ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Окклюзионно-стенотические поражения артерий — основная причина хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК). Это наиболее частая сосудистая патология, с которой приходится сталкиваться как врачу общей практики, так и узким специалистам (хирургу, ангиохирургу). В последние два десятилетия отмечается прогрессивный рост заболеваемости, связанной с ХАННК, что объясняется увеличением продолжительности жизни и числа факторов риска развития этой патологии, а также «омоложением» атеросклероза.

Около 30% таких больных нуждаются в реконструктивных операциях на сосудах конечности, а 2–13% пациентов из-за неэффективности терапии приходится выполнять различного вида ампутации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Точная распространенность скрытых (субклинических) форм этой патологии в общей популяции неизвестна. Если учитывать клинически проявляющиеся формы заболевания, основным симптомом которого является перемежающаяся хромота, то показатель распространенности окклюзионно-стеноти- ческих поражений артерий нижних конечностей среди пожилых людей (старше 50 лет) составляет в среднем 5% (2,6% у мужчин и 1,4% у женщин). При этом если в возрастной группе 40–69 лет данная цифра равна 3% (для мужского пола 2,2%, женского 1,2%), то среди людей старше 70 лет — 10%.

О высокой распространенности этой патологии можно судить исходя из того, что только менее половины больных с клинически проявляющимися формами заболевания обращаются за консультацией к врачу.

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее частая (75–80% случаев) причина окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей — атеросклероз (поражается интимальный внутренний слой артерии с образованием бляшек, обтурирующих просвет сосуда). Реже (20% случаев) хроническая артериальная недостаточность связана с различными воспалительными заболеваниями сосудов конечностей среднего и малого калибра: эндартериит, облитерирующий тромбангиит или болезнь Бюргера (диффузно поражаются все слои сосудистой стенки), фибромускулярная дисплазия (гипертрофируется мышечный слой артерии), а также

— с аневризмой подколенной артерии и посттравматическими поражениями. Поскольку атеросклероз — системное заболевание, можно предположить,

что у больных с ХАННК будут наблюдаться также поражения коронарного русла и мозговых сосудов (как латентные, так и симптомные). И действительно, применение коронарографии у пациентов, готовящихся к реконструктивной операции на артериях ног, устанавливает атеросклеротическое поражение венечных сосудов в 90% наблюдений, и только в 47% из них эта патология подозревалась клинически либо по данным ЭКГ. Аналогичные результаты дает

15

целенаправленное исследование сонных артерий методом ДС: стенозы различной локализации выявляют у 40–60% больных с артериальной патологией ног.

Наиболее частые причины хронической ишемии конечностей у молодых пациентов (до 50 лет) следующие: семейная гиперлипидемия, врожденные гиперкоагуляционные состояния, облитерирующий тромбангиит, гомоцистинемия. Заболевание у таких больных прогрессирует достаточно быстро, поэтому часто приходится прибегать к ампутации конечности.

Факторы риска развития ХАННК: пожилой возраст, мужской пол (соотношение мужчин к женщинам составляет 1,6:1), повышенное артериальное давление, ожирение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, семейная гиперлипидемия, врожденные нарушения гемостаза, неблагоприятные факторы внешней среды (переохлаждения), курение и др. Особенно большое значение уделяют последнему фактору: у 95–98% больных с жалобами на боли в ногах перемежающегося характера отмечается никотиновая зависимость (табакакурение). Более того, прослеживается отчетливая зависимость частоты возникновения симптомов артериальной недостаточности от количества выкуриваемых сигарет. При выкуривании более 15 сигарет в день частота перемежающейся хромоты превышает аналогичный показатель среди некурящих в 9 раз, при меньшем числе сигарет — в 6 раз.

КЛИНИКА

Симптоматика заболевания зависит от степени расстройств кровообращения, которая определяется локализацией и характером поражения артериального русла конечности, выраженностью коллатерального кровотока, а также индивидуального восприятия дискомфорта, связанного с ишемией. Даже гемодинамически значимые стенозы и протяженные окклюзии могут протекать латентно или с минимально выраженными клиническими проявлениями.

Основной признак заболевания — перемежающаяся хромота. Этот симптом характеризуется появлением боли в икроножных мышцах при ходьбе и исчезновение ее после непродолжительного периода отдыха. Обусловлен он ишемией скелетных мышц, не получающих достаточного объема крови во время сокращения (ходьбы) вследствие обструкции артериального русла конечности в проксимальном отделе.

В зависимости от выраженности этого наиболее патогномоничного признака артериальной недостаточности выделяют четыре степени ишемии (по А.В. Покровскому–Фонтену):

I. Боль в нижних конечностях (в икроножной мышце, а не суставная или другой локализации) появляется только при большей физической нагрузке, при ходьбе на расстояние более 1 км.

II. Боль возникает при ходьбе на более короткие дистанции. При этом если расстояние безболевой ходьбы превышает 200 м, то глубина расстройства кровообращения соответствует IIА степ., если нет, то — IIБ степ. ишемии конечности.

III. Дистанция безболевой ходьбы до 25 м либо наличие боли в покое. IV. Появление язвенно-некротических изменений тканей стопы и голени.

16

Боли в икроножных мышцах появляются неожиданно во время ходьбы. Пациент вынужден останавливаться и отдыхать, что приводит к исчезновению болевого синдрома. При увеличении нагрузки (бег, быстрая ходьба, подъем вверх по лестнице) боли возникают раньше — при меньшей дистанции ходьбы. В дальнейшем появляются другие симптомы артериальной недостаточности: онемение и похолодание нижних конечностей. Пациенты обращают внимание на выпадение волос.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное обследование. При физикальном обследовании больных с подозрением на артериальную патологию не ограничиваются исследованием больной конечности, а столь же тщательно осматривают другую, здоровую. Обращают внимание на окраску и температуру кожных покровов конечностей, развитость мышц, состояние волосяного покрова, форму ногтей, наличие трофических расстройств и отеков. Производят аускультацию магистральных сосудов в стандартных точках (передняя брюшная стенка в нижних отделах справа и слева от средней линии, паховые области, переднемедиальная поверхность бедра в верхней трети). Измеряют артериальное давление на руках и ногах.

При ХАННК отмечается атрофия мышц, более чем у половины больных наблюдается изменение окраски кожных покровов (бледность, цианоз гиперемия).

Наиболее важное значение в первичной диагностике ХАННК придается определению пульса. Исследование этого показателя кровотока проводят с обеих сторон поэтапно в симметричных точках: в паховой области и верхней трети бедра (бедренная артерия), в подколенной области (подколенная артерия) и области стопы (передней большеберцовой артерии — в области тыла стопы, задней большеберцовой – позади лодыжки). При этом оценивают пульс по двум параметрам — наличие его (+, –, сомнительный) и напряжение (обычный, ослабленный). У больных с ослабленным пульсом на магистральных артериях обязательно сравнивают его с пульсом на лучевой артерии (по тем же параметрам), что исключает ошибку в диагностике (снижение сердечного выброса, непроизвольная мышечная активность). Следует так же помнить, что у 10–18% людей пульсация тыльной артерии стопы может отсутствовать.

При аускультации магистральных сосудов нередко определяется систолический шум, указывающий на сужение артерии в вышележащем участке. К сожалению, корреляции между фонографической картиной сосудистого шума и степенью стеноза артерии не наблюдается.

Инструментальная диагностика. Основной скрининговый метод диагностики ХАННК — УЗГД. Он позволяет произвести прямую локацию кровотока с оценкой его характера (магистральный или коллатеральный) и рассчитать так называемый лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), определяемый как отношение величины систолического артериального давления на уровне лодыжки (в задней и/или передней большеберцовых артериях) к аналогичному показателю на плече. В норме он составляет от 1 до 1,5 на любом уровне. Снижение ЛПИ ниже 1,0 указывает на поражение артерии проксимальнее или в месте измере-

17

ния. При ишемии II степ. он равен в среднем 0,7, III степ. — снижается до 0,5, а при ишемии IV степ. — до 0,3 и ниже. В среднем ЛПИ у больных с перемежающейся хромотой составляет 0,5–0,8. Снижение его ниже 0,5 свидетельствует о многоуровневом поражении.

Менее достоверны данные УЗДГ у больных с дистальным уровнем поражения артерий голени и стопы (болезнь Бюргера, диабетическая ангиопатия).

Более полную информацию дает ДС. Высокая разрешающая способность метода (чувствительность — 92%, специфичность — 98%) позволяет изучать одновременно анатомию сосуда и параметры кровотока, определять характер и протяженность поражений артериального русла на любом уровне и в нескольких проекциях. Исследование дает возможность лоцировать места делений артерий (бифуркация бедренной и трифуркация подколенной), где чаще всего локализуются атеросклеротические бляшки.

ДС также позволяет оценить состояние аорты, подвздошных артерий и ветвей дуги аорты, поражение которых очень часто встречается у пациентов с ХАННК.

С целью оценки нарушений микроциркуляции определяют чрескожно напряжение кислорода в первом межпальцевом промежутке. Этот показатель коррелирует с РО2 в артериальной крови и характеризует степень оксигенации и микроциркуляции в коже.

Наиболее точным и информативным методом диагностики поражений артерий нижних конечностей является рентгеноконтрастная ангиография. Она выявляет локализацию и протяженность поражений, выраженность коллатералей, состояние дистального русла.

Стандартная процедура бедренной артериографии включает контрастирование всего артериального русла конечности вплоть до голеностопного сустава, а также визуализацию бифуркации аорты. Изменения, выявляемые при этом исследовании у больных с ХАННК локализуются в подвздошной и бедренной артериях, в области трифуркации подколенной артерии и аорте. Наиболее часто эти изменения встречаются в поверхностной бедренной артерии в зоне гунтерова канала. Рентгенологически обнаруживают стеноз, окклюзию (обрыв контрастного вещества), расширение и извитость, неровность стенки артерии в местах локализации бляшек, изъеденность контуров сосуда.

Дифференциальная диагностика. Хотя перемежающаяся хромота считается достаточно специфичным симптомокомплексом ХАННК, многие другие заболевания могут протекать с признаками, подобными этой патологии. К ним относятся: радикулиты и ишиорадикулиты, миозит, различные патологические процессы суставов (киста Бейкера, застарелые разрывы менисков и др.). Особенно трудна дифференциальная диагностика при патологии, проявляющейся болями в конечности в покое (остеоартрозы и артриты). Отличительным признаком в таких случаях является наличие пульса. В сложных случаях диагноз устанавливают путем применения специальных исследований (рентгенография сустава, миелография, ДС, артериография).

Определенные сложности могут возникать при установлении причины (артериальная или венозная) трофических расстройств в конечности, язв. На-

18