Российская федерация государственный ветеринарный надзор

____________________________________________

(субъект Российской Федерации)

________________________________________________________

(наименование учреждения государственной ветеринарной службы)

адрес:__________________________________________________________________

телефон: ______________ факс:_______________________

Акт отбора проб продукции животного и растительного происхождения

№ 00-00- / от "__" __________ 20__г.

Город (район, населенный пункт)_____________________________________________________________

Место отбора проб _________________________________________________________________________

( наименование и адрес проверяемого объекта)

Мною,____________________________________________________________________________________

(ф.и.о., должность представителя госветслужбы. осуществляющего отбор проб)

в присутствии______________________________________________________________________________

(указать должность, ф.и.о. представителя (ей) проверяемого объекта,

__________________________________________________________________________________________

юридического лица, индивидуального предпринимателя, владельца продукции)

проведена ветэкспертиза (осмотр) ____________________________________________________________

(указать наименование продукции)

Размер партии: ________________________________, дата поступления ____________________________

(вес нетто, количество мест)

__________________________________________________________________________________________

(указать наименование и номер транспортного средства)

Сопроводительные документы:

ветеринарное свидетельство, ветсправка № ____________ от ___________,

(ненужное зачеркнуть)

удостоверение качества и безопасности № ____________ от ___________,

товарно-транспортная накладная № ____________ от ___________,

отсутствие документов _____________________________________________________________________

(указать каких)

Продукция изготовлена _____________________________________________________________________

(страна происхождения или субъект Российской Федерации,

______________________________________________________, срок реализации_____________________________

изготовитель, дата, изготовления)

Результат экспертизы (осмотра) ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Основание для направления продукции на исследование:_________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Пробы отобраны в __часов __мин согласно_____________________________________________________

(указать наименование документа)

в количестве ___, пронумерованы и опломбированы (опечатаны)__________________________________

(указать оттиск на пломбе)

направляются в ____________________________________________________________________________

(указать наименование учреждения, лаборатории)

для_______________________________________________________________________________________

(указать виды исследований)

Реализация продукции до получения результатов лабораторных исследований

запрещается. Владелец продукции обязан обеспечить се изолированное хранение.

Подпись специалиста госветучреждения, проводившего отбор проб:

__________________ ______________________________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Подпись владельца продукции или его представителя:

__________________ ______________________________________________________

(подпись) (ф.п.о.)

Отметки о получении проб:

Пробы получил ____________________________________________________________________________

(указать должность, ф.и.о. специалиста госветлаборатории)

Дата получения ______________, время: _____ ч .____мин. Подпись________________________________

Настоящий акт составлен в трех экземплярах под одним номером и вручен (направлен):

1-й экземпляр - владельцу продукции;

2-й экземпляр - государственной ветеринарной лаборатории;

3-йэкземпляр – главному госветинспектору района (города);

Приложение 10

к приказу от ____№__