ЛЕЧЕНИЕ

Современная терапия ВБ включает в себя хирургический метод, склерооблитерацию вен, компрессионное и медикаментозное лечение. Консервативные и оперативные методы не должны противопоставляться друг другу, поскольку в каждом конкретном случае лишь их рациональное сочетание может обеспечить не только радикализм и эстетический эффект, но и повышение качества жизни пациента, исчезновение или уменьшение симптомов ХВН.

Медикаментозная терапия

Несмотря на то что, основным методом лечения ВБ признан хирургический, медикаментозная терапия флеботонизирующими препаратами позволяет улучшить состояние больных в до- и послеоперационном периоде, а также у тех, операция которым по ряду причин не показана.

Назначение препаратов, повышающих тонус стенки вен — флеботоников (детралекс, гинкор-форте, троксевазин, эскузан и др.) — позволяет у многих больных уменьшить тяжесть течения ХВН. Эти лекарственные средства оказывают поливалентное действие: избирательно уменьшают венозную емкость нижних конечностей путем повышения тонуса венул и внутримышечных вен; обладают выраженным антиэксудативным (мембраностабилизирующим действием) и гемореологическим влиянием. Помимо этого некоторые из них оказывают прямое воздействие на лимфатические сосуды, улучшая тем самым лимфодренаж, а также подавляют факторы воспаления и восстанавливают оксигенацию ишемизированных тканей.

Назначают флеботоники в дозе 2 капсулы в сутки (по 1 капсуле утром и вечером во время еды) в течение 30–45 дней. Уже спустя 7−10 дней от начала лечения больные отмечают улучшение состояния: исчезают боли, парестезии и судороги, чувство дискомфорта в ногах. При измерении маллеолярного объема определяется его снижение в среднем на 1,1 см. По завершении курса лечения устойчивый эффект сохраняется по меньшей мере в течение нескольких месяцев.

У пациентов с трофическими язвами значительно уменьшаются боли в области язвы и воспалительная реакция вокруг нее. У некоторых из них к окончанию срока наблюдения происходит полное либо частичное заживление язвы.

Склеротерапия

Данный метод лечения ВБ в настоящее время переживает второе рождение. Это объясняется его высокой эффективностью, косметичностью и безопасностью, которые обеспечиваются внедрением в практику новых препаратов и оптимизацией техники склеротерапии. Склерозант, обладающий поверхност- но-активными свойствами, при введении в просвет вены вызывает воспаление интимы сосуда с адгезией стенок вены, последующим фиброзом и облитерацией ее просвета.

Для проведения пункционной склеротерапии используют: флебосклерозирующие препараты нового поколения (этоксисклерол, фибро-вейн), иглы (в том числе микроиглы с катетером), одноразовые шприцы, аксессуары для компрессии (латексные подушечки, эластические бинты, компрессионный трикотаж).

79

Склеротерапию применяют в качестве самостоятельного метода либо в комбинации с хирургическим лечением (для облитерации притоков удаленной БПВ).

При оценке отдаленных результатов в сроки от 2 до 12 лет у большинства больных наблюдается улучшение венозной гемодинамики: 95% пациентов довольны результатами лечения, у 5% больных сохраняется небольшая пигментация кожи.

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия — один из трех компонентов консервативной терапии ВБ. При использовании чулок, создающих компрессию от 7 до 14 мм рт. ст. на уровне лодыжки, отмечено статистически достоверное улучшение венозной гемодинамики. Регистрируется снижение объема венозного рефлюкса, увеличение фракции выброса мышечно-венозной помпы голени.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства при ВБ производят на поверхностных, коммуникантных и глубоких венах. Цель операции — устранение венозного рефлюкса, реализуется она путем удаления большой и/или малой подкожных вен и их притоков, устранением перфорантного сброса, вмешательством на глубоких венах.

Обезболивание. Используют перидуральную и спинномозговую, а также проводниковую анестезию; реже — общий наркоз с управляемым дыханием.

Операции на поверхностных венах. Стандартная флебэктомия включа-

ет высокую перевязку БПВ и/или МПВ с пересечением и лигированием устьевых притоков, удаление подкожных вен с помощью зонда (стриппинг) и через отдельные разрезы.

Показаниями к удалению БПВ или МПВ считают некомпетентность их остиальных клапанов и наличие ретроградного кровотока на любом уровне магистральных подкожных вен, выявляемыми клинически либо с помощью ДС.

Оперативные доступы. Для обнажения сафено-феморального соустья (места впадения подкожной вены в бедренную вену) применяют ряд доступов, выполняемых выше либо ниже паховой складки в горизонтальном, косом или поперечном направлениях (маркировка сафено-феморального соустья при ДС облегчает его нахождение из минимального разреза). Все они в достаточной степени позволяют найти, выделить соустье и произвести обработку культи большой подкожной вены.

Наиболее удобным все же считается доступ по В.В. Шевкуненко (разрез кожи длиной 6–8см делают косо ниже и параллельно на 1,5 см паховой складки), так как он позволяет лучше ориентироваться в области сафенофеморального соустья. К тому же один из немаловажных достоинств этого доступа — совпадение направления разреза с кожными линиями Лангерса, что способствует формированию оптимального рубца. У пациентов молодого возраста с косметической целью применяют разрезы вдоль паховой складки либо выше и параллельно ей.

Начальный отдел БПВ выделяют разрезом дистальнее внутренней ло-

80

дыжки (проекционная линия хода магистрали — середина расстояния между лодыжкой и сухожилием передней большеберцовой мышцы).

Обнажение сафено-поплитеального соустья осуществляют поперечным разрезом в подколенной ямке (точное расположение места впадения определяют с помощью ДС), а начального отдела МПВ — доступом позади латеральной лодыжки.

Флебэктомия. После выделения СФС перевязывают и пересекают устьевые притоки (поверхностная вена, окружающая подвздошную кость; поверхностная надчревная вена; наружная половая вена; дорсальные поверхностные вены полового члена (клитора); передние мошоночные (губные) вены). Ствол БПВ пересекают между двумя зажимами. Культю его длиной не более 0,5 см перевязывают дважды, второй раз с прошиванием. БПВ удаляют на всем протяжении либо только в верхней части с помощью зонда-экстрактора, вводимого в антеградном либо ретроградном направлениях (метод Бэбкока).

Патологические изменения стволов БПВ или МПВ сопровождаются, как правило, расширением и/или варикозной трансформацией их притоков. Последние удаляют через отдельные разрезы по Нарату. Чтобы уменьшить травматичность операции, разрезы стремятся производить в проекции выхода перфорантных вен, маркированных накануне операции с помощью ДС.

Анатомическая близость расположения на голени ствола БПВ и n. saphenus предрасполагает к повреждению последнего при удалении вены по методу Бэбкока. Эффективной мерой профилактики этого рода неврологических осложнений у больных с неизмененной БПВ на голени, является ограничение объема вмешательства путем удаления только измененной части магистрали — на уровне бедра и верхней трети голени (короткий и средний стриппинг).

Операции на перфорантных венах. Разобщение поверхностной и глу-

бокой венозных систем путем пересечения, перевязки либо клипирования несостоятельных перфорантных вен — не менее важный, а у многих больных самый ответственный этап хирургического вмешательства по поводу ВБ.

Дооперационное кортирование несостоятельных перфорантных вен с помощью ДС и маркировка их на коже конечности облегчает поиск данных сосудов во время операции. Это повышает также радикальность и косметичность вмешательства (за счет отказа от ненужных разрезов).

Метод Кокетта. Надфасциальную перевязку ПВ осуществляют через отдельные небольшие (до 2 см) разрезы кожи. Коммуникантную вену выделяют, перевязывают и пересекают в месте ее вхождения в подфасциальное пространство, дефект фасции ушивают.

Метод Линтона. Субфасциальную перевязку ПВ производят путем широкого доступа по медиальной поверхности голени (разрез кожи и фасции проводят по линии, соединяющей внутреннюю лодыжку с мыщелком большеберцовой кости). Этот радикальный способ устранения перфорантной недостаточности применяют у больных с трофическими нарушениями кожных покровов конечности (липодерматосклероз, пигментация, зажившая либо активная язвы).

Значительный недостаток данной операции — ее травматичность: рассечение тканей с нарушенной трофикой способствует частым осложнениям со

81

стороны раны, развитию ТГВ и его последствий (эмболии легочной артерии, посттромботической болезни). Применение доступа Фельдера (разрез по задней поверхности голени) несколько снижает риск развития указанных осложнений.

Эндоскопическая субфасциальная диссекция ПВ. Используемый для этих целей специальный набор инструментов, подобных тем, которые применяют при лапароскопических вмешательствах на органах брюшной полости, позволяет обнаружить, клипировать, а затем и пересечь практически все перфорантные вены.

Доступ в подфасциальное пространство осуществляют через разрез кожи и фасции в верхних отделах голени длиною 10–15 мм (соответственно диаметру тубуса эндоскопа).

Основное преимущество данного метода заключается в его минимальной травматичности. Благодаря этому обеспечивается не только гладкое течение послеоперационного периода (срок пребывания больных в стационаре составляет 1–3 сут.), но и сокращается более чем в 2 раза по сравнению с традиционным хирургическим доступом (по Линтону) продолжительность временной нетрудоспособности.

Операции на глубоких венах. Эффект операции удаления варикозно расширенных поверхностных вен и перевязки перфорантов не будет долговременным, если останется неустраненной имеющаяся (нередко сопутствующая) клапанная недостаточность глубоких вен.

С целью ликвидации патологических рефлюксов в глубокой венозной системе разработаны и применяются операции экстра- и эндовазальной коррекции клапанов поверхностной бедренной либо подколенной вен, транспозиции венозных сегментов с сохраненными полноценными клапанами.

Вместе с тем, наличие ретроградного кровотока в глубоких венах не является абсолютным доказательством его доминирующей роли в патогенезе ВБ, поскольку, как показывают данные ДС, рефлюкс в подвздошно-бедренном и бедренно-подколенном сегментах встречается и в норме.

Гемодинамически значимым и подлежащим хирургической коррекции в этих сегментах считается рефлюкс длительностью более 1,5–2 с, который практически не встречается у здоровых людей.

Недооценка в недалеком прошлом этого научного факта — результат проведения неоправданных корригирующих вмешательств на глубокой венозной системе.

О преувеличении роли недостаточности клапанов бедренной вены в патогенезе ВБ свидетельствуют данные контрольных ДС, которые устанавливают исчезновение рефлюкса в этом отделе венозного русла после удаления БПВ без корригирующего вмешательства на глубокой венозной системе.

Операции при восходящем тромбофлебите. Распространение тромботи-

ческого процесса в проксимальном направлении (на область сафено-фемораль- ного соустья и бедренную вену) может привести к тромбозу последней и возникновению эмболии легочной артерии. Возможны два варианта оперативного вмешательства при этой патологии: выполнение радикальной флебэктомии; осуществление высокой перевязки БПВ (операция Троянова–Тренделенбурга).

82

Радикальная флебэктомия. Данное хирургическое вмешательство предупреждает как распространение тромба на общую бедренную вену и возникновение эмболии легочной артерии, так и рецидив тромбофлебита в последующем. Оно избавляет пациента от необходимости повторной госпитализации с целью удаления варикозно измененной БПВ.

Выполнение оперативного вмешательства показано как в остром периоде болезни (10 сут), так и при более длительном сроке заболевания (до 20–28 сут.), когда еще возможно проведение через тромботические массы в просвет БПВ венэкстрактора Бэбкока и удаление вены.

В случаях распространения тромба на сафено-феморальное соустье и бедренную вену выполняют тромбэктомию. Для этого выделяют поверхностную и общую бедренную вены и берут их в турникеты. Переднюю стенку БПВ рассекают продольно с переходом на общую бедренную вену. Тромб удаляют с помощью катетера Фогарти (см. раздел «Тромбозы глубоких вен»).

Если тромб не распространяется на бедренную вену, ограничиваются низким (пристеночным) лигированием культи БПВ.

Операция Троянова–Тренделенбурга. У пожилых больных с сопутствую-

щей сердечно-легочной патологией либо при невозможности проведения радикального вмешательства ограничиваются высокой перевязкой БПВ. При этом выделяют терминальный отдел сосуда и СФС, лигируют все устьевые притоки в этой зоне, ствол магистрали перевязывают на расстоянии 0,5 см от стенки бедренной вены.

Осложнения хирургического лечения ВБ. Наиболее частые из них — гематомы и нагноения ран, которые регистрируют у 2,8–18% оперированных больных. Реже (6,6%) встречаются неврологические расстройства в виде парастезии. Частота тромботических осложнений не превышает 1%.

Рецидив ВБ. Невзирая на успехи сосудистой хирургии и широкое распространение оперативных вмешательств при ВБ, количество рецидивов после операций по поводу этой патологии достаточно велико и составляет в неспециализированных учреждениях 23–38%, в специализированных — 7–15%.

Выделяют три основные группы причин рецидива ВБ: необоснованно выполненные операции (при вторичном расширении вен); технические погрешности (низкая перевязка БПВ и оставление длинной культи с притоками); нерадикальность вмешательства (удаление добавочных, а не основных стволов, не корригированная клапанная недостаточность коммуникантных и глубоких вен).

83