формируется порочный круг.

Ретроградный поток крови в поверхностных венах в большинстве случаев начинается от несостоятельного сафено-феморального или сафено-поплитеаль- ного соустья либо любой некомпетентной ПВ, а заканчивается там, где большая часть его возвращается обратно через состоятельные перфоранты в глубокие вены. В результате этого возможна дилатация последних с развитием относительной несостоятельности их клапанов и возникновением патологического рефлюкса. Сочетание рефлюкса в поверхностной и глубокой системах определяется в 20% конечностей, пораженных ВБ, в то время как в здоровых ногах этих же пациентов только в 3–5%. Следовательно, в случае рефлюкса в поверхностной венозной системе нормально функционирующий, но «перегруженный» перфорант способен оказать отрицательное влияние на гемодинамику в глубоких венах.

КЛИНИКА

Наиболее ранние признаки ВБ — быстрая утомляемость нижних конечностей, жгучие, тянущие, иногда тупые боли в икроножных мышцах. Они более выражены к концу дня, уменьшаются или исчезают при ходьбе.

В дальнейшем появляется отек стопы и нижней трети голени. Обычно он начинается с тыльной поверхности стопы, не распространяясь при этом на пальцы, и сохраняет след тугой одежды и обуви. Это первый объективный симптом ВБ, свидетельствующий о тяжести заболевания: только у 20% пациентов с данным признаком не выявляют поражения крупных вен и их клапанов. Вначале отек появляется к исходу дня после длительного пребывания в вертикальном положении, особенно в жаркую погоду. Замечено, что наибольшее число пациентов обращается к врачу летом, когда выражены симптомы болезни.

Наиболее характерный признак заболевания — появление телеангиоэктазий и расширение подкожных вен. Поначалу это вызывает лишь проблемы эстетического характера. В дальнейшем число варикозных вен и степень их дилатации увеличиваются. Изменяется цвет кожного покрова конечности: в начале цианотичный, затем — темно-бурый.

Появляется и ряд других типичных субъективных (ночные судороги в икроножных мышцах) и объективных (гиперпигментация, липодерматосклероз, дерматит, экзема, язва) признаков, свидетельствующих о прогрессировании болезни.

Объективное исследование помимо физикальных методов (осмотр, пальпация) включает применение ряда функциональных проб (Броди-Троянова– Тренделенбурга, Пратта, Дельбе–Пертеса и др.). Однако, как показывают результаты контрольных ультразвуковых исследований, информативность их крайне низкая. Чаще всего данные, полученные с помощью жгутовых проб, недостоверны и ошибочны.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ВБ — это не только констатация факта заболевания, что в большинстве случаев очевидно, а установление точного морфологического диагноза с определением характера и распространенности поражения поверхно-

76

стных, перфорантных и глубоких вен, количественной и качественной оценкой нарушений флебогемодинамики.

Цель обследования — получение объективной топической и функциональной информации о состоянии венозной системы нижних конечностей.

Начинают обследование больного со сбора анамнеза, что позволяет установить имеющиеся факторы риска и возможные причины заболевания. Осмотр нижних конечностей дает возможность определить тип ВБ, выявить осложнения, наличие отека.

Инструментальная диагностика

Применение различных методов исследования призвано решить следующие задачи: установить возможные этиологические факторы болезни (патологические процессы в малом тазу, посттромботический синдром и др.), определить локализацию и протяженность варикозной трансформации вен, состояние клапанного аппарата, особенности кровотока по глубоким венам, степень вазо- маторно-трофических изменений кожного покрова конечности.

Среди методов диагностики ВБ, используемых в клинической практике (плетизмография, допплерография, функциональная реография, термография, флебография, дуплексное сканирование и др.), наиболее информативные — дуплексное сканирование, контрастная флебография и ультразвуковая допплерография (УЗДГ).

Рентгеноконтрастная флебография как прямой и информативный способ исследования сосудистого венозного русла на протяжении многих лет оставалась основным методом инструментальной диагностики ВБ. Однако в последнее десятилетие, в связи с широким распространением неинвазивных ультразвуковых методов исследования, флебографию стали применять реже. Она показана в основном перед выполнением пластических и реконструктивных операций на глубоких венах, а также при невозможности производства или недостаточной информативности УЗДГи ДС.

Внедрение в клиническую практику ультразвуковых технологий исследования венозной системы, основанных на допплеровском эффекте, началось в 80-х годах. Цель ультразвукового исследования — определение характера и локализации патологии вен, степени выраженности нарушений флебогемодинамики. Для этого оценивают состояние сафено-поплитеального и сафенофеморального соустий, выявляют рефлюкс по подкожным и глубоким венам, лоцируют несостоятельные ПВ, артериовенозные анастомозы.

УЗДГ — наиболее простой метод ультразвукового исследования венозного кровотока. Он позволяет определить направление и скорость потока крови, т. е. получить информацию о проходимости сосуда, наличии и выраженности рефлюкса.

Чувствительность допплерографии, определяемая путем сравнения с данными, полученными с помощью ДС, при исследовании сафено-феморального соустья составляет 71–73%, сафено-поплитеального соустья — 36–77%, перфорантных вен — 44–51%, глубоких вен — 29,2%. Наиболее точно с ее помощью можно выявить несостоятельность клапанов БПВ (чувствительность — 95%,

77

специфичность — около 100%).

Большинство флебологов считают, что УЗДГ не позволяет точно характеризовать изменения венозной сети вследствие недостаточной информативности. С ее помощью в ряде случаев трудно исследовать устье МПВ, вены голени и стопы, глубокие вены, устанавливать причины измененного кровотока, оценивать состояние клапанного аппарата. УЗДГ не диагностирует в основном те случаи рефлюкса, которые не имеют клинического значения вследствие малой скорости потока крови, поэтому она может использоваться в качестве скрининга.

С 1986 г. в клинической практике начали применять ДС. Сущность метода состоит в серошкальной визуализации тканей в реальном масштабе времени с возможной допплеровской оценкой кровотока и расчетом его параметров. В зависимости от технических возможностей прибора используют спектральную допплерографию, цветовое кодирование кровотока и энергетический допплер.

ДС позволяет визуализировать клапанный аппарат, стенку и просвет сосуда с сохраненным кровотоком, оценить их состояние, локализацию; диагностировать артериовенозные анастомозы; лоцировать сегменты, в которых имеется рефлюкс; кортировать несостоятельные ПВ. Чувствительность и специфичность метода в сравнении с контрольными интраоперационными оценками составляет 98% и 93–97%, а точность диагностики несостоятельности перфо-

рантов — 95,8%.

Неоценима роль ДС при обследовании больных с ВБ, осложненной острым тромбофлебитом. Его значение заключается, прежде всего, в решении целого ряда задач, невыполнимых с помощью физикального обследования. Наиболее важные из них: установление протяженности тромботического процесса, прежде всего в проксимальном направлении (на область бедра), что позволяет своевременно определить показания к оперативному лечению, направленному на предупреждение эмболии легочной артерии; оценка состояния магистральных и внутримышечных вен голени, нередко вовлекаемых в патологический процесс вторично либо пораженных первично (до развития процесса в поверхностных венах).

Как показывают результаты применения ДС при этой патологии, распространенность тромботического процесса, определяемая физикально, как правило, не соответствует истинной. Так, при обнаружении гиперемии кожи и пальпируемого уплотнения в средней трети бедра верхушка тромба может находиться в общей бедренной вене. Проксимальная граница тромба, выявляемая клинически, на 3–30 см (в среднем 6,7±2,4 см) дистальнее уровня, определяемого сонографически. У многих больных сонография выявляет распространение тромба на сафено-феморальное соустье и общую бедренную вену при латентном течении патологического процесса на бедре.

Широкий спектр получаемой информации, необходимой для выбора оптимальной тактики лечения и оценки его эффективности, сделал ДС методом выбора в обследовании больных с заболеваниями вен. Сегодня ДС считается «золотым» стандартом в диагностике этой патологии.

78