Этот вид разрыва АБА может протекать в два этапа. Сначала вследствие разрушения стенки аневризмы происходит образование забрюшинной гематомы, которая тампонирует место разрыва и приостанавливает на какой-то срок кровотечение. Затем наступает полный разрыв аневризмы. Подобный феномен «двойного разрыва» наблюдается в 19–30% случаев.

Разрыв аневризмы в свободную брюшную полость — наиболее острый и тяжелый вариант течения заболевания. В этой ситуации на первый план выступают симптомы острого кровотечения: коллапс, тошнота, бледность, холодный липкий пот, тахикардия. Характерно также наличие острой боли по всему животу. При пальпации выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, при перкуссии — притупление звука в боковых отделах живота. Прогноз при таком варианте разрыва аневризмы неблагоприятный: большинство больных погибает до оказания им специализированной хирургической помощи.

Разрыв аневризмы в просвет полого органа (чаще всего в двенадцатиперстную кишку) встречается редко. Основной симптом разрыва – острая внезапная боль в животе, локализующаяся в эпигастрии. Важными признаками являются также коллапс, бледность, холодный пот, тахикардия, рвота кровью, икота, анемия, мелена.

При образовании аортокавальной фистулы как результата прорыва аневризмы в магистральные вены в клинической картине превалируют симптомы острой правожелудочковой недостаточности.

Клинически разрывы АБА распознаются в 75–90% случаев. Часто они протекают под маской почечной колики, острого аппендицита, инфаркта миокарда с кардиогенным шоком, нарушения брыжеечного кровообращения, острого панкреатита, перфоративной язвы желудка, радикулита, опухоли брюшной полости, профузного желудочно-кишечного кровотечения.

Точный диагноз разрыва АБА устанавливают с помощью ДС, КТ и ЯМРТ. Эти методы позволяют выявить периаортальную забрюшинную гематому и аневризматический мешок. КТ с усилением информативна в проведении дифференциальной диагностики ретроперитонеальной гематомы (следствие разрыва аневризмы) и периаортального фиброза, вызванного воспалительным процессом (микотическая аневризма).

Лечение

Лечение АБА осуществляют хирургическими методами. Операция выбора — резекция аневризмы с протезированием аорты. В последние два десятилетия, благодаря совершенствованию интервенционной радиологии, активно развиваются эндоваскулярные методы ликвидации аневризмы (внутрипросветное протезирование).

Задачи хирургического лечения следующие: устранение симптомов, обусловленных аневризмой, предупреждение ее разрыва, восстановление проходимости аорты. Наиболее эффективно они реализуются при проведении операции в плановом порядке.

57

Оперативные доступы. Стандартными хирургическими доступами при вмешательствах по поводу АБА являются лапаротомия (срединная, либо поперечная) и забрюшинный подход.

Выбор доступа зависит от размеров аневризы, состояния подвздошных артерий, конституции больного, необходимости ревизии органов брюшной полости и контроля над супраренальным отделом аорты, наличия в анамнезе операций на брюшной полости. Хотя наиболее часто применяют срединную лапаротомию, в последние годы, при плановых операциях (а в некоторых случаях и при экстренных) ряд сосудистых хирургов отдают предпочтение расширенному левостороннему забрюшинному доступу.

При лапаротомии хирург начинает операцию с обследования (ревизии) органов брюшной полости: устанавливает ориентировочно распространенность аневризмы, наличие забрюшинной гематомы, или гемоперитонеума, выявляет сопутствующую патологию.

Затем после смещения тонкой кишки вправо, а поперечно-ободочной кверху (их выводят из брюшной полости, помещая в увлажненные пеленки) находят пальпаторно аорту в инфраренальном отделе. Рассекают по ходу аорты мягкие ткани (брюшину) и накладывают на аорту в вертикальном положении сосудистый зажим, достигая кончиком его тела позвонка. В случаях короткой шейки аневризмы аорта может быть пережата на непродолжительный период в супраренальном отделе (после рассечения малого сальника). Париетальную брюшину рассекают сверху вниз, заканчивая разрез на 1–2 см ниже бифуркации аорты. Обнажают переднюю стенку аневризмы. Двенадцатиперстную кишку в верхнем углу раны смещают вправо. При высоком расположении верхнего полюса аневризматического мешка левую почечную вену отводят вверх.

Далее выделяют переднюю и боковые поверхности подвздошных артерий (не обходя их). Визуально и пальпаторно оценивают степень вовлечения их в патологический процесс, возможность сохранения этих магистралей либо, наоборот, необходимость протезирования. Мочеточник смещают дистальнее. Артерии пережимают сосудистыми зажимами.

Накануне пережатия аорты для профилактики развития тромботических осложнений внутривенно вводят (болюсом) 5000 ЕД гепарина. Однако ряд хирургов отказались от интраоперационной гипокоагуляции, мотивируя это увеличением объема кровопотери.

Аневризму вскрывают по ее передней стенке продольным разрезом, а в области предполагаемого проксимального анастомоза — поперечно (на половину либо полностью). Останавливают кровотечение из поясничных артерий по задней и боковым стенкам аневризматического мешка, прошивая их п- образными или z-образными швами.

Дефект аорты замещают сосудистым протезом. Проксимальный анастомоз (по типу конец в конец) и дистальный (по типу конец в конец, либо конец в бок) накладывают непрерывным обвивным швом (пролен 3/0–5/0). При очень тонкой стенке аорты целесообразно наложить несколько п-образных швов на синтетических прокладках. Сначала формируют заднюю стенку анастомозов,

58

затем — переднюю. Кровоток в аорте восстанавливают постепенным медленным снятием дистального и проксимального зажимов.

Протяженность протезируемого участка аорты определяется распространенностью аневризмы и состоянием подвздошных артерий. Если последние проходимы, выполняют аортоаортальное протезирование линейным трансплантатом. При их окклюзии либо дилатации производят аорто-подвздошное, или аорто-бедренное протезирование бифуркационным протезом. В качестве трансплантатов используют искусственные сосуды (протезы) из дакрона, фторлонлавсана, политетрафторэтилена.

В случаях, когда внутренняя подвздошная артерия непроходима, или была преднамеренно перевязана (при аорто-бедренном протезировании), выполняют реплантацию устья нижней брыжеечной артерии (при условии ее проходимости) путем бокового отжатия стенки протеза с помощью зажима Сатинского.

Завершают операцию сшиванием стенок аневризматического мешка по типу муфты поверх протеза.

Брюшную полость дренируют силиконовыми трубками, выводимыми через контраапертурные разрезы. Перед наложением швов на лапаротомную рану по наличию пульса, цвету и температуре оценивают перфузию нижних конечностей и нисходящей ободочной кишки.

При забрюшинном доступе больного укладывают на правый бок. Головной конец стола с целью увеличения расстояния между подвздошной остью и краем реберной дуги опускают (стол перегибают на уровне подвздошной ости). Разрез проводят от латерального края левой прямой мышцы живота (на уровне пупка) до XI межреберья. После разделения подлежащих мышечных слоев, проникают в забрюшинное пространство. Брюшинный мешок и левую почку смещают медиально, затем обнажают левую ножку диафрагмы и нижележащий отдел аорты проксимальнее уровня отхождения чревного ствола. Далее аорту прижимают рукой к позвоночнику и поперечно пересекают левую ножку диафрагмы. Затем выше чревного ствола накладывают зажим. После мобилизации шейки аневризмы зажим перемещают на этот уровень. Дальнейший ход операции не отличается от такового при резекции аневризмы лапаротомным разрезом.

Показания к ретроперитонеальному доступу следующие: высокий риск неудачного исхода операции при лапаротомном доступе в связи с сопутствующей сердечной и дыхательной недостаточностью либо ожирением; операции на органах брюшной полости и аорте в анамнезе; аневризмы, распространяющиеся на почечный и вышележащий сегменты аорты.

К преимуществам данного вида оперативного доступа относят: уменьшение риска развития динамической кишечной непроходимости, нередкой при лапаротомии; снижение объемов кровопотери и инфузионной терапии; исключение развития спаек в брюшной полости; облегчение подхода к юкста- и супраренальной части аорты. Недостаток ретроперитонеального доступа — невозможность интраоперационного обследования брюшной полости, а также ограничение экспозиции правой подвздошной артерии и дистальной части правой почечной артерии.

59

Осложнения. Во время хирургического вмешательства, прежде всего на этапе выделения аневризмы и подвздошных артерий, возможны ранения общей подвздошной вены, интимно спаянной с аневризматическим мешком, мочеточника, тонкой кишки.

К наиболее частым послеоперационным осложнениям относят инфаркт миокарда, острую почечную недостаточность как результат длительной гипотонии, сердечно-легочные нарушения (особенно у больных пожилого возраста), кровотечение из поясничных артерий либо других мелких сосудов брюшной полости, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Из осложнений, связанных с сосудистым этапом операции, возможны тромбозы и кровотечения в области анастомозов, острая ишемия толстой и тонкой кишки, нижних конечностей, параплегия (после вмешательств по поводу торакоабдоминальных аневризм), инфицирование протеза; в отдаленном периоде — ишемический колит, стенозы анастомозов, снижение половой функции у мужчин.

Результаты лечения. За последние два десятилетия, благодаря прогрессу в дооперационной диагностике, анестезиологическом обеспечении и интенсивной терапии, послеоперационная летальность после плановых и экстренных вмешательств по поводу АБА значительно снизилась, составив 2–7% и 55–80% соответственно.

60