Гипертонические кризы

1. Определение.Гипертонический криз (ГК) – выраженное внезапное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов, требующее быстрого контролируемого снижения АД (необязательно до нормы) для предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней. ГК делят на осложненные и неосложненные.

Осложненный ГК (жизнеугрожающий, экстренный, emergency)– состояние, при котором требуется экстренная терапия (снижение АД в течение первых минут и часов) и которое сопровождается появлением или усугублением признаков поражения органов-мишеней.Осложненные ГК развиваются на фоне эссенциальной АГ доброкачественного или злокачественного течения и приводят к развитию состояний, угрожающих жизни: острой гипертонической энцефалопатии, нестабильной СТ, ИМ, инсультов, субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, острой левожелудочковой недостаточности, ОПН, острого расслоения аорты, отека диска зрительного нерва, тяжелой ретинопатии, артериальных кровотечениях и эклампсии во время беременности. Осложненными ГК считаются также ургентные состояния с поражением органов-мишеней при вторичных АГ: кризы при феохромоцитоме, системных васкулитах, тяжелой черепно-мозговой травме и обширных ожогах.

Неосложненный ГК (нежизнеугрожающий, неотложный, urgency)–состояние, при котором требуется снижение АД в течение нескольких часов и не наблюдается поражение органов-мишеней. Неосложненные ГК развиваются на фоне стабильной или тяжелой (злокачественной) АГ, не приводят к развитию угрожающих жизни состояний и могут возникать в пред- и послеоперационный период, при синдроме отмены антигипертензивных средств, лекарственно-индуцированные, при остром гломерулонефрите и склеродермии.

2. Причины гк.

К развитию ГК могут привести: неадекватная гипотензивная терапия, стресс, операция, травма, ожоги, кровотечения, нарушение водно-солевого режима, ятрогении, колебания уровня гормонов, метеорологические факторы, абстинентный синдром.

Лекарственно-обусловленные причины ГК: прием эритропэтина, циклоспорина, метоклопрамида, НПВП, наркотиков (кокаин, амфетамин, героин), синдром отмены гипотензивных средств (клонидин, β-блокаторы, метилдопа), потенциально опасные взаимодействия – тирамин (содержится в сыре и бананах) + ингибиторы МАО или ТАД + ингибиторы МАО.

3. Ведущие клинические синдромы:

• артериальная гипертония– повышение АД_диаствыше 120 мм рт. ст. является традиционным критерием ГК. Однако, с позиции современной трактовки понятия «гипертонический криз», уровень повышения АД не играет существенной роли, и ГК может развиться при относительно невысоких цифрах АД. Решающее значение имеет наличие или отсутствие клинических симптомов поражения органов-мишеней;

• синдромы, связанные с поражением органов-мишеней– церебральный, ОКС, ОСН, почечный, респираторный, судорожный, расстройство зрения.

4. Диагностика гк.

Таблица 14

Ориентировочная основа действий по диагностике гк

Этапы действия	Средства действия (ориентировочные признаки)		Критерии для самоконтроля (диагностические признаки)
1. Оценка общего состояния больного	Визуальные (осмотр). Оцените:общее состояние больного; - его поведение и положение; - наличие сосудистых и вегетативных реакций.		Средней степени тяжести или тяжелое. Больной чаще возбужден, может быть дрожь во всем теле; реже – вялый, адинамичный. Гиперемия или бледность видимых кожных покровов, гипергидроз или сухость кожи.
2. Оценка жалоб больного и анамнеза заболевания.	Вербальные(опрос). Выясните:характер жалоб, длительность заболевания, проводимое лечение, были ли ГК ранее, динамика жалоб и состояния больного за последние 2-3 дня; - наличие симптомов поражения органов-мишеней. Установите: - наличие провоцирующих факторов; - особенности развития ГК; - наличие сопутствующих заболеваний; - беременности.		Наиболее частыми жалобами являются: интенсивная головная боль диффузного характера, головокружение, тошнота, неоднократная рвота, нарушение зрения, чувство жара, сердцебиение, боли в области сердца, одышка, уменьшение количества выделяемой мочи. См. разделы пособия «Ангинозный статус», «Приступ стенокардии», «Острая сердечная недостаточность». См. п. 2. ГК может развиться быстро в течение нескольких часов (адреналовый или гиперкинетический вариант) или медленно в течение нескольких дней (норадреналовый или гипокинетический вариант). ИБС, ИМ, реваскуляризация миокарда или инсульты в анамнезе, СД, БА, ХОБЛ. Нельзя исключать a prioriвозможную бе-ременность у женщин среднего возраста с аменореей.
3. Осмотр больного.	Физикальные методы. Проведите:измерение АД, оцените свойства пульса, ЧДД, проведите аускультацию сердца и легких.		Определяется повышение уровня АД, нехарактерное для больного; рекомендуемые обследования позволят своевременно выявить угрожающие жизни осложнения (см. п. 1).
 При выявлении первых симптомов ГК создайте больному условия физического и психического покоя, немедленно организуйте оказание неотложной помощи и регистрацию ЭКГ.
4. Дополнительные диагностические действия (на догоспитальном этапе).		Инструментальные методы Проведите:запись и анализ ЭКГ для выявления признаков: а) ОКС; б) ОСН.	См. «Ангинозный статус». См. «Острая сердечная недостаточность».
5. Дополнительные диагностические действия (на госпитальном этапе).		Инструментальные и лабораторные методы. Проведите:запись ЭКГ (если не была проведена ранее);Rgгрудной клетки; осмотр глазного дна; общий анализ крови; общий анализ мочи; уровень креатинина. Консультация невролога.	Выявление признаков поражения органов-мишеней, поскольку от этого зависит проводимое лечение. Исключение ОНМК.
6. Формулирование диагноза.		Клиническое мышление. Сформулируйте клинический диагноз с указанием основного заболевания, его стадии и осложнений.	Согласно МКБ-10– Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердцаI11. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почекI12. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почекI13. Гипертензивная энцефалопатияI67.4
Крайне важным является быстрая оценка клинического состояния больного, выявление признаков поражения органов-мишеней и диагностирование осложненного ГК, т.к. от этого зависит дальнейшая тактика ведения и лечения больного. После купирования ГК необходимо выявить возможный причинный фактор, провести его коррекцию (по возможности) и внести изменения в базовое лечение основного заболевания.