При гистологическом исследовании резецированных участков кишечника выявляют гиперплазию интимы и изменения медии артериол подслизистого слоя кишки, обтурирующие тромбы, поражения адвентиции и vasa vasorum.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ОНБК (особенно на ранней стадии) связана с определенными трудностями из-за неспецифичности клинической симптоматики и данных традиционных исследований (рентгенография органов брюшной полости, лапароскопия, УЗИ), недостаточной оснащенности лечебных учреждений современным высокочувствительным оборудованием для распознавания этой патологии (ангиограф, ультразвуковой сканер, КТ, ЯМРТ).

Течение ОМИ по своим признакам схоже с кишечной непроходимостью, воспалением червеобразного отростка, панкреатитом, холециститом, прободной язвой двенадцатиперстной кишки, инфарктом миокарда, желудочнокишечным кровотечением и другими заболеваниями.

Диагноз в большинстве случаев, как показывает практика, устанавливается во время лапаротомии, производимой в связи с перитонитом либо острой кишечной непроходимостью.

КЛИНИКА

Как ранние, так и поздние клинические признаки ОМИ, не носят патогномоничного характера. Симптоматика болезни определяется стадией патологического процесса и видом ОНБК.

В ишемическую фазу тромбоза и, особенно эмболии ВБА, заболевание протекает достаточно бурно и характеризуется появлением (практически у всех больных) острых болей в животе, позывов на дефекацию, диареи. Выраженность болевого синдрома не соответствует выявляемым физикальным данным (мягкий живот, отсутствие мышечного напряжения).

Боль связана с резкими спастическими сокращениями кишечника в ответ на острую ишемию. Выраженность ее находится в прямой зависимости от уровня окклюзии: наиболее интенсивная боль развивается при поражениях проксимального отдела ВБА. Характерным является и поведение больных: вследствие нестерпимых болей в животе они кричат, просят о помощи, не находят удобного положения, подтягивают ноги к животу, порою принимают ко- ленно-локтевое положение. Введение обезболивающих средств, включая наркотические препараты, обычно не приносит облегчения.

Боли, как правило (в 65% случаев), неопределенной локализации, иногда концентрируются в эпигастральной области, могут носить мигрирующий характер. Продолжительность их колеблется от нескольких часов до суток.

При осмотре пациента обращает на себя внимание резкая бледность либо цианоз кожных покровов. Пульс замедлен, артериальное давление нормальное либо повышенное, нередко выявляется нарушение ритма сердечной деятельности (чаще мерцательная аритмия). Язык остается влажным. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации мягкий, как правило, малоили безболезненный. При аускультации брюшной полости, в большинстве случаев (в 80%) определяется обычная или ускоренная перистальтика, которая постепенно

38

ослабевает.

Эмболическая природа нарушения кровообращения в системе ВБА может быть заподозрена, если: а) клиника острого живота развилась на фоне сопутствующей патологии сердца и идентифицирован (на основе данных эхокардиографии) источник эмболии — пристеночный тромб в левом желудочке или предсердии, кальциноз створок клапанов; б) в анамнезе уже были эпизоды острой артериальной эмболии (сосудов верхних и нижних конечностей, сонных и почечных артерий и др.).

При тромбозе ВБА в отличие от эмболии могут наблюдаться продромальные явления: за несколько дней либо недель появляются периодические боли в животе, тошнота, рвота, расстройства стула, вздутие живота; приступы болей связаны с приемом пищи, особенно с перееданием. Причиной такой симптоматики обычно бывает сужение устья артерии атеросклеротической бляшкой или развитие пристеночного тромбоза.

Заподозрить тромботическую окклюзию ВБА помогает наличие таких факторов риска, как атеросклероз висцеральных ветвей аорты, проявляющийся хронической интестинальной ишемией (брюшная жаба), окклюзионно-стеноти- ческие поражения других артериальных бассейнов (подвздошно-бедренного сегмента, почечных и сонных артерий), а также перенесенные в прошлом реконструктивные операции на брюшной аорте и ее ветвях.

Для венозного тромбоза характерно более скрытое начало заболевания (неопределенные боли в животе, повышенная до 37,8° температура тела) и медленное течение. Этот вид ОНБК развивается обычно у больных с врожденными и приобретенными нарушениями в системе гемостаза: преимущественно у женщин, особенно на фоне применения оральных контрацептивов; нередко после операций на органах брюшной полости. У многих из таких пациентов в анамнезе отмечаются эпизоды ТГВ и/или эмболии легочной артерии, а также операции резекции кишечника по поводу его некроза.

Стадия ишемии продолжается в зависимости от уровня и вида окклюзии (артериальная, венозная), степени выраженности коллатерального кровотока от 4 до 12 ч, а иногда и дольше — до 24 ч (при венозном тромбозе — несколько суток).

В стадии инфаркта боли несколько уменьшаются, но становятся постоянными; наиболее часто они концентрируются в средних отделах живота, реже – в эпигастральной либо гипогастральной областях.

Поведение больного становится более спокойным, появляется легкая эйфория. Нормализуется артериальное давление, пульс учащается, периодически отмечается рвота (в 9% случаев – «кофейной гущей»). Более чем у 1/3 больных наблюдается одноили двукратный жидкий стул (в 15% случаев — с примесью крови). Наличие крови в кале не является признаком необратимых деструктивных изменений в стенке кишки, наоборот, это свидетельствует о сохранении двигательной функции кишечника. Только у 20–25% пациентов отмечается задержка стула и газов. Язык становится сухим, живот вздут, при пальпации остается мягким, в то же время выявляется локальная болезненность, соответствующая расположению некротизированной кишки. Характерным аускульта-

39

тивным признаком является полное отсутствие перистальтических шумов вследствие пареза и гангрены кишечника.

При развитии перитонита состояние больного резко ухудшается, возникает адинамия. Особенность течения воспаления брюшины при ОНБК — более позднее появление мышечного напряжения и симптома Щеткина–Блюмберга. Перитонит начинает развиваться обычно в нижних отделах живота, при этом прогрессирует парез кишечника, отмечается задержка стула и газов. Некоторых пациентов продолжает беспокоить жидкий стул с примесью крови (чаще при венозном тромбозе). Кожные покровы у таких больных пепельно-серого цвета, язык сухой, пульс частый нитевидный; артериальное давление снижено.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Одним из стандартных и наиболее широко применяемых методов распознавания ОНБК остается обзорная рентгенография органов брюшной полости. Патология может быть заподозрена, если выявляются классические признаки острой кишечной непроходимости: горизонтальные уровни жидкости, расширенные («висячие») петли кишечника, отек стенки кишки и др. Обнаружение газа в воротной или в верхней брыжеечной венах считается поздним признаком ОНБК, свидетельствующим о некрозе кишечной стенки.

Однако все перечисленные симптомы не специфичные, поскольку могут встречаться и при многих других заболеваниях брюшной полости. К тому же более чем у 1/4 больных ОНБК рентгенологическое исследование не выявляет изменений в брюшной полости.

R-контроль пассажа бариевой взвеси (Ba2SO4) по кишечнику выявляет те же симптомы динамической кишечной непроходимости, что и бесконтрастное исследование, но на более ранней стадии. Его применение позволяет обнаружить характерный для некроза слизистой оболочки кишки признак — дефект просветления округлой или продолговатой формы по контуру кишки (симптом «вдавления или отпечатка большого пальца»). Данное исследование противопоказано при планировании ангиографии, поскольку в этом случае снижается качество рентгенограмм из-за наложения находящейся в просвете петель кишок и желудка бариевой взвеси на контрастируемые ствол и ветви ВБА.

Следовательно, можно считать, что рентгенография брюшной полости не имеет существенного значения в распознавании ОНБК, но при отсутствии возможности проведения более точных методов исследования она в сочетании с физикальными и лабораторными данными может помочь в своевременной диагностике этой патологии. Основное назначение рентгенографии — исключить другую, схожую с ОНБК, хирургическую патологию, в частности прободную язву, кишечную непроходимость, острый калькулезный холецистит.

В последние годы в диагностике ОМИ все более широкое применение находит КТ. В будущем этот метод вытеснит ангиографию как стандартную процедуру в обследовании больных с подозрением на ОНБК. Изменениями, наиболее часто обнаруживаемыми с помощью КТ, являются: горизонтальные уровни жидкости и расширение петель кишечника, свободная жидкость в брюшной полости, отечность стенки кишки, симптом «вдавления большого

40

пальца», пневматизация кишечника, наличие газа в толще стенки кишки и в портальной системе, инфаркт печени или селезенки.

Кроме того, КТ позволяет выявить кальциноз стенки ВБА, а при контрастировании брыжеечного русла путем болюсного введения ультрависта в периферическую вену (КТ с усилением) — стеноз либо окклюзию этой магистрали, хотя характер патологического процесса (хронический или острый) данный метод не идентифицирует.

Наиболее достоверную информацию КТ с усилением дает при диагностике венозного тромбоза. Помимо обнаружения косвенных признаков (пневматизация, отечность стенки киши, инфильтрация и слоистость брыжейки, наличие газа в просвете воротной или брыжеечной вен), это исследование более чем в 90% случаев позволяет визуализировать внутрисосудистый субстрат (тромб) и точно определить топику поражения (протяженность и степень окклюзии) в системе портомезентериального русла.

Чувствительность КТ, по данным литературы, составляет 64–75%, специфичность — 92%, точность — 75% (при венозном тромбозе — более 90%).

При сравнении данных, полученных с помощью обзорной рентгенографии, ДС и КТ, сделан вывод о том, что в то время как два первых метода позволяют выявить различные изменения в брюшной полости и часто могут быть отрицательными, КТ в 73% случаев обнаруживает по крайней мере один из трех наиболее часто регистрирумых признаков инфаркта кишечника.

Несмотря на то, что КТ-симптомы также неспецифичны, чувствительность этого метода выше, чем традиционной рентгенографии брюшной полости. К тому же исследование не имеет таких противопоказаний, как ангиография. Все это делает проведение его обязательным (первоочередным) в обследовании больных с подозрением на ОНБК.

ЯМРТ рассматривается сегодня в качестве альтернативы ангиографическому исследованию. Данный метод позволяет получить как качественную информацию о состоянии мезентериальных сосудов (окклюзия, тромбоз, эмболия, степень стеноза), так и количественную (функциональную) о скорости тока крови и насыщении ее кислородом. Экспериментальные данные указывают на возможность определения с помощью ЯМРТ степени ишемии кишки.

Наиболее информативный и точный метод диагностики ОНБК — ангиография висцеральных артерий (аортография и селективная мезентерикография). Этот метод позволяет не только установить топический диагноз (уровень и степень окклюзии), выраженность коллатерального кровотока, но и провести дифференциальную диагностику между артериальной и венозной ишемией, что в совокупности определяет стратегию лечения. К тому же данное исследование дает возможность обнаружить некоторые предшествующие изменения в висцеральных сосудах, пораженных атеросклеротическим процессом. Для исключения ошибки при интерпретации данных ангиограмм исследование выполняют в двух проекциях — переднезадней и боковой. Если изображение получено только в одной фронтальной плоскости, то окклюзия ВБА может быть не замечена (тень сосуда накладывается на изображение аорты).

Экстренная ангиография при эмболии позволяет выявить в ВБА, дис-

41

тальнее на 3–6 см ее устья, характерный рентгенологический симптом – дефект наполнения в виде «ртутного мениска», соответствующий тромбоэмболу. В случае фрагментации эмбола и его миграции определяется окклюзия периферических сегментарных сосудов. Правда, при исследовании, проводимом в поздние сроки заболевания (спустя 48–72 ч), из-за продолженного вторичного тромбоза четкость ангиографического проявления эмболии стирается и отличить этот вид окклюзии ВБА от первичного тромбоза не всегда удается.

При тромбозе ВБА обнаруживается окклюзия ствола (симптом обрыва тени сосуда) в самом начале отхождения магистрали от аорты (нередко полное отсутствие этой ветви). Визуализируются также развитые коллатерали (через систему чревного ствола и НБА), выраженность которых позволяет судить о длительности хронического атеросклеротического процесса в висцеральном русле и степени компенсации кровотока.

При тромбозах в портомезентериальном русле выявляются, как правило, косвенные (задержка артериальной стадии и запаздывание венозной фазы, расширение вен, коллатерали), либо прямые признаки (окклюзия воротной или верхней брыжеечной вен, дефект наполнения).

Рентгенологическими симптомами неокклюзионной мезентериальной ишемии считаются: четкое контрастирование ВБА и ее ветвей, а также обнаружение в последних концентрических сужений, соответствующих спазмированным участкам (симптом «сосисочных перетяжек»).

Вместе с тем, следует признать, что ангиографический метод трудно выполним: необходимы специальное оборудование и подготовленный врач. К тому же его проведение (в случае применения высокоосмолярных контрастных веществ) может ухудшить состояние тяжелобольных пациентов; ангиографию сложно (или невозможно) выполнить у больных, находящихся на ИВЛ; существует вероятность гипердиагностики ОМИ у пациентов с измененным висцеральным кровообращением, не осложненным на самом деле острой ишемией. Кроме того, не во всех больницах это исследование может быть выполнено по экстренным показаниям.

Тем не менее, сегодня большинство хирургов считают, что ангиография должна применяться в качестве обязательного метода (если нет возможности проведения КТ и ЯМРТ) при подозрении на ОНБК. Важным основанием для ее проведения считается необходимость выявления пациентов с неокклюзионной мезентериальной ишемией, которым операция в большинстве случаев не показана (они нуждаются в селективной катетерной терапии вазодилятаторами). Кроме того, данное обследование предоставляет возможность нехирургического разрешения ОМИ (при условии, что оно проведено на ранней стадии заболевания) путем баллонной ангиопластики, введения спазмолитиков, тромболитических средств.

Один из современных методов диагностики острой хирургической патологии органов брюшной полости — УЗИ. Уже при помощи обычного исследования могут быть выявлены: свободная (секвестрированная) жидкость в брюшной полости (26%), дилатация кишки и наличие жидкости в ней (22%), ускоренная либо замедленная перистальтика (16%). В ряде наблюдений (1−5%) об-

42

наруживается газ в толще кишечной стенки и в портальной венозной системе — признак, который редко выявляет обзорная рентгенография брюшной полости.

Это исследование можно проводить тяжелобольным, которым ангиография противопоказана. Однако главное назначение УЗИ — выявить другую, схожую с ОМИ, патологию органов брюшной полости.

Более информативным и широко используемым сегодня в диагностике ОМИ УЗ-методом является дуплексное сканирование. Оно позволяет получить изображение непарных ветвей брюшной аорты, воротной вены и ее притоков как в поперечном, так и продольном сечениях; выявить нарушения кровотока в проксимальных отделах чревного ствола и ВБА, воротной, селезеночной и верхней брыжеечной венах. Основное преимущество исследования заключается в его неинвазивности, а стало быть — в отсутствии риска развития тех осложнений, которые возможны при выполнении контрастной ангиографии.

Чувствительность и специфичность ДС оценивается в зависимости от вида ОНБК в 57 и 80% соответственно. Наиболее достоверными считаются результаты распознавания артериальных окклюзий. Кроме того, установление с помощью этого метода адекватного кровотока в порто-мезентериальном русле может служить основанием для исключения диагноза венозного тромбоза, поскольку снижение либо отсутствие тока крови в воротной вене в сочетании с асцитом считается высоко достоверным признаком острой либо хронической окклюзии.

Вместе с тем, ДС — не простой в техническом отношении метод, требующий высокой квалификации врача, производящего исследование. Кроме того, данное исследование часто не дает достоверной информации из-за вздутия кишечника, ожирения, аномалий в анатомии сосудистого русла и послеоперационных изменений передней брюшной стенки. К его недостаткам относят также низкую чувствительность в выявлении дистальных поражений сосудистого русла кишечника.

В дифференциальной диагностике острой ишемии толстой кишки и ее другой несосудистой патологии применяют также колоноскопию и ирригоскопию. Они достаточно точно и рано (в особенности первая) выявляют ишемические поражения этого отдела кишечника (не устанавливая его причину), а также другие заболевания: опухоли, полипы, механическую непроходимость, острый дивертикулит. Вместе с тем, применение этих методов может вызвать ухудшение перфузии толстой кишки и ее перфорацию; проведение их противопоказано у пациентов с признаками перитонита.

Возможности лапароскопии ограничены, как правило, распознаванием ОНБК в поздней стадии (некроз кишки и перитонит). При применении ее в начале заболевания (фаза ишемии) в большинстве случаев эта патология не диагностируется. Тем не менее, данный метод позволяет избежать опасной для некоторых больных лапаротомии и широко используется в диагностике ОМИ с низким процентом осложнений.

Лабораторная диагностика ОНБК малоинформативна. Лейкоцитоз (число лейкоцитов свыше 15–25 109/л), палочкоядерный сдвиг влево, метаболический ацидоз, повышение уровней амилазы, неорганических фосфатов, лактата, креа-

43