выше границы тромба и ниже (в инфраренальном отделе) и на контралатеральную почечную вену, производят продольную венокавотомию. Тромб удаляют. Если установлен инвазивный рост опухолевого тромба с вовлечением стенки вены, то производят иссечение последней вместе с тромбам. Восстановление целостности вены осуществляют с помощью заплаты. Удаляют также регионарные лимфатические узлы.

Если тромб распространился на ретропеченочный отдел (второй уровень), лапаротомный доступ расширяют на грудную клетку (продольная стернолапаротомия). Полую вену выделяют выше верхушки тромба под диафрагмой над печенью. Затем полностью мобилизируют печень и накладывают мягкий сосудистый зажим на печеночно-двенадцатиперстную связку. После этого пережимают зажимами надпеченочный и инфраренальный отделы НПВ, контралатеральную почечную вену и печеночные вены в указанной последовательности.

НПВ вскрывают продольным разрезом по переднебоковой поверхности до устьев печеночных вен. Опухолевый тромб удаляют единым блоком (аn bloc) как можно радикальнее, отделяя врастающие тромботические массы от интимального слоя вены.

Ушивание рассеченной НПВ начинают с проксимального угла раны. После того как венотомическое отверстие окажется ушитым на несколько сантиметров дистальнее печеночных вен, сосудистый зажим с НПВ перемещают в дистальном направлении так, чтобы восстановить отток крови из печени по печеночным венам после снятия с них турникетов в целях уменьшения времени ишемии печени.

Вслед за ушиванием НПВ в инфраренальном отделе на уровне впадения контралатеральной почечной вены с нее снимают турникет. Время ишемии печени и почек не должно превышать 20–30 мин.

Третий уровень распространения опухолевого процесса, когда верхушка тромба находится в правом предсердии, требует проведения операции в условиях искусственного кровообращения.

ПРОФИЛАКТИКА

Задача профилактики ТГВ — предупредить или по возможности уменьшить риск развития этой патологии путем воздействия на патогенетические механизмы образования тромба.

Методы профилактики. Используют медикаментозные, физические и комбинированные методы предупреждения ТГВ.

Наиболее эффективные медикаментозные средства на сегодняшний день: низкомолекулярный гепарин (вводят 1 раз в день подкожно в течение 7–10 сут), нефракционированный гепарин (по 5000 ЕД 2–3 раза в день подкожно в течение того же срока), антикоагулянты непрямого действия. Менее действенным считается реополиглюкин (400 мл ежедневно в течение 5–7 сут). Важный фактор достижения эффекта — дооперационное применение медикаментозных средств (традиционный и низкомолекулярный гепарины вводятся за 12–2 ч).

Физические (неспецифические) методы направлены на устранение венозного стаза, развившегося в результате ограничения либо полного выключения

95