тинкиназы, лактатдегидрогеназы и пр. в перитонеальной жидкости и плазме крови выявляются у большинства больных с этой патологией, однако специфичность этих тестов низкая.

Некоторые авторы указывают на возможность определения уровня АТ-III и других факторов антикоагулянтной системы в диагностике венозного тромбоза, но эти данные также неспецифичны.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое вмешательство остается основным методом оказания помощи больным ОНБК. Хотя операционная тактика и стратегия во многом зависят от этиологии заболевания, устанавливаемой с помощью специальных исследований (ангиография, КТ и др.), следует считать ошибкой откладывание хирургического вмешательства у больных с неясной симптоматикой: фактически только эксплоративная лапаротомия достоверно точно устанавливает глубину и степень распространенности патологического процесса. Не подлежит сомнению тот факт, что задержка в проведении операции — определяющий фактор неблагоприятного исхода.

Основные задачи, стоящие перед хирургом, следующие: подтверждение диагноза ОМИ и установление ее причины; оценка жизнеспособности кишки; выполнение по возможности реваскуляризации кишечника; удаление некротизированных отделов кишечной трубки; лечение перитонита; предупреждение либо ограничение прогрессирования ишемии в реперфузионном периоде; устранение патологических состояний (гиповолемия, гипотония, гиперкоагуляция), способствующих рецидиву мезентериальной ишемии.

Характер оперативного вмешательства зависит от многих факторов, наиболее важными среди которых являются:

–причина ОМИ;

–стадия заболевания;

–локализация и протяженность поражения кишечника (ограниченное или распространенное);

–степень тяжести состояния и возраст больного;

–сопутствующая патология.

Интраоперационная диагностика ОНБК. Основной доступ — полная срединная лапаротомия. Как правило, тщательное обследование брюшной полости и кишечника (начиная с верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки до его ректо-сигмоидного отдела) позволяет установить диагноз ОНБК.

Интраоперационные данные при этой патологии складываются из изменений цвета серозного покрова кишки (от бледно-розового до темно-багрового и черного), отсутствия пульса и перистальтики, расширения кишечных петель, наличия выпота в брюшной полости (серозный, серозно-геморрагический, геморрагический, серозно-фибринозный), отека брыжейки. Выраженность и характер данных изменений зависят от стадии болезни (ишемия, инфаркт, перитонит), вида нарушения кровообращения (артериальный тромбоз и эмболия, венозный тромбоз, неокклюзионная мезентериальная ишемия) и времени, прошедшего с начала заболевания.

44

Вишемической стадии выпота в брюшной полости (при исключении сопутствующей патологии), как правило, не выявляют. При эмболии в первые часы серозный покров стенки тонкой кишки мало изменен, однако при внимательном осмотре можно установить, что брюшина бледно-розового цвета с пепельным оттенком. Петли кишечника анемичны, бледные, перистальтические движения отсутствуют либо носят спастический характер, содержимое в просвете отсутствует.

Недостаточная выраженность изменений кишечной стенки может повлечь за собой диагностическую ошибку. Однако серый цвет кишки, отсутствие характерного блеска серозного покрова и перистальтики должны насторожить врача в отношении возможного ОНБК. Последнее подтверждается отсутствием пульсации ствола ВБА либо ее ветвей, определяемой путем тщательной бимануальной пальпации брыжейки: начиная от места ее крепления к стенке кишки (прямые артерии), далее в средней ее части (ствол ВБА, ее ветви и аркады) и, наконец, у основания (начальный отдел ствола ВБА).

Вслучаях окклюзионной ишемии пульсацию прямых артерий и аркад подвздошной кишки определить не удается (крайне редко она сохранена в терминальном отделе), в то время как в начальных отделах тощей кишки, артерии могут пульсировать. По уровню обрыва пульса в ВБА можно предполагать причину нарушения ее проходимости: если он определяется в проксимальных отделах ствола и исчезает в дистальных, то наиболее вероятная природа окклюзии — эмболия; отсутствие пульсации в проксимальном отделе магистрали указывает на тромбоз.

Всложных для диагностики ситуациях (отечная, инфильтрированная брыжейка; сомнительный пульс) выделяют ствол ВБА в корне брыжейки (на уровне нижнего края поджелудочной железы) на участке в несколько сантиметров.

При неокклюзионной ишемии, несмотря на явное изменение цвета серозного покрова кишки, пульсация сосудов брыжейки сохранена или ослаблена. Если кишка жизнеспособна, необходимо минимизировать манипуляции на ВБА, чтобы не усугубить вазоконстрикцию, и, завершив лапаротомию, направить больного в ангиографический кабинет для зондирования ВБА, выполнения мезентерикографии и проведения селективной терапии вазодилататорами.

Встадии инфаркта стенка кишки и ее брыжейка становятся инфильтрированными, отечными. Серозный покров кишки гиперемирован, местами определяются небольшие, нередко сливающиеся кровоизлияния. Перистальтика отсутствует.

При перитоните брюшинный покров кишки тусклый или темнокоричневой окраски. Петли кишечника паретичны, с налетом фибрина, в их просвете содержится газ, жидкость. Выпот в брюшной полости мутноватый, с колибациллярным запахом.

Для венозного тромбоза (геморрагический инфаркт) наиболее ранними признаками являются серозный либо серозно-геморрагический выпот в брюшной полости, а также отек стенки тонкой кишки и ее брыжейки. Эти изменения развиваются из-за повышенного давления в портальной системе и фильтрации (пропотевания) жидкой части крови в толщу брыжейки. В результате последняя

45

становится инфильтрированной, на брюшинном покрове ее появляются точечные кровоизлияния. Параллельно этому или еще до изменений в брыжейке развивается инфильтрация стенки кишки первоначально без нарушения ее цвета. В дальнейшем серозный покров кишки приобретает цианотичную окраску, а позже — характерную малиново-красную, сменяющуюся на багровую. В сравнении с артериальными окклюзиями при данной патологии переход от измененных участков к здоровым постепенный. К тому же в отличие от ишемического инфаркта, при венозном тромбозе отчетливо определяется пульсация крупных и мелких артерий брыжейки. Следует отметить, что такого рода изменения могут сохраняться в течение длительного периода (от 2 до 5 суток и более) и сменяются, как правило, некрозом кишки. При выполнении резекции последней в толще брыжейки обнаруживают организованные либо свежие тромбы в просвете вен, в то время как артерии спазмированы, но проходимы. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза проводят ревизию верхней брыжеечной вены.

Вустановлении природы ОНБК помогает также оценка распространенности некроза кишечника: для тромбоза ВБА в большей степени характерно поражение всей тонкой и правой половины толстой кишки, тогда как для эмболии этой магистрали — преимущественно дистальных отделов тонкой кишки (начальный отдел тощей кишки, как правило, жизнеспособен). При венозных тромбозах некрозы сегментарные.

Установление глубины расстройств кровообращения в стенке кишки и протяженности ее поражения важно для определения тактики лечения (реваскуляризация или резекция кишки, реваскуляризация в сочетании с резекцией).

Встадии ишемии показана реваскуляризация кишечника.

При развившемся инфаркте некротизированную кишку удаляют. С целью предупреждения расширения зоны ишемии и прогрессирования некроза в оставшейся части кишечника (если жизнеспособна более 1 м его), восстанавливают магистральный кровоток в окклюзированном сосуде (ВБА, чревный ствол, воротная и верхняя брыжеечная вены).

В случаях венозного тромбоза хирургическое вмешательство обязательно производят под «прикрытием»антикоагулянтов (внутривенно вводят 10 000 ЕД гепарина). В послеоперационном периоде гепарин назначают внутривенно непрерывно 1500 ЕД/час на протяжении 5–7 суток (при возможности отдают предпочтение его низкомолекулярному аналогу, который назначают подкожно), контролируя уровень гипокоагуляции по АЧТВ. В дальнейшем применяют оральные антикоагулянты в течение по меньшей мере 5–6 мес.

Сосудистый этап операции в случаях явного некроза кишки выполняют обычно во вторую очередь после резекции измененных кишечных петель. При сомнительной жизнеспособности кишки (переходная стадия) сначала производят реваскуляризацию, затем, по результатам оценки восстановления кровотока, прибегают, если необходимо, к удалению некротизированного участка кишечника.

46

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КИШЕЧНИКА

Методика операции при эмболии ВБА. В зависимости от уровня окк-

люзии магистрали возможны два варианта эмболэктомии: прямая — путем вскрытия просвета ВБА в области локализации тромбоэмбола (на уровне отхождения средней толстокишечной артерии) и непрямая — через артериотомию вне зоны расположения эмбола.

Оперативный доступ. ВБА обнажают в корне брыжейки тонкой кишки. Для этого петли тонкой кишки смещают книзу и влево, натягивают брыжейку поперечно-ободочной кишки и по ее нижнему краю рассекают брюшину в поперечном направлении. В клетчатке между нижним краем тела поджелудочной железы и верхней стенкой нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки находят ствол ВБА.

Контроль над ВБА осуществляют на участке от первой тощекишечной артерии до сегмента, расположенного ниже ответвления средней толстокишечной артерии. Для этого, проходящую рядом верхнюю брыжеечную вену отводят вправо, а ствол ВБА с помощью диссектора выделяют на протяжении 2– 3 см выше и ниже a. colica media. Последнюю берут в турникет. Пальпаторно по отсутствию пульса находят место окклюзии (расположение эмбола), как правило, на уровне отхождения среднеободочной артерии.

Дистальнее и проксимальнее места окклюзии ВБА пережимают с помощью турникетов или сосудистых зажимов. Артериотомию производят над эмболом или выше его в поперечном (если диагноз эмболии не вызывает сомнений) либо в продольном (при подозрениях на тромбоз или риске развития сужения артерии при ушивании отверстия) направлениях.

Эмбол удаляют методом «выдаивания» (в ряде случаев достаточно вскрытия просвета артерии), либо с помощью баллонного катетера Фогарти № 3–4. Последний вводят сначала в проксимальном направлении в аорту через тромботические массы (как правило, хирург не испытывает препятствий при продвижении катетера: стенка артерии при эмболии не изменена), затем в дистальном направлении — для удаления возможных фрагментов эмбола и продолженного тромбоза. Для ревизии наиболее периферических отделов ВБА используют тонкий зонд (№ 2). Проксимальный и дистальный турникеты поочередно снимают для вымывания с током крови оставшихся частей эмбола или продолженного тромба.

В некоторых случаях прибегают к методу «вымывания» мелких тробоэмболов из периферического русла с помощью гепаринизированного изотонического раствора NaCl, вводимого через канюлю шприцем под давлением.

Получение адекватного антеградного и ретроградного (из периферических отделов) кровотока свидетельствует об устранения причины, вызвавшей окклюзию ВБА и является основанием для завершения операции.

Дистальное русло промывают гепаринизированным изотоническим раствором, артериотомическое отверстие ушивают монофиламентной нитью (пролен 6/0–7/0) узловым или непрерывным швом. Для избежания стеноза артерии, возможного при ушивании продольной раны, производят пластику заплатой из аутовены.

47

Свидетельства успешной реваскуляризации кишечника следующие: появление активной перистальтики, его яркая розово-малиновая окраска, и восстановление пульсация дистальных отделов ствола ВБА и ее ветвей.

Как показывают наблюдения, практически более чем у 90% больных удается восстановить периферический кровоток и избежать тем самым развития инфаркта кишечника.

Методика операции при тромбозе ВБА. Если в результате эмболэкто-

мии получить адекватный кровоток не удается, значит наиболее вероятная причина острой мезентериальной ишемии — тромбоз ВБА. В таких случаях показана более сложная реконструктивная операция.

Оперативный доступ и виды вмешательств. Поскольку в отличие от эм-

болии, при данном виде ОМИ поражается проксимальный отдел ВБА, а причиной его чаще всего становятся атеросклеротические бляшки, стенозирующие просвет артерии, то удаление тромба с помощью катетера Фогарти не обеспечит успеха.

У больных с этой патологией показана операция тромбэндартер-эктомия. Однако, как показывают наблюдения, проведение такого вмешательства из традиционного доступа, применяемого как при эмболии, и выполнения операции «вслепую» (закрытая тромбэндартерэктомия), без визуального контроля за полнотой эндартерэктомии из проксимальной порции ВБА не дают желаемых результатов. В большинстве случаев получить адекватного антеградного кровотока не удается, в итоге в послеоперационном периоде в этом отделе магистрали повторно развивается тромбоз. Объясняется это нерадикальностью оперативного вмешательства.

Поэтому при этом виде ОНБК более предпочтительной является открытая тромбэндартерэктомия из проксимального отдела ВБА и ее устья. Доступ к этой части сосуда осуществляют через сальниковую сумку. Для этого широко рассекают желудочно-ободочную связку. Ствол ВБА находят у нижнего краю поджелудочной железы. Тупо и остро мобилизуют нижний край поджелудочной железы и приподнимают его с помощью ранорасширителей. Проксимальный отдел артерии лежит между задней поверхностью поджелудочной железы и передней поверхностью аорты. Производят боковое отжатие аорты вместе отхождения ВБА сосудистым зажимом Сатинского; в случае высокого расположения артерии ограничиваются наложением на нее сосудистого зажима у стенки аорты. Артерию вскрывают продольным разрезом. Тромбэндартерэктомию производят под контролем зрения. С целью профилактики сужения сосуда вшивают заплату из аутовены, либо синтетического материала.

Следует признать, что из-за анатомических особенностей ВБА (высокое отхождение) эта операция осуществима не у всех больных. К тому же доступ к магистрали достаточно травматичен.

Сегодня в качестве альтернативы тромбэндартерэктомии, особенно при распространенном стенозе ВБА, применяются различные виды шунтирующих операций (аорто-мезентериальное и подвздошно-мезентериальное шунтирования). В качестве трансплантатов используют аутовену либо синтетические протезы (дакроновый, политетрафторэтиленовый). Дистальный анастомоз форми-

48