Дифференциальная диагностика. ТГВ необходимо отличать от повреждений икроножной мышцы, разрыва кисты Бейкера, внутримышечной гематомы, лимфедемы, болезней и травм коленного сустава, ахиллотендобурсита, отеков ног нетромботического генеза, ХВН.

ЛЕЧЕНИЕ

Основными задачами при лечении ТГВ, в том числе развившихся в послеоперационном периоде, являются: предотвращение распространения и эмболизации тромба, снижение степени тяжести клинических проявлений болезни, восстановление проходимости магистральных вен, предупреждение хронической посттромботической венозной недостаточности пораженной конечности.

Антикоагулянтная терапия

Ведущее место в лечении ТГВ принадлежит антикоагулянтным средствам, основное назначение которых — предупредить распространение тромба в проксимальном и дистальном направлениях. Препарат выбора — гепарин — антикоагулянт прямого и немедленного действия (в последнее время применяется низкомолекулярный гепарин).

Дозы и схемы применения препаратов. Нефракционированный гепарин назначают в течение первых 7–8 суток. Наиболее оптимальный путь введения препарата — внутривенный непрерывный (с помощью инфузомата). Начальная доза составляет 5 000–10 000 ЕД (из расчета 100 ЕД/кг массы), поддерживающая

— 1000−1500 ЕД/ч. Благодаря равномерному поступлению препарата в кровоток достигается стойкая гипокоагуляция, кроме того, в сравнении с внутривенным дробным его введением снижается частота геморрагических осложнений.

Методика подкожного введения нефракционированного гепарина (5000 ЕД через 4−6 ч), применяемая традиционно в большинстве лечебных учреждений, несмотря на некоторые достоинства (простота, незначительный риск развития кровотечения) в то же время не позволяет из-за фиксированности дозы достичь адекватного антитромботического эффекта. Об этом в частности свидетельствует более высокая, в сравнении с внутривенным непрерывным применением гепарина, частота ретромбоза и ТЭЛА.

Более эффективным в сравнении с использованием нефракционированного гепарина, считается применение его низкомолекулярного аналога (клексан и др.), вводимого подкожно 1 раз в сутки в дозе 1,5 мг/кг массы тела больного.

Начиная со 2–4-х суток от начала лечения назначают оральные (непрямые) антикоагулянты, уменьшая постепенно поддерживающую дозу гепарина.

Общая продолжительность антикоагулянтной терапии должна составлять не менее 6–8 мес. Этот срок соответствует времени реканализации тромботических масс.

Лабораторный контроль. Критерием достижения терапевтического уровня гипокоагуляции, при котором риск распространения тромба и вероятность геморрагических осложнений минимальны, считается удлинение АЧТВ в 2–2,5 раза по отношению к исходным данным. Данный показатель в 1-е сутки лечения контролируют через каждые 4 ч, в последующие при уже подобранной поддерживающей дозе — 1–2 раза в день.

87

В процессе гепаринотерапии важно также определять уровень АТ-III, поскольку снижение последнего уменьшает эффективность действия препарата.

Дозу оральных антикоагулянтов (фенилин, варфарин) подбирают индивидуально, по уровню протромбинового индекса: величина его должна быть снижена по отношению к исходной на 40–50%. Обычно для этого требуется 2–5 таблеток фенилина. Более точным считается контроль по уровню международного нормализованного отношения (INR).

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия — более эффективна, чем антикоагулянтная, поскольку она позволяет добиться растворения тромба, а следовательно, восстановления проходимости вен. В случае раннего лечения (до 5-и сут от начала появления симптоматики) возможно предупреждение деструкции клапанного аппарата, что является залогом полноценного восстановления гемодинамики в конечности.

В качестве тромболитиков используют стрептокиназу, урокиназу, тканевой активатор плазминогена. Контрольная флебография или ДС, применяемые для оценки результатов лечения, устанавливают полный либо частичный лизис тромбов у 55–60% больных.

Дозы и схемы применения препаратов. Тромболитики вводят внутри-

венно по следующей схеме: сначала в течение 30 мин нагрузочную дозу, которая для стрептокиназы составляет 250 000 ЕД, для урокиназы — 750–900 ЕД/кг массы тела, затем на протяжении 48–72 ч — поддерживающую дозу (стрептокиназу по 100 000 ЕД/ч, УК — 2 000 или 4 400 ЕД/кг массы тела/ч).

Лабораторный контроль. Адекватность терапии контролируют путем определения уровня фибриногена и тромбинового времени. Фибринолитическая активность считается достаточной, если по отношению к исходным величинам первый показатель уменьшается примерно наполовину, а тромбиновое время удлиняется в 2,5 раза.

По окончании тромболитической терапии (48–72 ч) назначают антикоагулянты: сначала гепарин, а затем фенилин в рассмотренных выше дозах.

Показания к применению. К сожалению, преимущества тромболитических препаратов в некоторой степени нивелируются из-за риска развития кровотечений (в 3–4 раза выше, чем при лечении антикоагулянтами). Поэтому активаторы фибринолиза показаны только тем больным, у которых риск возникновения геморрагических осложнений минимален (не оперированные пациенты молодого и среднего возраста).

Хирургическое лечение

Восстановление проходимости магистральных вен хирургическим путем стали применять с 1965 г., когда Fogarty разработал и внедрил в клиническую практику специальный баллонный катетер, позволяющий удалять тромботические массы из дистального и проксимального отделов сосудистого русла.

Хирургические вмешательства производят лишь при высоких (проксимальных) тромбозах. При этом возможны два вида тромбэктомии: неполная, или частичная, и радикальная. Первую выполняют главным образом с целью

88

предупреждения развития эмболия легочной артерии (реже при угрозе гангрены конечности). При этом удаляют только эмболоопасную (не связанную со стенкой сосуда) проксимальную часть тромба. Его дистальную часть из-за длительности срока заболевания (более 10 сут.) и развившейся вследствие этого адгезии тромба к стенке вены и грубых морфологических изменений в клапанном аппарате не удаляют.

Назначение радикальной тромбэктомии — полностью восстановить проходимость магистральных вен. Однако выполнение такой операции возможно лишь в сроки до 10 сут. от начала заболевания, когда тромб рыхло связан со стенкой вены и может быть удален методом непрямой закрытой тромбэктомии.

Показания к оперативному вмешательству строятся обычно на данных рентгеноконтрастного исследования системы НПВ либо на результатах применения других столь же точных неинвазивных методов (ДС, КТ, ЯМРТ), подтверждающих диагноз и устанавливающих распространенность и характер тромботического процесса (приблизительный возраст тромба и потенциальную опасность развития ТЭЛА).

Учитывая характер патологии (у многих больных течение тромбоза осложнено эмболическим поражением малого круга кровообращения) и особенность хирургического вмешательства (кровопотеря, риск отрыва тромба), осуществляют постоянный мониторинг функций жизненно важных органов и систем оперируемого. Регистрируют такие традиционные показатели деятельности сердца и легких как ЭКГ-данные, ЧД, ЧСС, АД, ЦВД, а при возможности применения инвазивного контроля за гемодинамикой (путем установки в легочную артерию катетера Сван-Ганца и проведения термодилюции) — давление в легочной артерии, Ра О2 и Ра CО2. Это позволяет не только осуществлять адекватную коррекцию гемодинамики на протяжении всей операции, но и в случае возникновения ТЭЛА своевременно распознать это осложнение и провести селективный тромболизис.

Методика хирургических вмешательств при тромбозах различной локализации (илиофеморальной, илиокавальной, а также НПВ) не одинакова. Знание этапов операции и их особенностей в зависимости от характера и распространенности патологического процесса — залог успеха лечения.

Тромбэктомия при илиофеморальном тромбозе. Хирургическое вме-

шательство при илиофеморальном тромбозе желательно проводить в операционной, оснащенной рентгенотелевизионной приставкой, позволяющей контролировать радикальность тромбэктомии.

Обезболивание. Применяют местную, проводниковую либо общую анестезию. При интубационном наркозе, ИВЛ проводят в режиме положительного давления на выдохе (10–15 см H2O). Преимущество этого вида анестезии перед другими (передуральная, местная) состоит в том, что при указанных параметрах ИВЛ возрастает давление в системе НПВ и снижается риск миграции тромботических масс в проксимальном направлении.

С этой же целью (повышения давления в системе НПВ) опускают на 10– 20° ножной конец операционного стола (антитренделенбурговское положение).

Оперативные доступы. В зависимости от распространенности тромботи-

89

ческого процесса, причин, его вызвавших, и целей хирургического вмешательства (частичная или радикальная тромбэктомия) используют следующие виды оперативных подходов: бедренный, забрюшинный, лапаротомный, комбинированный. Каждый имеет свои преимущества и недостатки. Чаще применяют два первых. Комбинированный доступ объединяет в себе, как правило, бедренный и один из прямых хирургических подходов к подвздошным сосудам (забрюшинный, лапаротомный).

Оценивая бедренный доступ с точки зрения канонов сосудистой хирургии — обходиться по возможности непрямой тромбэктомией, следует признать, что он вполне соответствует этому требованию. Из подобного разреза свободно удаляются тромботические массы, окклюзирующие подвздошный и бедренный сегмент. Такие достоинства бедренного доступа, как простота, минимальная травматичность, стабильное течение послеоперационного периода, делают его наиболее приемлемым.

Однако, как показывают наблюдения, при левосторонней локализации процесса, у большинства больных, несмотря на достаточно полное удаление тромботических масс, остается неустраненной первопричина заболевания — стеноз терминального отдела общей подвздошной вены. Данная проблема разрешается применением прямого доступа к пораженной магистрали. Восстановление проходимости подвздошного сегмента путем расширения объема хирургического вмешательства, а следовательно, ценой дополнительной травмы и удлинения времени операции позволяет тем не менее достичь лучших результатов, чем при изолированном бедренном подходе.

Методика операции. При проведении операции тромбэктомии бедренным доступом конечность больного ротируют кнаружи и сгибают в коленном суставе на 20–30°. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 6– 10 см делают по линии соединяющей середину паховой складки и медиальный мыщелок бедра. Затем внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина, и рассекают передний листок широкой фасции бедра. В скарповском треугольнике выделяют и берут на турникеты общую бедренную вену и ее главные притоки — поверхностную, глубокую и подкожную вены бедра. Визуально и пальпаторно оценивают протяженность тромботического процесса и степень воспаления венозной стенки. Манипуляции на сосудах на данном этапе следует выполнять очень осторожно: в случае флотирующего характера тромба возможна его фрагментация и перемещение в полую вену.

Затем над устьем глубокой вены бедра (ГВБ) продольным разрезом длиной 2 см вскрывают просвет общей бедренной вены (ОБВ). Катетер Фогарти проводят через тромботические массы в НПВ на глубину до 3-й метки и раздувают баллончик путем введения жидкости. Контролируя степень его наполнения по сопротивлению, испытываемому хирургом при обратной тракции катетера, последний извлекают, удаляя при этом тромботические массы.

Критериями восстановления проходимости подвздошного сегмента принято считать появление интенсивного ретроградного кровотока и отсутствие тромботических масс после неоднократной ревизии сосуда баллонным катетером.

Радикальность тромбэктомии контролируют с помощью интраопераци-

90

онной контрастной флебографии либо ангиоскопии (можно использовать для этой цели холедохоскоп). Обнаружение на рентгенограмме признаков резидуального тромба (краевой либо центральный дефект наполнения, симптом «резинки», обрыв контрастного вещества, незаполнение участка сосуда) указывает на неадекватность хирургического вмешательства. В таких случаях зондирование подвздошного сегмента катетером повторяют. При положительной контрольной флебографии (флебоскопии) цель операции (восстановление проходимости вены) можно считать достигнутой.

Просвет сосуда промывают физиологическим раствором с гепарином (на 400 мл жидкости добавляют 5 000 ЕД гепарина), а ОБВ пережимают турникетом.

Следующий этап операции — удаление тромботических масс из дистальных отделов венозного русла: поверхностой бедренной, подколенной и задних большеберцовых вен. Его осуществляют, обычно путем подъема конечности и бимануальной компрессией мышц голени и бедра.

Основанием для завершения операции считают появление интенсивного периферического кровотока, свидетельствующего о проходимости подколеннобедренного сегмента, что подтверждается длиной удаленного тромба, либо данными флебографии или ДС.

Перед ушиванием общей бедренной вены внутривенно вводят 10 000 ЕД гепарина; на рану накладывают обвивной непрерывный шов (пролен 5/0, 6/0).

Разрез в верхней трети бедра ушивают послойно наглухо либо с оставлением дренажа, выводимого отдельно.

В послеоперационном периоде продолжают антикоагулянтную терапию. Постельный режим ограничивают обычно днем операции.

Осложнения и их профилактика. Наиболее частое осложнение тромбэктомии из подвздошного сегмента, особенно левосторонней локализации, — ретромбоз. Тромб формируется, как правило, уже в первые часы после операции и локализуется первоначально в общей подвздошной вене. Развитие его подтверждается данными контрольных исследований — ДС или флебографии.

Причина ретромбоза — низкая скорость кровотока и деэндотелизация внутреннего слоя стенки вены, как следствие вовлечения его в тромботический процесс и травматизации баллончиком во время тромбэктомии, а также — неустраненный стеноз в терминальном отделе общей подвздошной вены.

Избежать повторной обструкции подвздошного сегмента можно путем наложения временной артерио-венозной фистулы (ствол БПВ, пересеченный на расстоянии 6–10 см от сафено-феморального соустья вшивают в бедренную артерию дистальнее отхождения ее глубокой ветви. В результате: возрастает на 200–500 мл/мин скорость кровотока в подвздошной вене; не развивается тромб на измененной сосудистой стенке; ускоряются процессы эндотелизации пораженной вены. Закрывают АВФ спустя 4−6 недель хирургическим путем (лигируют БПВ у артерии и у сафено-феморального соустья) либо с помощью рентгеноинтервенционных технологий (эндоваскулярной эмболизацией).

При рентгенологически верифицированном (интраоперационной флебографией) стенозе терминального отдела подвздошной вены его устраняют пу-

91

тем перехода на лапаротомный доступ (см. ниже), либо применением баллонной ангиопластики в сочетании с эндоваскулярным стентированием.

Тромбоэмболия легочной артерии, как результат фрагментации тромба во время вводного наркоза или тромбэктомии, регистрируется у 1−5% больных. Профилактику ТЭЛА осуществляют путем предварительной (накануне операции) имплантации кава-фильтра либо временной баллонной окклюзией полой вены во время хирургического вмешательства.

Баллонную окклюзию НПВ осуществляют с помощью катетера Фогарти вводимого через большую подкожную вену здоровой конечности в проксимальном направлении до уровня L3 на глубину примерно 30–40 см, что соответствует 3–4-й меткам на катетере. Вместо зонда Фогарти лучше использовать урологический катетер Фолея (№ 18). Больший диаметр его исключает попадание кончика катетера в мелкие притоки и гарантирует продвижение его по магистральному руслу. Эту процедуру желательно проводить в условиях рентгентелевизионного контроля: наблюдение за ходом зонда, просвет которого заполняют контрастным веществом, позволяет избежать его попадания в восходящую поясничную вену. При отсутствии такой возможности местонахождение кончика катетера может быть уточнено выполнением обычного рентгеновского снимка передвижным аппаратом. Убедившись в правильном положении катетера, баллончик его раздувают, вводя шприцем 6–8 мл жидкости.

Достигаемая таким образом окклюзия полой вены в инфраренальном отделе — надежная гарантия от миграции тромбоэмболов в легочную артерию. К тому же, из-за повышения давления в венозном русле усиливается ретроградный ток крови в подвздошном сегменте на стороне операции, что способствует вымыванию тромботических масс во время тромбэктомии.

В результате этой меры профилактики ТЭЛА, может уменьшиться объем крови, возвращающейся к сердцу. Это проявляется нередко падением сердечного выброса и снижением АД. Гипотонию устраняют введением плазмозаменителей, инотропных препаратов.

Тромбэктомия при илиокавальном тромбозе. Распространение тромба на НПВ увеличивает риск развития эмболии и повышает вероятность обструкции самой магистрали с развитием синдрома НПВ. При такой локализации патологического процесса (независимо от характера тромба) применяют прямой доступ, позволяющий визуально контролировать этап тромбэктомии.

Ввиду риска развития ТЭЛА как на стадии вводного наркоза, так и во время доступа к полой вене, особенно при флотирующем тромбе, следует заранее предпринять меры по предупреждению данного осложнения. Это достигается, как и при операции по поводу илиофеморального тромбоза окклюзией НПВ с помощью баллонного катетера Фогарти, который проводят в условиях рентгенотелевизионного контроля ретроградно (через притоки верхней полой вены).

Оперативные доступы. Доступ к НПВ осуществляют двумя способами: забрюшинным (путем люмботомии) и чресбрюшинным (посредством лапаротомии). Предпочтительным считается последний, поскольку он обеспечивает, несмотря на большую травматичность, свободный подход не только ко всему инфраренальному отделу НПВ, но и к ее притокам (подвздошным венам).

92

Брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от мечевидного отростка до пупка. НПВ обнажают путем рассечения париетального листка брюшины по правому боковому каналу на протяжении от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки до входа в малый таз. Восходящую ободочную кишку вместе с двенадцатиперстной смещают медиально.

НПВ обнаруживают по характерной темной окраске ее стенки. Она располагается в забрюшинной клетчатке на боковой поверхности тел позвонков. Сначала выделяют переднюю стенку вены, затем заднюю. Боковые притоки (поясничные вены) пережимают маленькими сосудистыми зажимами-клеммами («бульдожками») либо лигируют. Осторожно, чтобы не вызвать фрагментации тромба, пальпаторно уточняют характер и распространенность патологического процесса в проксимальном и дистальном направлениях.

Если тромб располагается в инфраренальном отделе, то полую вену пережимают сосудистым зажимом ниже впадения почечных вен. В случае распространения тромба на супраренальный участок в турникеты берут и почечные вены. При вовлечении в патологический процесс ретропеченочного отдела, полую вену пережимают над печенью, в поддиафрагмальном пространстве.

Далее выделяют и берут в турникеты обе общие подвздошные вены, турникет на здоровой стороне затягивают.

НПВ вскрывают продольным разрезом, отступив 1,5 см от места слияния подвздошных вен (длина разреза 2–3 см). Затем определяют характер тромба, степень его организации и место сращения со стенкой вены. После этого тромб удаляют с помощью окончатого зажима, методом «выдаивания», либо используя катетер Фогарти, который вводят в пораженную подвздошную вену. При появлении кровотечения из устья тромбированной общей подвздошной вены его останавливают прижатием сосуда к костным выступам таза или затягиванием турникета.

Проходимость подвздошно-бедренного сегмента в случае радикальной тромбэктомии восстанавливают ретроградным способом (баллонный катетер вводят через устье общей подвздошной вены) либо антеградным (из бедренного доступа).

При левосторонней локализации процесса разрез НПВ продлевают на переднюю стенку общей подвздошной вены. Для этого выделяют проходящую над ней правую соименную артерию и, приподняв последнюю на держалках либо с помощью специальных элеваторов, рассекают устье и переднюю стенку вены. Тромб в этом участке организован (нередко белого цвета), прочно сращен со стенками вены. Отслаивая его с помощью диссектора, специальной сосудистой ложечки или шпателя, выполняют фактически, открытую тромбинтимэктомию. По завершении этого этапа, или уже в самом начале его, обнаруживается причина тромбоза — стеноз терминального отдела общей подвздошной вены, возможно, с внутрисосудистой фиброзной перемычкой, пронизывающей толщу тромба.

Менее организованную часть тромба (красного цвета) из наружной подвздошной и общей бедренной вен удаляют с помощью баллонного катетера.

Стеноз общей подвздошной вены ликвидируют вшиванием ромбовидной

93

заплаты из аутовены, взятой со здоровой конечности. Если причина сужения магистрали — выступающий вперед хрящ L4 либо экзостоз тела позвонка, их срезают.

Завершают операцию ушиванием разреза полой вены непрерывным швом

(пролен 5/0, 6/0).

Если проходимость подвздошной вены не восстановлена (частичная тромбэктомия), а также в случае неадекватного кровотока из подвздошной вены при радикальной тромбэктомии, с целью профилактики ТЭЛА производят пликацию полой вены. При возможности имплантации кава-фильтра, предпочтение отдают этому методу предупреждения легочной эмболии (устройство устанавливают интраоперационно, либо вскоре после окончания хирургического вмешательства).

Пликация нижней полой вены. Операцию выполняют из лапаротомного (верхне-среднесрединного) или забрюшинного доступов (поперечная люмботомия на уровне пупка по С.Rоb).

После выделения полой вены в инфраренальном отделе на участке длиной в 4–6 см ее пережимают двумя сосудистыми зажимами, это позволяет избежать кровотечения в момент наложения швов. Вену прошивают 3–4 п- образными швами (можно с помощью аппарата УКЛ, либо кожного степлера). Швы накладывают в продольном направлении на расстоянии 0,3–0,5 см друг от друга, отступив 1–1,5 см от места впадения почечных вен (правая вена впадает ниже, чем левая), на этом уровне наибольшая скорость кровотока, что препятствует зарождению тромба выше места пликации в случае, если разовьется окклюзия полой вены.

Основное назначение данной операции — превратить широкий просвета полой вены (1,8–3 см) в 3–4 разобщенных канала, обеспечивающих отток крови и препятствующих в то же время миграции крупных эмболов.

Следует признать, что, несмотря на достаточно надежную профилактику ТЭЛА, в отдаленном периоде у многих больных, которым проведена такая операция, развивается обструкция НПВ в зоне пликации, и до формирования коллатералей у всех этих пациентов отмечаются симптомы нарушения оттока крови из нижних конечностей и таза.

Тромбэктомия при опухолевом тромбозе нижней полой вены. Пер-

вичные тромбозы НПВ встречаются крайне редко. Чаще причиной нарушения проходимости этой магистрали становятся опухолевые тромбы, исходящие их почечных или печеночных вен.

Рост опухоли внутри просвета полой вены встречается у 4–10% больных раком почки. Из них в 2–16% наблюдений тромб достигает правого предсердия.

Оперативный доступ. Обнажение НПВ осуществляют путем полной срединной лапаротомии, которую дополняют продольной стернотомией в случае распространения тромба на ретропеченочный отдел вены и правое предсердие. Выделяют три уровня распространения тромба, требующие разной хирургической тактики.

При первом (подпеченочном) уровне распространения тромба после обнажения полой вены и наложения на ее сосудистых зажимов, либо турникетов

94