ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ БРЫЖЕЕЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Хронические нарушения брыжеечного кровообращения, обозначаемые в литературе термином «angina abdominalis», составляют лишь небольшую часть всех оккллюзионно-стенотических поражений периферических сосудов. Данная патология связана с различными нарушениями кровотока в непарных ветвях брюшной аорты и снижением вследствие этого функции желудочно-кишечного тракта. Она может быть изолированной – локализоваться в одном из трех артериальных бассейнов: чревном стволе, верхней и нижней брыжеечных артериях

— либо сочетанной (поражаются два или три сосуда).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Анатомические (единая система висцерального кровообращения, выраженная коллатеральная сеть) и гемодинамические особенности кровообращения органов брюшной полости делают эту патологию более скрытой, чем, к примеру, такого же генеза заболевание нижних конечностей, проявляющееся перемежающейся хромотой, или ишемическая болезнь сердца.

Статистика распространенности заболевания базируется в основном на данных целенаправленных вскрытий либо ангиографических исследованиях. По аутопсийным показателям, частота поражения висцеральных артерий колеблется от 16,7–24% в невыборочной группе и до 56–77% среди пожилых людей. Брюшная аортография выявляет различные изменения в непарных ветвях в

21–69% случаев.

ЭТИОЛОГИЯ

Хроническая абдоминальная ишемия (ХАИ) может быть обусловлена различными врожденными и приобретенными заболеваниями, приводящими к нарушению кровотока в висцеральном русле. Их подразделяют на экстравазальные и интравазальные.

Экстравазальные причины, как правило, встречаются при нарушениях кровотока в чревной артерии. К ним относят: сдавливание чревной артерии элементами диафрагмы (медиальная ножка и серповидная связка), рубцовой тканью (периартериальный фиброз), опухолями; аномальное отхождение чревного ствола (выше или ниже обычного уровня); синдром «вожжей» (отхождение нижних диафрагмальных артерий не от аорты, а от чревного ствола) и др.

Интравазальные причины обусловлены поражением сосудов в основном атеросклеротического, реже воспалительного (облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периартериит, системная красная волчанка) генеза. С ними связывают более 90% ХАИ.

КЛИНИКА

Основная жалоба пациентов при ХАИ — боль. Она появляется обычно через 30–60 мин после приема пищи и держится несколько часов (1,5–2,5 ч), т. е. в течение периода активной метаболической деятельности кишечника. Боль локализуется обычно в эпигастральной области, может иррадиировать в

28

спину. Она первоначально ноющая, реже спастическая, по типу кишечной колики, непродолжительная. С прогрессированием ишемии боль становится более регулярной, возникает вскоре после приема пищи, держится более длительно. По своему возникновению она напоминает боль при артериальной недостаточности нижних конечностей: отсутствует в покое и появляется при нагрузке, т. е. в фазу активной пищеварительной деятельности, требующей усиленного притока крови. Боли в животе стихают самостоятельно, возобновляются после приема пищи. Они уменьшаются с ограничением объема употребляемой пищи. Это заставляет больного есть меньше, порою вообще отказываться от употребления трудно перевариваемой пищи и обходиться только жидкой.

Наряду с болевым синдромом, как наиболее характерным признаком ХАИ, отмечается дисфункция кишечника, проявляющаяся нарушениями его моторной, секреторной и абсорбционной функций. Эти расстройства в виде неустойчивого жидкого стула, поносов плохо переваренной пищей, позывов на дефекацию вскоре после еды, чувства переедания, ощущения дискомфорта в кишечнике, метеоризм связаны со снижением метаболических процессов в стенке кишки.

Отказ от еды (страх возобновления болей) либо ограничение ее количества, а также нарушения секреторно-абсорбционной и моторной функций кишечника и ряд других факторов (понос, прием слабительных средств) приводят к снижению массы тела, проявляющейся прогрессирующим похуданием.

Выраженность клинической картины заболевания зависит от тяжести ишемии, которая определяется характером и локализацией патологического процесса, степенью сужения ветвей брюшной аорты.

По превалированию тех либо иных проявлений выделяют несколько форм заболевания: 1) чревную (болевую); 2) брыжеечную проксимальную или энтеропатическую (обусловлена дисфункцией тонкой кишки); 3) брыжеечную дистальную или колопатическую (дисфункция преимущественно левой половины толстой кишки); 4) смешанную.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное обследование. Помимо снижения массы тела, вторым объективным признаком, позволяющим заподозрить ХАИ, является наличие систолического шума, определяемого при аускультации брюшной полости в эпигастральной области. Он выслушивается при стенозе чревного ствола, реже — при поражении верхней брыжеечной артерии. Но регистрируется он только у 1/4 больных. Вероятность выявления шума увеличивается, если обследование пациента проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях, а также в позиции на корточках.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При ретроспективном анализе анамнеза и клинической симптоматики уже верифицированного случая ХАИ может показаться, что диагностика данной патологии не должна представлять значительной сложности. Однако распознавание ее без применения специальных методов исследования проблематично. Это связано с тем, что жалобы и физикальные данные неспецифичны.

29

Они встречаются и при других более распространенных заболеваниях брюшной полости.

Используемые широко в прошлом такие традиционные методы исследований, как рентгенологический (обзорная рентгенография брюшной полости, ирригоскопия) и эндоскопический (колоноскопия), хотя и выявляют различные проявления этой патологии, решающего значения не имеют.

Современная диагностика ХАИ основывается на последовательном применении неинвазивных (УЗДГ, ДС, КТ, ЯМРТ) и инвазивного (рентгеноконтрастное изучение брюшной аорты и ее ветвей) исследований. Наиболее информативный из неинвазивных методов — ДС, чувствительность и специфичность которого в определении поражений чревной и верхней брыжеечной артерий составляет 71 и 96% соответственно. Оно позволяет выявить стеноз или окклюзию указанных магистралей, дать количественную оценку кровотоку и качественную — стенозирующему процессу (характер бляшки). Однако ДС не в состоянии визуализировать нижнюю брыжеечную артерию в связи с ее малым диаметром, а также оценить коллатеральный кровоток.

Наиболее достоверный и информативный метод диагностики ХАИ — ангиография висцеральных артерий. Исследование начинают с обзорной ангиографии (брюшная аортография) и по результатам последней проводят дополнительно селективные исследования (целиако- и/или мезентерикографию). С ее помощью выявляют деформацию артерий, стенозы, окклюзию, аневризмы, расширение коллатеральных путей (чревно-брыжеечного и межбрыжеечного анастомозов). При экстравазальной компрессии чревного ствола (в результате сдавления его срединной ножкой диафрагмы) на ангиограммах выявляют характерное сужение магистрали в виде песочных часов.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Консервативная терапия ХАИ малоэффективна и применятся лишь в случаях противопоказаний к хирургическому лечению. С целью снижения выраженности болевого синдрома пациентам рекомендуют соблюдать диету, принимать пищу часто и малыми порциями. Медикаментозная терапия носит симптоматический характер и включает курсовое (1–3 мес.) применение препаратов антиагрегантного (дипиридамол, тиклид и др.) и реологического (трентал и др.) действия, при болях назначают спазмолитические средства.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое вмешательство направлено на восстановление адекватного кровотока в висцеральном русле с целью устранения дефицита перфузии и предупреждения развития инфаркта кишечника. Из трех непарных ветвей брюшной аорты, вовлекаемых в различные патологические процессы, наиболее значимым считается поражение чревной и верхней брыжеечной артерии.

Основные показания к хирургическому лечению ХАИ — гемодинамически значимые стенозы (>75%) и окклюзии названных артерий.

Оперативные доступы. В зависимости от того, какой поражен сосуд и где локализуется окклюзия применяют срединную лапаротомию (к чревному стволу) либо (чаще) левостороннюю торакофренолюмботомию (к чревному

30

стволу, верхней брыжеечной артерии; при сочетанном поражении — к почечным сосудам.

Лапаротомный доступ. После выполнения полной срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости с помощью пеленок и широких ранорасширителей желудок отводят влево и книзу, а левую долю печени (предварительно пересекают треугольную связку) вправо. Малый сальник рассекают в продольном направлении в бессосудистой зоне над аортой (последнюю определяют по передаточной пульсации ее стенки). Смещая клетчатку с переднебоковой поверхности аорты (используют препаровку тупфером), находят одну из ветвей чревного ствола (общую печеночную или левую желудочную артерии), которая служит ориентиром в подходе к самому стволу. Осторожно тупо и остро последний выделяют до устья по всей окружности, освобождая тем самым его от сдавливающих образований (фиброз, ганглий солнечного сплетения).

Торакофренолюмботомия. Это универсальный доступ к висцеральным артериям брюшной аорты. Он дает возможность не только проводить реконструкцию чревного ствола, но и вмешательства на других ветвях брюшной аорты (верхняя брыжеечная, почечные артерии).

Выполняют торакофренолюмботомию следующим образом: разрез проводят косо в девятом межреберье слева от задней подмышечной линии до параректальной линии на уровне пупка. Диафрагму рассекают до аортального кольца. Брюшинный мешок, левую почку с паранефральной клетчаткой смещают кпереди и вправо. Пересекают левую медиальную ножку диафрагмы. Чревный ствол выделяют антеградно вплоть до трифуркации (серповидную связку рассекают).

Виды реваскуляризирующих вмешательств. В зависимости от характера патологического процесса, вызвавшего ХАИ, степени нарушения проходимости конкретной ветви брюшной аорты и числа пораженных сосудов применяют те либо иные хирургические вмешательства. Их подразделяют на реконструктивные (восстанавливают проходимость сосуда) и шунтирующие (создают обходные пути для тока крови). Первые используют при поражениях начальных отделов магистралей, вторые — в случаях распространенных или многоуровневых стенозах и окклюзиях.

При экстравазальной компрессии чревного ствола восстановление его проходимости осуществляют путем рассечения серповидной связки диафрагмы либо ее медиальной ножки (круротомия), удаления нервных ганглиев солнечного сплетения, освобождения артерии от фиброзных тяжей.

В случаях интравазальной причины окклюзионно-стенотического поражения этой магистрали и верхней брыжеечной артерии выполняют эндартерэктомию (чрезаортальную или чрезартериальную), дополняя ее вшиванием заплаты; реплантацию сосуда в нижележащий отдел аорты; протезирование чревного ствола или различные виды шунтирующих операций.

Адекватность восстановления кровотока в чревном стволе либо в верхней брыжеечной артерии контролируют пальпаторно или с помощью интраоперационной флоуметриии.

Результаты лечения. Послеоперационная летальность при хирургическом лечении ХАИ низкая — не более 1–2%. Уже в первые дни после опера-

31