ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Под ишемической болезнью сердца (ИБС) понимают комплекс метаболических изменений, возникающих вследствие неадекватного кровоснабжения миокарда — несоответствия между потребностью в кислороде и его поступлением (синонимом ИБС — коронарная болезнь сердца). ИБС во всем мире представляет одну из важнейших проблем здравоохранения и является основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения.

ЭТИОЛОГИЯ

К возникновению несоответствия между интенсивностью коронарного кровотока и активностью метаболических процессов в миокарде обычно приводят атеросклеротическое поражение венечных сосудов (основная причина), спазм, тромбоз, диссекция стенки артерий.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

Проявлениями ишемии миокарда могут быть резкое снижение сократительной способности миокарда, нередко приводящее к острой левожелудочковой недостаточности, боли в груди, характерные изменения на ЭКГ, аритмия, прогрессирование ишемии вплоть до развития инфаркта миокарда.

ДИАГНОСТИКА

На сегодняшний день единственным методом диагностики патологии венечных сосудов остается коронарография. При помощи этого исследования могут быть определены степень, локализация и распространенность атеросклеротического поражения коронарных артерий. Оно играет решающее значение в определении показаний к операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Установлено, что значительное влияние на прогноз жизни больных оказывает не только множественность поражений коронарных артерий, но и степень снижения сократительной способности левого желудочка.

Процедуру начинают с выполнения левой вентрикулографии в переднеправой косой проекции (30°). Ангиографию венечных артерий осуществляют в нескольких проекциях, включая кранио-каудальные.

ЛЕЧЕНИЕ

Несмотря на существенные сдвиги в профилактике и лечении этого заболевания и наблюдаемое во многих экономически развитых государствах снижение смертности от коронарной болезни, в нашей стране, как и в других республиках бывшего СССР, отмечается неуклонный рост заболеваемости ИБС с вовлечением все более молодой популяции общества.

Один из путей изменения этой негативной тенденции — более широкое применение таких современных методов лечения данной патологии, как чрес кожная чреспросветная ангиопластика, коронарное шунтирование, лазерная реваскуляризация миокарда.

Чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика. В течение последних 20 лет чрескожную чреспросветную коронарную ангиопластику (ЧЧКА) успешно используют в лечении атеросклеротического поражения ве-

23

нечных артерий. Суть метода заключается в нехирургической коррекции просвета атеросклеротически измененного сосуда путем использования специальных баллонных катетеров. Примерно у половины пациентов с ИБС ЧЧКА — альтернатива аортокоронарному шунтированию, применяется она при первичной терапии изолированных однососудистых окклюзий. Основное преимущество этого метода – высокая эффективность при минимальной травматичности.

С совершенствованием катетеризационной техники частота успешного выполнения ЧЧКА превысила 95%. Летальность при ее использовании не превышает 0,5%, инфаркт миокарда развивается в 4–5% случаев.

В последние годы этот метод дополняется стентированием – имплантацией эндопротеза в коронарный сосуд. Это позволяет уменьшить частоту постдилатационного рестеноза до 10%.

Аортокоронарное шунтирование. Хирургическая реваскуляризация при ИБС — одно из самых значительных достижений медицины. Уже на заре применения метода было отмечено, что в результате операции исчезают симптомы стенокардии, улучшается переносимость физических нагрузок и снижается смертность.

Развитие коронарной хирургии прошло сложный путь — от малоэффективных способов непрямой реваскуляризации миокарда методами кардиоперикардиопексии, оментокардиопексии, перевязки и вшивания внутренней грудной артерии в мышцу сердца (операции Томпсона, Вилленбранда, Фиески, Винберга) до прямых вмешательств на коронарных сосудах (эндартерэктомия, шунтирование).

Методика выполнения операции аутовенозного АКШ разработана в эксперименте Sauvage в 1963 г. Хотя до сих пор точно не установлено, кто первым в клинической практике осуществил коронарное шунтирование, считают, что эту операцию с использованием техники анастомоза «конец в конец» произвел D. Sabiston (США) в 1964 г. В бывшем СССР АКШ впервые выполнено в 1971 г. в институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева В.И. Бураковским и А.Н. Покровским, а также в ВНИИ ЭИКХ Б.В. Петровским и М.Д. Князевым. Доказана высокая эффективность операции прямой реваскуляризации миокарда в лечении ИБС. Сегодня это самое распространенное хирургическое вмешательство на сердце.

За последнее три десятилетия вслед за внедрением коронарного шунтирования в клиническую практику отработаны и стандартизированы как хирургическая техника, так и ведение больных во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Стандартным материалом для шунтирования остается большая подкожная вена. Однако еще в начале 80-х годов было доказано, что венозные шунты подвержены интимальной гиперплазии и атеросклеротическим изменениям, что ухудшает отдаленные результаты реваскуляризации. Если через год проходимыми остаются 93% из них, то через 5- и 10-летний период — 74% и 41% шунтов соответственно. Поэтому оптимальным, особенно при многососудистом поражении коронарного русла, считается использование как венозных, так и артериальных шунтов. В качестве последних используют внутренние грудные артерии, лучевую, желудочно-сальниковую, левую желудочную артерию и

24

a. epigastrica inf.

Маммарокоронарное шунтирование. Наряду с АКШ разработана мето-

дика маммарокоронарного шунтирования (МКШ). Впервые в эксперименте анастомоз внутренней грудной артерии (ВГА) in situ с коронарной артерией успешно осуществлен В.П. Демиховым в 1953 г. Пионером и энтузиастом по внедрению этого метода в клиническую практику по праву считается В.И. Колесов (первая в мире операция прямого маммарокоронарного шунтирования выполнена им уже в феврале 1964 г.). Согласно данной методике ВГА выделяют от уровня шестого межреберного промежутка, где ее пересекают, до места отхождения ее от подключичной артерии. Ветви, идущие к межреберьям и вилочковой железе, перевязывают и пересекают. Анастомоз накладывают между проксимальным участком артерии (дистальный перевязывают) и венечной артерией дистальнее окклюзии.

Эта операция в настоящее время широко применяется в клинической практике. При этом отмечена высокая проходимость шунта (до 95–97%) в отдаленные сроки после вмешательства. Благодаря появлению различных методик выполнения МКШ, преследующих цель улучшения проходимости шунтов в отдаленном послеоперационном периоде, большинство кардиохирургов стали шире использовать этот метод прямой реваскуляризации миокарда.

С целью улучшения качества формирования анастомозов, особенно дистального, разработана и внедрена в клинику увеличительная оптика — микроскоп с 16-кратным увеличением и хирургические оптические лупы с 2,5− 6-кратным увеличением.

Внастоящее время общая концепция лучшей проходимости маммарокоронарных шунтов признается всеми хирургами. Доля проходимых шунтов при МКШ и аутовенозном АКШ в ближайшем послеоперационном периоде составляет 99% и 93% соответственно. В отдаленном периоде, т. е. спустя 10–12 лет после операции, сохраняют проходимость 96% маммарокоронарных шунтов.

МКШ чаще всего выполняют при окклюзии правой межжелудочковой артерии и ее огибающей ветви. ВГА при использовании для последовательного шунтирования коронарных артерий in situ должна иметь диаметр не менее 2– 2,5 мм, кровоток — 100 мл/мин и более, а также быть достаточной по длине, чтобы без натяжения достигнуть места дистальных анастомозов. Двухстороннее МКШ может быть выполнено с малым операционным риском и дает отличные отдаленные результаты.

Всвязи с возрастающими возможностями коронарной хирургии все большему числу больных, ранее считавшихся неоперабельными, выполняют операции реваскуляризации миокарда.

Операции ревасуляризации миокарда на работающем сердце. Стрем-

ление к возможно меньшей травме, связанной с искусственным кровообращением (ИК), и снижению материальных затрат, обусловленных использованием дорогостоящего оборудования (АИК, одноразовый оксигенатор и пр.), явилось толчком к разработке методов прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце (без подключения к АИК).

Первым выполнил анастомоз аутовены с правой коронарной артерией без

25

ИК D. Sabiston в 1962 г. В 1964 г. Де Беки успешно оперировал несколько больных по такой же технологии.

Однако широкое использование ИК в кардиохирургической практике замедлило дальнейшее развитие операций АКШ на работающем сердце. Тем не менее, ряд хирургов продолжали выполнять подобные вмешательства, что способствовало накоплению опыта.

Врезультате развития этого направления в коронарной хирургии определены минидоступы к коронарным артериям: право- и левосторонняя миниторакотомия с резекцией реберных хрящей или без их иссечения; субксифоидальный доступ; парастернальная левосторонняя миниторакотомия с иссечением реберных хрящей. Мобилизацию артериальных шунтов (например: ВГА, или правая желудочно-сальниковая артерия) производят из ограниченных разрезов, анастомозы накладывают на работающем сердце.

Миниинвазивное коронарное шунтирование. Миниинвазивное коро-

нарное шунтирование (МИКШ) предполагает проведение прямой реваскуляризации миокарда без ИК с использованием только артериальных шунтов in situ. Операция коронарного шунтирования с использованием ВГА на работающем сердце без подключения АИК произведена впервые В.И. Колесовым в 1967 г. Позднее (1996 г.) A. Calafiore и др. сообщили о результатах подобных операций

уболее чем 360 больных: 30-дневная летальностью составило 0,8%, среднее время пребывания в стационаре — 53 ч.

Выполняют МИКШ через леволибо правостороннюю переднюю торакотомию в четвертом межреберье. К настоящему времени разработаны новые миниинвазивные доступы, в том числе «оконные» разрезы, позволяющие шунтировать практически все коронарные артерии. Например, реваскуляризацию правой межжелудочковой ветви осуществляют путем парастернального разреза

судалением 4-го реберного хряща, последующим выделением ВГА in situ под контролем зрения либо эндоскопической техники и наложением анастомоза с этой магистралью.

При проведении такой операции важно ограничить двигательную активность сердца. Для этого используют различные технические стабилизирующие приспособления и фармакологические препараты, урежающие ЧСС.

МИКШ при помощи артериального шунта признано сегодня высокоэффективным методом прямой реваскуляризация миокарда без побочных эффектов срединной стернотомии, ИК и пережатия аорты. Реваскуляризация миокарда с использованием ВГА через переднюю миниторакотомию с видеоподдержкой или без нее сейчас приобретает все большее число сторонников.

Лазерная реваскуляризация миокарда. Эта операция подразумевает создание многочисленных искусственных микроканалов в стенке левого желудочка через всю его толщу (от эпикарда до эндокарда) с помощью СО2-лазера.

Воснову этого способа реваскуляризации миокарда положены анатомические данные и описания методов лечения болезней сердца в эпоху древности. Известно, что у птиц между полостью сердца и миокардом имеются сообщающиеся каналы. Подобные обнаруживаются также в миокарде плода человека в течение первых 7 недель беременности, пока не сформирована система коро-

26

нарных артерий. Эта сеть сообщающихся каналов между камерами сердца и венечными артериями, миокардиальными синусами, артериальными и венозными соустьями была впервые описана Wearn и др. в 1933 г.

Идею использования данной сети каналов для улучшения кровоснабжения ишемизированного миокарда реализовали еще древние медики путем чрескожной межреберной акупунктуры, в современную эпоху — имплантацией ВГА непосредственно в сердечную мышцу (операция Винберга, 1945) и прямой акупунктурой зоны ишемии иглой с целью создания сообщающихся каналов (P.K. Sen, 1965). Каналы, образующиеся в результате прокола стенки сердца, эндотелизировались и оставались открытыми в течение 8 недель, однако в дальнейшем они закрывались, так как местное повреждение ткани приводило к фиброзу и рубцеванию. С появлением АКШ эта методика была забыта.

Впервые попытку лазерной трансмиокардиальной реваскуляризации предприняли M. Mirhoseini и др. в начале 80-х годов прошлого столетия. Авторы с целью восстановления перфузии ишемизированной мышцы использовали двууглекислый лазер мощностью 80 Вт, чтобы проделать миниатюрные отверстия в миокарде левого желудочка (по 20–30 отверстий на 1 см2).

На основании экспериментальных исследований установлено, что лазерный луч, пробивая в миокарде канал диаметром 200–400 мкм, оказывает минимальное повреждающее действие на окружающие ткани, вследствие чего предупреждается их преждевременное склерозирование. Микроканалы впоследствии эндотелизируются и сохраняют свою анатомическую конфигурацию и физиологические функции, включаются в систему кровообращения миокарда, предупреждая тем самым развитие ишемии и инфаркта у животных с перевязанной нисходящей ветвью левой коронарной артерии. Часть каналов сообщается с полостью левого желудочка. Причем в субэпикардиальной части их просвет, как правило, заполнен фибрином в отличие от субэндокардиальных и средних отделов, где он заполнен кровью. Предполагается также, что лазерная травма индуцирует ангиогенез.

В настоящее время используют более мощные лазеры, работающие в импульсном режиме, которые позволяют пробить всю толщу миокарда в течение одного сокращения сердца, не нарушая его электрической активности.

Основные показания к применению трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда — те формы ИБС, при которых АКШ либо ЧЧКА неосуществимы (диффузное поражение венечных сосудов дистального типа, низкие функциональные резервы миокарда). Иными словами, она используется как «шаг отчаяния» в лечении стенокардии, рефрактерной к медикаментозной терапии, а также при невозможности хирургического лечения включая трансплантацию сердца.

Комбинированное применение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда и АКШ улучшает результаты последней у больных с мультифокальным поражением венечного русла.

27