руют на уровне отхождения средней толстокишечной артерии или чуть ниже или выше ее. Проксимальный анастомоз накладывают с инфралибо супраренальным отделом аорты, реже — с правой подвздошной артерией.

Наиболее легко выполнимой методикой шунтирования считается вшивание протеза в переднюю стенку инфраренального отдела аорты, которая в этом участке легко выделяется. Стенку аорты отдавливают зажимом Сатинского, рассекают ее на участке в 1–1,5 см и накладывают анастомоз по типу «конец в бок» монофиламентной нитью (3/0). Для формирования дистального анастомоза (с ВБА) используют более тонкую нить — 6/0.

У больных с измененной стенкой аорты в инфраренальном отделе (атеросклероз, аневризма), шунтирование производят с участком аорты, расположенным выше чревного ствола либо, при проходимости последнего, с одной из его крупных ветвей (левой желудочной, селезеночной, общей печеночной).

Помимо этих вмешательств (тромбэндартерэктомия, шунтирование) применяют операцию реплантации ствола ВБА в инфраренальный отдел аорты. ВБА пересекают в относительно неизмененном участке на расстоянии 1,5–4 см от устья, центральный конец перевязывают, а дистальный — вшивают в переднюю стенку нижележащего отдела аорты.

Методика операции при тромбозе в системе порто-мезентериального русла. Реваскуляризация кишечника при этой патологии показана лишь в случаях проксимальной окклюзии, т. е. при изолированном тромбозе воротной и верхней брыжеечной вен. Для этого, у нижнего края поджелудочной железы выделяют верхнюю брыжеечную вену, затем производят поперечную венотомию. Тромботические массы удаляются из проксимального и дистального отделов венозного русла с помощью катетера Фогарти.

РЕЗЕКЦИЯ КИШЕЧНИКА

Если тонкая кишка изменена на ограниченном участке (сегментарный инфаркт протяженностью от 40 до 100 см), а переход от здорового к некротизированному отделам четкий, то после определения границ удаляемого участка, производят резекцию кишки. Операцию завершают формированием первичного анастомоза.

При протяженных некрозах (более 100 см) и нечеткости демаркационной линии, выполняют резекцию кишки с формированием двуствольной энтеростомы.

У больных ОНБК, причина которого — тромбоз в портомезентериальном русле, целесообразно выполнять более обширные резекции, так как некротические изменения в подслизистом слое, значительно превышают видимую границу некроза.

С целью более точного определения границ резекции применяют специальные методы оценки жизнеспособности кишки — с помощью допплерографии, введения красителей (флюоресцеин) и пр. Наиболее достоверен, особенно при артериальных окклюзиях, первый метод: отсутствие ультразвукового сигнала на противобрыжеечном крае кишки считается значительным признаком нарушения проходимости интестинальных артерий.

49

Чувствительность и специфичность флюоресцентного исследования составляет около 96%. Оценить жизнеспособность кишечной стенки с его помощью можно уже через 10–15 мин после введения красителя в периферическую вену. При окклюзии ВБА продолжительностью до 4 ч отмечается равномерная флюоресценция всей кишки, в случаях увеличения срока ишемии последняя приобретает пятнистую окраску. Менее точен данный метод в диагностике венозного тромбоза: в 17% наблюдений регистрируются ложноположительные результаты. Возможности исследования расширилась в последние годы благодаря использованию специальной камеры, позволяющей использовать ультрафиолетовые лучи для более четкой визуализации окраски стенки кишки.

ПОВТОРНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

(Second-Look Procedure)

Хотя роль релапаротомии в тактике ведения больных, оперированных по поводу ОНБК, до конца не определена, тем не менее ясно, что визуальный контроль за состоянием кишечника в первые сутки после операции и своевременное удаление нежизнеспособных его участков значительно снижает послеоперационную летальность.

Решение о выполнении плановой релапаротомии принимают во время первой операции. Такое вмешательство показано прежде всего после проведенной реваскуляризации (независимо от характера операции), а также при распространенных некрозах кишечной трубки, резекция которых завершена формированием энтеростомы. Повторное вмешательство производят через 24–48 ч.

Вместе с тем, следует признать, что повторная лапаротомия не всегда может быть выполнена в связи с высоким операционным риском у определенной категории больных (пожилые; сердечно-сосудистая патология и пр.). Поэтому, наряду с традиционной лапаротомией применяют также лапароскопический контроль за состоянием кишечника, хотя достоверность результатов этого исследования уступает открытому вмешательству. Возможности лапароскопии снижаются в случаях пареза кишечника и выраженности большого сальника, препятствующего полноценному осмотру брюшной полости, и в частности, тонкой кишки.

Если при релапаротомии либо контрольной лапароскопии обнаруживают прогрессирование ишемии с развитием некроза кишки, то производят повторно резекцию нежизнеспособных участков. Анастомоз не накладывают, а формируют в очередной раз двуствольную стому.

Результаты лечения. Несмотря на существенный прогресс в сосудистой хирургии, интенсивной терапии и реанимации летальность при ОНБК остается высокой и составляет от 75 до 100%.

50