гин), вводимые внутривенно. В целях профилактики продолженного артериального тромбоза и развития ТГВ (обнаруживается у 33–40% больных с острой артериальной непроходимостью) вводят внутривенно 10 000 ЕД гепарина. Допустимый срок консервативной терапии — не более 2–3 ч, а при очевидных признаках и доказанном источнике эмболии это время должно быть ограничено 1 – максимум 2 ч.

Как самостоятельный метод лечения консервативная терапия показана при наличии абсолютных или относительных противопоказаний к операции (чаще при компенсированной стадии тромбоза).

Антитромботическая терапия. Согласно принятым схемам противотромботического лечения оно включает два возможных варианта. Первый — монотерапия гепарином (в последние годы низкомолекулярным) с переходом к 2–5 суткам на оральные антикоагулянты. Второй — поливалентная антитромботическая терапия: применение в течение 5–10 сут. препаратов, воздействующих на разные звенья системы гемостаза (гепарин, трентал, реополиглюкин, аспирин, никотиновая кислота); в дальнейшем назначают непрямые антикоагулянты.

Тромболитическая терапия. В качестве самостоятельного метода лечения тромболитические препараты применяют у пациентов с острыми тромбозами, которым оперативное вмешательство противопоказано, а риск геморрагических осложнений низок.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Операции при острой артериальной непроходимости в большинстве случаев проводят в экстренном порядке. Накануне хирургического вмешательства необходимо выполнить полный комплекс консервативных мероприятий, включая введение спазмолитиков. В экстренном порядке за 30 мин до операции внутривенно вводят 5 000–10 000 ЕД гепарина, сердечные и обезболивающие средства.

Обезболивание. Обычно эмболэктомию выполняют под местным обезболиванием. Общая анестезия с эндотрахеальным наркозом показана больным с тромбозами, сочетанными эмболическими окклюзиями артерий разных бассейнов, а также при необходимости реконструктивных вмешательств (тромбинтимэктомии, шунтирования, протезирования) либо при высоких окклюзиях (бифуркации аорты, подключичной артерии, обеих подвздошных артерий).

Оперативные доступы. Основные требования к операционным доступам следующие: достаточная экспозиция, не затрудняющая мобилизацию и выполнение различных манипуляций на сосуде. Расстояние от краев предполагаемого артериотомического отверстия до сосудистых турникетов должно быть не ме-

нее 1,5–2 см.

К подключичной артерии. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки валиком. Голова ротирована в сторону, противоположную операционному полю, верхняя конечность приведена к туловищу. Кожный разрез длиной 10 см проводят параллельно и на 1 см выше ключицы начиная от уровня груди- но-ключичного сочленения. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Наружную яремную вену пересекают и пе-

9

ревязывают. Ключичную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы пересекают на расстоянии 1 см над ключицей. Затем пересекают лопаточноподъязычную и переднюю лестничную мышцы. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить диафрагмальный нерв, идущий по передней поверхности сверху вниз и медиально.

Кподмышечной артерии. Так как эмболы локализуются обычно в области отхождения подлопаточной артерии, то наиболее часто используют субпекторальный доступ к артерии. Послойный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции длиной 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы. Затем большую грудную мышцу сдвигают кверху и медиально, обнажают подмышечную артерию, вену, срединный и локтевой нервы.

Кплечевой артерии в верхней трети. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 6–7 см выполняют по краю двуглавой мышцы плеча, в проекции медиальной борозды. После рассечения фасции обнажают сосудистонервный пучок — плечевую артерию и вены, срединный нерв.

Кплечевой артерии в нижней трети. Кожный разрез длиной 6–7 см ве-

дут от медиального мыщелка плечевой кости к латеральному краю плечелучевой мышцы. Послойно рассекают подкожную жировую клетчатку, после чего обнажают апоневроз двуглавой мышцы плеча, последний пересекают продольно и обнажают сосудистый пучок, расположенный медиально от сухожилия двуглавой мышцы плеча. Апоневроз двуглавой мышцы плеча служит ориентиром поиска артерии во время операции, так как сухожилие может быть пропальпировано, а при окклюзии подключичной, подмышечной и плечевой артерии в верхней трети плеча пульсация в локтевой ямке не определяется, в связи с чем поиск артерии бывает затруднен.

Доступ в локтевой ямке считается универсальным для выполнения подавляющего большинства вмешательств при эмболических расстройствах в артериальном бассейне верхней конечности. Он дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из проксимально расположенных (подключичной и подмышечной артерий), так и из обеих магистральных артерий предплечья.

Клучевой и локтевой артериям. Доступ к этим ветвям плечевой артерии производят из отдельных разрезов длиной 2–3 см в области запястья в проекции лучевой и локтевой бороздок. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, удерживатель сгибателей.

Кбифуркации аорты. Основной доступ к бифуркации аорты и подвздошным артериям — полная продольная срединная лапаротомия. Большой сальник с поперечной ободочной кишкой смещают в верхний угол раны, тонкую кишку — в правую сторону. Сигмовидную кишку отводят влево. Указанные отделы кишечника отграничивают увлажненными пеленками, которые прижимают тремя широкими ранорасширителями (справа, слева и сверху). Пальпаторно находят аорту и над ней в продольном направлении вскрывают париетальную брюшину. При необходимости разрез продолжают до входа в малый таз.

10

Показания к обнажению этих магистралей при операциях по поводу острой артериальной непроходимости конечностей следующие: невозможность ретроградного удаления фиксированного эмбола; необходимость одномоментного устранения причины эмболии или тромбоза (например, аневризма аорты или подвздошной артерии), либо реконструкции аорто-подвздошного сегмента.

Кбедренной артерии. Доступ к данной магистрали осуществляют в скарповском треугольнике путем медиального (по линии Кэна) либо латерального (на 2–3 см кнаружи от этой линии) подходов, последний снижает риск травмы БПВ, повреждений лимфатических узлов и сосудов и связанных с ними таких послеоперационных осложнений, как лимфорея и лимфостаз.

Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и широкой фасции бедра длиной 10–12 см проводят в верхней трети конечности (верхняя точка разреза на 2–3 см выше паховой складки). После рассечения широкой фасции бедра продольным разрезом вскрывают фасциальное влагалище сосудистого пучка и обнажают общую и поверхностную бедренные артерии. По заднелатеральной поверхности основной магистрали бедра находят ее глубокую ветвь. Выделив все три бедренные артерии, их берут в турникеты.

Кподколенной артерии. Конечность сгибают под углом 30° и ротируют несколько кнаружи. Разрез кожи подкожной клетчатки и фасции голени длиной 10–12 см проводят начиная от медиального мыщелка бедра параллельно и на 1– 2 см кзади от медиального края большеберцовой кости. БПВ, расположенную в этой зоне отводят кпереди и кверху. Для обнажения тибио-перонеального ствола надсекают сухожильную дугу камбаловидной мышцы в месте ее начала от большеберцовой кости.

Медиальную головку икроножной мышцы отводят пластинчатым ранорасширителем Фарабефа кзади, после чего на дне раны в клетчатке обнажают сосудистый пучок. Подколенная артерия располагается под большеберцовым нервом и подколенной веной, в связи с чем для ее выделения последние берут на держалки и отводят кзади.

Этот доступ используют для удаления эмболов и тромбов из подколенной

иберцовых артерий. Артериотомию производят в поперечном либо продольном направлениях над устьем передней большеберцовой артерии. Зондирование ветвей (задней, передней и малоберцовой артерий) осуществляют (из-за вариабельности уровня деления) под визуальным контролем и пальцевой компрессии одной из них. Для выделения передней большеберцовой артерии пересекают и перевязывают соименную вену.

Кзадней большеберцовой артерии. Разрез длиною 3–4 см проводят поза-

ди медиальной лодыжки посередине между лодыжкой и пяточным бугром. После этого рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, удерживатель су- хожилий-сгибателей (retinaculum mm. flexorum), под которым находят артерию

всопровождении двух одноименных вен.

Кпередней большеберцовой артерии. Выполняют разрез длиною 3–4 мм по передней поверхности стопы. Проекционная линия разреза – от середины расстояния между обеими лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Ревизию артерии производят ретроградным зондированием баллонным катетером.

11

Операции при эмболии. До 1963 г. эмболы из артериального русла конечностей удаляли путем обнажения сосуда непосредственно в месте окклюзии, выполнения артериотомии и механического выдавливания эмбола или удаления его с помощью жестких инструментов, травмировавших сосудистую стенку. С внедрением в клиническую практику баллонного катетера Фогарти хирургическое вмешательство при артериальной эмболии стало значительно проще: отпала необходимость выделения труднодоступных сегментов сосуда, эмболэктомию производят с помощью катетера с раздувающимся баллончиком, который вводят через разрез в поверхностно лежащей артерии в проксимальном и дистальном направлениях. Используют катетеры разного диаметра: для эмболэктомии из подмышечной, подключичной, бедренной и подвздошной артерий № 4–5 F, глубокой бедренной, подколенной, плечевой — № 3 F.

Артерию вскрывают в области бифуркации: при эмболэктомии из подвздошной и бедренной артерий, последнюю рассекают в месте отхождения глубокой артерии бедра, при эмболэктомии из подмышечной — над устьем подлопаточной. Если стенка сосуда (определяют пальпаторно) не изменена, артериотомию выполняют в поперечном направлении. При измененной артерии и тромбозе предпочтительна продольная артериотомия (в случае возможного сужения, чтобы избежать его производят эндартерэктомию, пластику, либо шунтирование).

Перед вскрытием артерии предварительно внутривенно вводят 5 000 ЕД гепарина, выделяют и берут в турникеты все находящиеся в зоне хирургического вмешательства магистральные и мелкие ветви (абсолютное обескровливание операционного поля — основное условие качественного ушивания отверстия; кровоточивость препятствует наложению швов на рану).

Катетер вводят в просвет сосуда на глубину не более 25 см. После чего медленно раздувают баллончик введением физиологического раствора. Степень дилатации его контролируют путем тракции катетера (избегают чрезмерного раздувания). На этапе выведения катетера из сосуда раздутый баллончик толкает впереди себя тромботические массы, которые выходят через отверстие в артерии. По мере приближения кончика катетера к выходу из сосуда (судят по меткам, нанесенным на стенке катетера) степень дилатации баллончика уменьшают (чтобы не разорвать края сосуда).

По тому, насколько легко проходит катетер предполагаемую зону окклюзии можно судить о ее причине. При эмболии, введение катетера и его обратная тракция не представляют, как правило, трудностей (исключение — организованный эмбол). Напротив, в случае тромбоза хирург испытывает затруднение при зондировании сосуда, оно связано чаще всего с атеросклеротическим поражением стенки артерии и развившимся стенозом.

Перед ушиванием раны артерии необходимо проверить адекватность восстановления кровотока в проксимальном и дистальном отделах сосудистого русла конечности. Это достигается последовательным ослаблением турникетов или снятием зажимов. Проходимость проксимального отдела сосуда подтверждается наличием хорошей пульсирующей струи крови, дистального — достаточного ретроградного кровотока.

12

Учитывая сложность оценки адекватности ретроградного кровотока, для полной уверенности в радикальности операции прибегают к интраоперационной артериографии или допплерографическому (предпочтительнее ДС) контролю. Применение артериографии выявляет примерно у 30% больных неудаленные тромбы. В таких случаях выполняют повторную ревизию пораженного отдела катетером Фогарти, переходят на более дистальный доступ либо вводят тромболитические препараты.

Рану артерии ушивают атравматическим шовным материалом (пролен 5/0–6/0). Основное требование к технике сосудистого шва — отсутствие сужения, поскольку в случае развития его в этом месте возможен тромбоз. На поперечную рану накладывают отдельные узловые швы. Продольный разрез ушивают непрерывным обвивным швом; при вероятности сужения вшивают заплату из большой подкожной вены бедра (можно из поверхностной вены верхней конечности) или синтетического материала.

Перед окончанием операции необходимо убедиться в наличии пульсации

впериферических отделах конечности (на стопе или артериях запястья). При определении пульса в вышележащих отделах и отсутствии его в дистальных («этажная» эмболия, оставленный эмбол или продолженный тромбоз) выполняют ревизию периферических артерий через дополнительные доступы. В сомнительных случаях производят артериографию.

Ушивание раны мягких тканей в зоне доступа проводят наглухо либо (неуверенность в гемостазе, незначительная капиллярная кровоточивость) дренируют рану силиконовой трубкой с активной либо пассивной аспирацией отделяемого, которую выводят через контраапертурный разрез.

Операции при тромбозе. Оперативное вмешательство при остром тромбозе более сложное, чем при эмболии, поскольку в таких ситуациях, наряду с тромбэктомией (осуществляют, так же как и при эмболии с помощью катетера Фогарти) у многих больных показано выполнение реконструктивного вмешательства (эндартерэктомия, обходное шунтирование, протезирование).

Наиболее частыми вариантами восстановления периферического кровотока при тромбозах бедренно-подколенного сегмента являются: профундопластика, бедренно-подколенное и бедренно-тибиальное шунтирование (см. следующий раздел).

При острой тромботической окклюзии аорты и/или подвздошных артерий

взависимости от тяжести состояния больного, характера и протяженности окк- люзионно-стенотического поражения производят различные виды шунтирующих операций (аорто-бедренное, подвздошно-бедренное, перекрестное под- вздошно-бедренное, подмышечно-бедренное) либо протезирование.

Фасциотомия. Один из наиболее часто развивающихся последствий реперфузионного периода, особенно в случаях длительной ишемии, — отек мышц пораженной конечности. Так как мышечные группы заключены в фасциальные футляры, повышение давления в последних приводит к ухудшению капиллярного кровотока и как следствие — к возрастанию венозного сопротивления и прогрессированию ишемии.

13

Известно, что в норме внутрифутлярное давление равно нулю. В случае повышения его до 20–30 мм рт. ст. перфузия тканей значительно снижается, а при величине давления более 30 мм рт. ст. прекращается вообще, несмотря на адекватное восстановление магистрального кровотока.

Операцию фасциотомии (декомпрессия субфасциального пространства) проводят при ишемии II Б степени, в ряде случаев — профилактически: при менее тяжелых нарушениях артериального кровообращения. Для этого в средней трети фасциального футляра голени или предплечья производят 2–3 продольных разреза длиной от 5–6 до 10–15 см (в зависимости от выраженности отека). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и более широким разрезом фасцию (используют длинные ножницы). После вскрытия футляра выбухающие в рану мышцы тупо разделяют до межкостной перегородки, что создает лучшую декомпрессию. При выраженном отеке мышц, на раны накладываются стерильные салфетки, смоченные антисептиком, либо с левомиколем. В случаях незначительного выбухания мышц, кожа ушивается редкими швами.

Послеоперационный период. С целью профилактики повторной эмболии и снижения риска ретромбоза назначают внутривенно в течение 7–10 суток гепарин. В последние годы предпочтение отдают низкомолекулярному гепарину (клексан, фраксипарин и др.), который вводят подкожно. В дальнейшем гипокоагуляцию обеспечивают применением пероральных антикоагулятных препаратов (фенилин, варфарин).

Результаты лечения. Летальность среди оперированных больных в зависимости от причины (эмболия или тромбоз), локализации зоны окклюзии, степени ишемии, возраста больного и тяжести сопутствующей патологии колеблется от 15,7 до 38,5%. Ампутации нижней конечности в связи с необратимой ишемий производят у 5–24% пациентов с эмболиями и у 28,3–41,9% больных с острыми тромбозами.

14