- •ВВЕДЕНИЕ
- •СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- •ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
- •Этиология
- •Клиника
- •Диагностика
- •Консервативное лечение
- •Хирургическое лечение
- •ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Консервативная терапия
- •Хирургическое лечение
- •ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
- •Этиология
- •Клинические варианты течения
- •Диагностика
- •Лечение
- •ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ БРЫЖЕЕЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Клиника
- •Диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Консервативная терапия
- •Хирургическое лечение
- •Чрескожная баллонная ангиопластика
- •ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ БРЫЖЕЕЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
- •Классификация
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Диагностика
- •Клиника
- •Инструментальная диагностика
- •Хирургическое лечение
- •Реваскуляризация кишечника
- •Резекция кишечника
- •Повторная лапаротомия
- •АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
- •Классификация
- •Аневризмы грудной аорты
- •Этиопатогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Аневризмы брюшной аорты
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Инструментальная диагностика
- •Разрывы аневризмы брюшной аорты
- •Лечение
- •ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
- •Классификация
- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Хирургическое лечение
- •ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ
- •Классификация
- •Эпидемиология и факторы риска
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Медикаментозная терапия
- •Склеротерапия
- •Компрессионная терапия
- •Хирургическое лечение
- •ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН
- •Эпидемиология
- •Этиопатогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Антикоагулянтная терапия
- •Тромболитическая терапия
- •Хирургическое лечение
- •Профилактика
- •ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
- •Эпидемиология
- •Классификация
- •Источники
- •Диагностика
- •Предрасполагающие факторы
- •Клиника
- •Инструментальная диагностика
Оперативные доступы. В зависимости от локализации патологического процесса применяют продольную (срединную) и поперечную (с двусторонней торакотомией) стернотомию, боковую торакотомию в четвертом−пятом межреберье слева, торакофрено-люмботомию, тотальную срединную стернолапаротомию.
Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения, умеренной фармакологической гипотонии либо временного обходного шунтирования.
АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ
Диаметр брюшной аорты у мужчин на уровне XI ребра составляет 2,7 см, в супраренальном отделе — 2,4 см, в инфраренальном — 2,2 см, в области бифуркации — 2,0 см (у женщин этот параметр на указанных уровнях на 2 мм меньше).
Наиболее распространенная локализация АБА — инфраренальный отдел магистрали. У мужчин данное заболевание встречается значительно чаще, чем у женщин (в соотношении 4:1). Нередко АБА сочетается с аневризмами периферических артерий: подвздошных (41%), бедренных (15%). Более того, при обнаружении у пациента аневризматического расширения подколенной артерии, особенно двусторонней локализации, можно с большой долей вероятности подозревать у него и латентно протекающую аналогичную патологию брюшной аорты. Так, если при односторонней аневризме подколенной артерии АБА выявляют в 8% наблюдений, то при двусторонней — у 1/3 больных.
Летальность при симптомных АБА у неоперированных пациентов достигает в течение года 30–50%, на протяжении 10 лет — 100%. Напротив, выживаемость больных, перенесших операцию протезирования аорты, за 5- и 10-лет- ний период составляет 84 и 49% соответственно.
Эпидемиология
Согласно данным проспективных исследований, основанных на применении ультразвукового ангиосканирования, частота встречаемости АБА в невыборочной популяции колеблется от 3,2 до 5%. В последние два десятилетия наблюдается тенденция 3–7-кратного увеличения числа больных с данной патологией, что объясняется не только старением населения и возросшими возможностями диагностики (главным образом, благодаря применению ультразвукового ангиосканирования), но и целым рядом других факторов, основными среди которых считаются курение и артериальная гипертензия (встречается у 40–50% больных). Показатели степени выявляемости АБА зависят от характера проводимого исследования и варьируют от низких (в невыборочной группе) до высоких (у больных атеросклерозом).
Опасность АБА заключается в высокой вероятности ее разрыва, что нередко приводит к смерти больного. В США, к примеру, жертвой этой патологии становятся ежегодно 15 000 человек и она прочно удерживает 13-е место в структуре летальных исходов.
53
Этиология и патогенез
Основная причина развития АБА — атеросклероз. Хотя примерно у 50% больных с аневризмами не обнаруживают окклюзионной патологии в аортоподвздошном и бедренном сегменте, этот этиологический фактор считается главным.
Впатогенезе развития аневризм лежат изменения структуры сосудистой стенки. Гистохимические исследования стенок аневризмы обнаруживают уменьшение в ней содержания коллагена и особенно эластина. Эти данные коррелируют с патологоанатомическими результатами, устанавливающими истончение и дилатацию стенки аорты, уменьшение и деструкцию в ней коллагеновых волокон.
Вцелом развитие атеросклеротических аневризм можно представить как процесс разрушения среднего слоя (media) сосудистой стенки с последующей деструкцией эластического каркаса. При этом отмечается выраженный пролиферативный процесс в виде разрастания рыхлой и грубоволокнистой соединительной ткани. Это ведет к локальному истончению стенки сосуда с формированием веретенообразного или мешковидного выпячивания.
Вистонченной стенке аневризмы откладывается кальций — наиболее характерный показатель атеросклеротического поражения стенки сосуда.
К другим, более редким этиологическим факторам развития АБА, указывающим на расслоение стенки аорты, относят медионекроз, синдром EhlersDanlos, сифилис, микотическое поражение аорты.
Клиника
Для большинства (60–75% случаев) аневризм инфраренального отдела брюшной аорты характерно асимптомное клиническое течение. Чаще всего патологию выявляют случайно при проведении различных исследований по поводу несосудистых заболеваний брюшной полости (рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, внутривенная урография, компьютерная томография, УЗИ). Нередко аневризму обнаруживают во время плановой либо экстренной лапаротомии.
Клинические симптомы АБА связаны с увеличением ее размеров или разрывом, давлением на окружающие структуры (органы и нервные сплетения), развитием эмболии периферического артериального русла, расслоением либо тромбозом. Сдавление кишки может обусловить развитие кишечной непроходимости, а общей подвздошной вены — периферического тромбоза.
В основном пациенты с АБА жалуются на неопределенные тупые боли в области живота. Они могут быть постоянными или периодическими, локализоваться в эпигастральной области или пояснице, иррадиировать в тазобедренный сустав, ногу. Болевой синдром связан с увеличением размеров аневризмы и давлением ее на нервные сплетения в забрюшинном пространстве либо с расслоением и деструкцией стенки аневризматического мешка. Преимущественная локализация болей в поясничной области может симулировать заболевания почек или позвоночника.
54
При пальпации живота у 40–58% больных определяют пульсирующее опухолевидное образование, располагающееся, как правило, ниже левой реберной дуги. При аускультации над аортой и в паховых областях в 20–35% наблюдений выявляют систолический шум.
У 20–25% пациентов отмечают симптомы перемежающейся хромоты, что свидетельствует об окклюзионно-стенотическом поражении либо подвздошных артерий, либо артерий нижних конечностей.
Инструментальная диагностика
Точный диагноз АБА устанавливают на основании данных инструментальных методов исследования.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 12–23% больных (по некоторым данным, даже в 43%) обнаруживают кальцифицированный аневризматический мешок (симптом «венца») или тень, соответствующую ему.
Информативный метод диагностики АБА — аортография, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы. Однако по той причине, что аневризматический мешок часто выстлан пристеночными тромботическими массами, контрастное исследование не дает точной информации о действительных размерах аневризмы: параметры ее на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров.
Вместе с тем нельзя не признать неоценимые преимущества этого метода в установлении распространенности поражения аорты (вовлечение супраренального отдела и подвздошных артерий), а также в выявлении стенозов и окклюзий висцеральных ветвей (чревный ствол, почечные и брыжеечные артерии). Хотя большинство из этих сочетанных поражений диагностируется во время хирургического вмешательства, тем не менее их дооперационная идентификация чрезвычайно важна для определения стратегии операции.
К возможным осложнениям и побочным эффектам этой инвазивной процедуры относят дистальную эмболию, как результат фрагментации и смещения тромботических масс в момент проведения исследования.
Наиболее полную информацию об АБА дают ультразвуковое дуплексное сканирование в В-режиме (ДС), КТ и ЯМРТ. Они позволяют не только выявить аневризму, в том числе на самом раннем доклиническом этапе ее развития, но и установить ее действительные размеры в двух проекциях (в поперечной и продольной), а также оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр.
ДС — сегодня широко применяется в качестве скринингового метода диагностики АБА. С его помощью безопасно и относительно быстро можно оценить характер кровотока в аневризме и прилежащих участках аорты, определить структурные особенности стенки и атеросклеротической бляшки, риск отрыва последней.
КТ и ЯМРТ позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, определить отношение аневризмы к окружающим структурам. При исследовании с применением контрастного вещества (ультравист, омнипак), вводимого в периферическую вену, удается визуализировать просвет аорты, при расслоении стенки последней можно отличить истинный просвет
55
сосуда от ложного. Неоценимы преимущества этих методов в проведении дифференциальной диагностики АБА от других кистозных образований брюшной полости и забрюшинного пространства.
Разрывы аневризмы брюшной аорты
Среди осложненных форм АБА различают: неполный разрыв стенки аневризмы с образованием субадвентициальной гематомы (встречается редко), а также полный разрыв с формированием забрюшинной гематомы и (или) развитием кровотечения в свободную брюшную полость, органы желудочнокишечного тракта (вследствие воспалительного процесса или пенетрации язвы желудка в аневризматический мешок) либо в магистральные вены (нижнюю полую, левую почечную, подвздошную) с развитием аортокавальной (аортоподвздошной) фистулы.
Наиболее часто разрыв происходит по заднелатеральной стенке аорты в забрюшинное пространство и крайне редко — в свободную брюшную полость. Факторами, влияющими на разрыв АБА, являются большие размеры аневризматического мешка, а также повышенное артериальное давление. Так, годичная статистика разрывов аневризмы при ее диаметре от 5 до 5,7 см составляет 6,6% случаев, более 7 см — 19% случаев. При 5-летнем сроке наблюдения эти показатели возрастают до 33 и 95% случаев соответственно. О высоком риске разрыва больших аневризм свидетельствуют и патологоанатомические данные: 23,4% осложненных аневризм были диаметром 4–5 см, и только 10% — менее 4 см.
Рост аневризмы размером до 5 см в диаметре составляет примерно 0,4– 0,5 см в год.
Пациенты с неполным разрывом стенки аневризмы отмечают незначительные боли в животе и (или) поясничной области. При больших размерах аневризмы может пальпироваться пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум.
Разрыв аневризмы в забрюшинное пространство — наиболее частый вариант нарушения целостности стенки брюшной аорты при этой патологии. В его клинической картине превалируют острые интенсивные боли в животе либо в поясничной области, нередко опоясывающего характера (83%), наличие пульсирующего образования в брюшной полости (85%). Другие важные симптомы этой патологии — признаки гемодинамического шока: гипотония (артериальное давление <90 мм рт. ст.), тахикардия, бледность кожных покровов. Вследствие низкого артериального давления быстро развивается олигурия или анурия.
У 6–10% больных выявляют кровоизлияния на боковой стенке живота, в паховой области и на бедрах.
Признаки раздражения брюшины могут быть выраженными либо сомнительными, может также отмечаться напряжение мышц брюшной стенки.
В отдельных случаях (4–10% больных) развивается симптоматика острой артериальной недостаточности нижних конечностей как результат тромбоза или эмболии, причем у некоторых пациентов расстройства кровообращения при несвоевременной помощи могут привести к гангрене стопы и голени.
56