - другие проявления АС. Установите: - наличие факторов риска ИБС; - особенности течения заболевания в часы, дни или недели, предшествующие развитию АС.		Наиболее частой является загрудинная локализация (реже – по передней поверхности шеи, в нижней челюсти, верхних конечностях, подложечной области) интенсивных болезненных ощущений в виде сжатия, сдавливания, тяжести, стеснения, жжения, возникших в условиях физического напряжения, эмоционального возбуждения или покоя, продолжающихся более 15 мин, не прекращающихся после повторного приема нитроглицерина. Болевые ощущения выражены слабо или могут отсутствовать у женщин, пожилых больных, больных СД, при ХСН. Испуг, тревога, чувство страха смерти, беспокойство, возбуждение. Внезапно возникшие одышка (удушье), эпизоды потери сознания, тошнота и рвота, эпизоды преходящего ОНМК. Пол и возраст больного (мужчины в возрасте 45 лет и старше, женщины – 55 лет и старше), АГ, курение, СД 2 типа, наследственная предрасположенность, ожирение, реваскуляризация миокарда или ИМ в анамнезе. Часто АС предшествуют: впервые возникшая СТ напряжения; прогрессирующая СТ напряжения; СТ, впервые возникшая в покое. У мужчин молодого возраста АС и ИМ могут быть первыми клиническими проявлениями ИБС; у лиц со слабо выраженными болевыми ощущениями заболевание может проявляться эпизодами одышки (удушья), падения АД, синкопальными нарушениями сознания.
АС – потенциально опасное для жизни состояние, требующее четкости в формулировании вопросов и быстротыанализа полученных сведений.
3. Осмотр больного.	Физикальные методы. Оцените:свойства пульса, подсчитайте его частоту, ЧДД, проведите измерение АД, аускультацию сердца и легких.			Специфических клинических проявлений АС нет. Рекомендуемые обследования позволят своевременно выявить угрожающие жизни осложнения (кардиогенный шок, отек легких, нарушения ритма сердца) или заподозрить ИМ у лиц со слабо выраженным болевым синдромом (при внезапном и немотивированном появлении и/или нарастании одышки, снижении АД, возникновении нарушений ритма и проводимости сердца с возможным эпизодом кратковременной потери сознания).
 При выявлении первых признаков АС создайте больному условия физического и психического покоя, немедленно организуйте оказание неотложной помощи и регистрацию ЭКГ.  «Мраморный» цвет кожных покровов, спавшиеся шейные вены, холодный липкий пот, расстройство сознания, выраженная одышка/удушье, падение АД, тахи- или брадикардия свидетельствует об осложнениях ИМ (см. разделы «Острая сердечная недостаточность», «Кардиогенный шок» и «Внезапная сердечная смерть»).
4. Дополнительные диагностические действия.	Инструментальные методы. Запишитеи проанализируйте стандартную ЭКГ для выявления: а) ишемии и повреждения миокарда; б) некроза миокарда.	Выполните как можно раньше (оптимальное время выполнения действия – 5-7 мин). Формирование высокого и остроконечного зубца Т и достоверное (чем на 2 мм в как минимум двух грудных отведениях ичем на 1 мм в как минимум двух боковых или нижних отведениях) смещение сегментаSTвверх от изолинии, которое отражаетсубэпикардиальную ишемию и повреждение миокардаили смещение сегментаSTвниз от изолинии и инверсия зубцаT– отражаютсубэндокардиальную ишемию и повреждение. Патологический зубец Q(0,03 с по продолжительности и0,2mV/1/4 амплитуды зубцаRв этом же отведении) формируется обычно не ранее, чем через 1-2 ч после начала ИМ, иногда через 24-48 ч.
Изменения ЭКГ более специфичны для ИМ, если они выявляются в двух и более смежных отведениях, сопровождаются реципрокными признаками и наблюдаются в динамике (всегда целесообразно сравнить имеющуюся ЭКГ с записанными ранее). Отсутствие признаков ИМ на ЭКГ полностью не исключает его возможность, особенно при соответствующих анамнестических сведениях и клинических симптомах; через 20-30 мин рекомендуется повторная регистрация ЭКГ. Выявив клинические и/или ЭКГ-признаки ИМ, вызовите «на себя» специализированную бригаду СМП, передайте ей информацию о состоянии больного, включая ЭКГ, выполненных лечебных мероприятиях и их эффективности. Дальнейшее наблюдение за больным, его лечение, транспортировку и госпитализацию в ПИТ или в кардиологическое отделение осуществляет специализированная бригада СМП.
Госпитальный этап
1. Оценка общего состояния больного. 2. Организационные мероприятия. 3. Дополнительные исследования.	Комплекс средств действий и мыслительных операций предыдущих этапов. Уточнитежалобы больного и анамнез заболевания; - проведитеоценку общего состояния и осмотр больного, оценку пульса, ЧДД, измерение АД, аускультацию сердца и легких. Госпитализация в ПИТ или отделение реанимации. Подключитекардиомонитор для наблюдения за ритмом сердца. Обеспечьтепостоянный венозный доступ (катетеризация центральной или периферической вены) при реальной необходимости длительной инфузии. Инструментальные методы. Проведитезапись и анализ ЭКГ, если она не была выполнена ранее; - выполните обзорнуюRg-грамму органов грудной полости. Лабораторные методы. Проведите: - общий анализ крови; - определение сывороточных биомаркеров некроза миокарда; - определение АЧТВ.		См. п.1, п.2, п.3 догоспитального этапа. Строгий постельный режим на 12-24 ч, сидеть можно на вторые сутки, палатный режим на третьи сутки. Возможны угрожающие для жизни нарушения ритма и проводимости сердца. Сохраняющаяся или рецидивирующая боль, ИМ с зубцом Qи/или подъемом сегментаSTна ЭКГ, наличие или реальная угроза осложнений (большие размеры ИМ со значительным подъемом сегментаST), критерии неблагоприятного прогноза (см. ниже). См. п. 4 догоспитального этапа. Rg-признаки отека легких (затенения в прикорневых зонах) могут опережать его клинические проявления;Rg-признаки другой патологии важны при затруднениях в трактовке клиники и ЭКГ. В общем анализе крови возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ наблюдается через 5-7 дней, анемия часто усугубляет ишемию миокарда. Положительные реакции на тропонины T,Iи диагностическое повышение уровня МВ-КФК могут быть выявлены только через несколько часов от начала ИМ. При лечении нефракционированным гепарином АЧТВ должно в 1,5-2 раза превышать верхнюю границу нормы; контролировать АЧТВ необходимо через 3, 6, 12, 24 часа после начала гепаринотерапии.
Дополнительныеисследования, не вызванные другими показаниями, могут быть отсрочены и проведены позже.
5. Формулирование диагноза, оценка прогноза заболевания и риска ТЭЛА.	Клиническое мышление. В диагнозе укажите: - клиническую форму ИМ; - его локализацию; - дату и время развития; - осложнения. Оцените:прогноз заболевания; - риск тромбоэмболических осложнений.		Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984). Согласно МКБ-10– Острый ИМI21. Повторный ИМ I22. По наличию патологического зубца Q(крупноочаговый илиQ-ИМI21.0) или его отсутствию (мелкоочаговый или не-Q-ИМI21.4); - по отведениям ЭКГ, в которых выявлены прямые и/или реципрокные признаки ИМ. Выделяют ранние и поздние осложнения. См. табл. 4. Риск ТЭЛА возрастает при обширном ИМ, передней его локализации, фибрилляции предсердий, наличие тромба в полости сердца и/или эмболий в анамнезе.