рушения венозной этиологии характеризуются затруднениями оттока крови, проявляющегося расширением вен, пигментацией кожных покровов, отсутствием болезненности, как правило, при определяемом периферическом пульсе. Напротив, для ишемических язв характерно наличие боли в покое, они локализуются в местах постоянного давления или травм (область лодыжки или дистальной фаланги большого пальца); дно язвы более некротизировано. Диагностика особенно трудна, если патология сочетанная. Первопричину определяют на основе применения ультразвуковых исследований либо ангиографии.

ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель лечения больных с облитерирующей патологией — улучшение кровообращения в конечности и устранение либо замедление развития связанных с ней симптомов. В зависимости от степени ишемии и характера сопутствующих заболеваний применяют консервативные и оперативные методы лечения.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Консервативное лечение предполагает устранение факторов риска и вредных привычек, способствующих прогрессированию ХАННК, а также применение медикаментозных средств. В качестве самостоятельного метода этот вид терапии показан при I и II А степ. ишемии.

Отказ от курения. Основа консервативного лечения — обязательный отказ от курения. Врач должен объяснить пациенту, что эта вредная привычка – главная причина заболевания и без устранения ее невозможно ожидать улучшения, более того, это может ухудшить течение болезни и привести к ампутации конечности.

Дозированная ходьба. Столь же значима для улучшения прогноза и легкая физическая нагрузка в виде регулярных пеших прогулок (дозированная ходьба). Как показывают целенаправленные исследования, это увеличивает дву- и даже четырехкратно дистанцию ходьбы за счет развития и усиления коллатерального кровотока и улучшения реологических свойств эритроцитов. Каждую неделю дистанцию ходьбы увеличивают доводя ее до 1–2 км в сутки.

Применение медикаментозных препаратов. В последние годы значи-

тельно расширился арсенал фармакологических средств, используемых для медикаментозного лечения больных с ХАННК. Оно включает назначение гемореологических и сосудорасширяющих препаратов, антиагрегантов.

Поскольку основное значение в терапии облитерирующих заболеваний конечностей уделяется улучшению реологических свойств крови, препаратом выбора считается трентал (пентоксифилин). Доказано, что его применение в дозе 400 мг (1 драже) 3 раза в день (либо парентеральное введение) приводит к достоверному увеличению дистанции ходьбы более чем у 84% больных и снижает число ампутаций.

С целью уменьшения агрегации и адгезии тромбоцитов назначают аспирин (по100 мг 1 раз в сутки) или тиклид (по 250 мг 2 раза в день). Аналогичное действие оказывают также такие препараты, как курантил, танакан (по 3 таблетки в день).

19

Периферическим вазодилатирующим действием обладает мидокалм в дозе 50 мг 3 раза в день (при выраженной ишемии — по 3 таблетки в день). Он улучшает кровоснабжение ишемизированных зон конечности за счет снижения гипертонуса мышц и прямой вазодилатации. Особенно эффективен данный препарат при дистальных поражениях (болезнь Бюргера, диабетическая ангиопатия) и эндартериитах.

Выраженный эффект, особенно в сочетании с названными препаратами, оказывает ежедневное (можно через день) внутривенное вливание раствора реополиглюкина (из расчета 5 мл/кг массы тела) с общим числом инфузий 8–10.

Достаточно результативное средство консервативной терапии ХАННК 2А степ. и некоторых больных с критической ишемией (при угрозе развития гангрены) — вазопростан или простагландин Е1. Как стационарное, так и амбулаторное его применение в дозе 20–60 мкг внутривенно (более эффективно внутриартериальное введение по 10–20 мкг) в течение 5–12 сут. более чем у 52% больных значительно уменьшает тяжесть симптоматики: исчезают боли в покое, возрастает дистанция безболевой ходьбы, у 1/3 больных частично заживают трофические язвы и некрозы.

Физиотерапевтические процедуры. Для стимуляции коллатерального кровотока используют различные физические методы (УФО, диадинамические токи, лазеро- и магнитотерапию, массаж), а также баротерапию.

Антисклеротическая терапия. Обязательным компонентом лечения должна стать антисклеротическая терапия, направленная на устранение нарушений холестеринового и липидного обмена. Необходимо добиваться снижения липопротеидов низкой плотности до уровня менее 2,6 ммоль/л (100мг/дл2). С этой целью назначают гиполипидемические средства: зокор/симвастатин (по 1 таблетке вечером), липостабил.

Также следует ежедневно контролировать артериальное давление и проводить терапию гипертонической болезни.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение включает различные виды реваскуляризирующих вмешательств на магистральных артериях и операции при гангренах и некрозах дистальных отделов конечности.

Показания к реконструктивным операциям. Решение о необходимо-

сти осуществления реконструктивных вмешательств принимается на основании учета данных клиники, результатов проведенных методов исследования, прежде всего ДС или артериографии. Подобные операции показаны при IIБ, III и IV степ. ишемии в случаях окклюзии поверхностной бедренной артерии при проходимом дистальном русле. Нельзя не учитывать и состояние проксимального сегмента, в частности подвздошных артерий.

Противопоказания. Реконструктивная операция не показана при сочетанном поражении аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, а также в случаях распространенной окклюзии большеберцовых артерий. Противопоказаниями считаются и недавно перенесенные (до 3 мес.) инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также — сердечная недос-

20

таточность III степ.

Доступы. Используют доступы, описанные в разделе «Эмболии и тромбозы артерий конечностей».

Виды операций. В зависимости от характера и распространенности поражения применяют различные виды вмешательств, призванных либо увеличить просвет сосуда (например, профундопластика), либо восстановить кровоток в дистальных отделах конечности путем обходного шунтирования.

Профундопластика. Операцию проводят на глубокой артерии бедра в случаях ее стеноза и непроходимости поверхностной бедренной артерии. Выделяют и берут в турникеты либо пережимают зажимами общую бедренную артерию под паховой связкой, а глубокую артерию бедра — в дистальном отделе. Затем вскрывают просвет общей бедренной артерии над устьем глубокой, производят эндартерэктомию: удаляют стенозирующую бляшку, отслаивая ее лопаточкой от мышечной оболочки сосуда. Просвет глубокой артерии бедра увеличивают путем вшивания заплаты (используют аутовену, синтетический материал).

Бедренно-подколенное шунтирование. Данное вмешательство выполняют,

если непроходима поверхностная бедренная артерия в гунтеровом канале, а подколенная артерия и ее ветви проходимы. В качестве шунта используют большую подкожную вену пораженной либо здоровой конечности. Возможны два варианта формирования окольного пути кровотока: с забором большой подкожной вены и ее реверсией и — без выделения ее из подкожной клетчатки

ипоследующего использования (in situ) после проведенного разрушения клапанов специальным инструментом (вальвулотомом).

При традиционном варианте бедренно-подколенного шунтирования большую подкожную вену бедра выделяют через отдельные кожные разрезы (2–4) по медиальной поверхности бедра. Боковые притоки тщательно лигируют, ствол магистрали пересекают в проксимальной части на уровне верхней трети бедра, в дистальной — на уровне верхней трети голени. Трансплантат промывают физиологическим раствором с гепарином, затем проверяют на герметичность (все ли ветви перевязаны). При наличии дефектов, связанных с обрывом мелких вен, их ушивают, неперевязанные ветви лигируют. Учитывая наличие клапанов в вене, препятствующих ретроградному току крови, трансплантат перед анастомозированием с артерией реверсируют (переворачивают). Трансплантат проводят в туннеле подкожной клетчатки по ходу окклюзированной бедренной артерии. Его проксимальный конец анастомозируют с общей бедренной артерией, дистальный вшивают в подколенную артерию.

Бедренно-подколенное шунтирование по методике «in situ». Основное преимущество этого способа аутовенозного шунтирования заключается в использовании трансплантата достаточной длины с сохранением его иннервации

икровоснабжения. Большую подкожную вену выделяют в месте доступа к бедренной артерии и в области сафено-феморального соустья, все приустьевые притоки, перевязав предварительно, пересекают. Культю лигируют, а ствол анастомозируют с проходимой общей бедренной артерией по типу конец в бок. Затем выделяют большую подкожную вену на уровне предполагаемого дис-

21

тального анастомоза. Вену пересекают. Ее дистальный конец лигируют, а проксимальный после разрушения клапанов по всей длине магистрали вшивают в подколенную вену. При восстановлении кровотока после снятия зажимов отчетливо определяется артериальная пульсация по ходу ствола большой подкожной вены. Крупные подкожные притоки перевязывают через отдельные разрезы с целью предупреждения образования артериовенозных фистул.

Бедренно-тибиальное шунтирование. Операцию выполняют при окклю-

зии бедренно-подколенного сегмента и проходимых ветвях подколенной артерии. В таких случаях дистальный анастомоз накладывают с одной из артерий голени либо тибиоперонеальным стволом.

Применение синтетических протезов. Если большую подкожную вену использовать невозможно (варикозная трансформация, рассыпной тип строения, склерозирование; удалена), то шунтирование производят с применением синтетических протезов. Для этого используют тонкостенные трансплантаты из ПТФЭ либо дакрона диаметром 7–8 мм, хотя по отдаленным (свыше 4 лет) результатам они уступают аутовене.

Послеоперационный период. В целях контроля за проходимостью трансплантата определяют пульсацию периферических артерий и шунта. В сомнительных случаях прибегают к помощи УЗДГ либо ДС. При развитии тромбоза выполняют ангиографию и в зависимости от причин окклюзии и ее протяженности производят тромбэктомию либо селективный тромболизис.

Для устранения гиперкоагуляционного состояния назначают антитромботичские препараты (антикоагулянты, дезагреганты, трентал, вливают реополиглюкин). Гепаринотерапию проводят традиционным, нефракционированным препаратом либо (предпочтительнее) низкомолекулярным.

Результаты лечения. 30-суточная летальность после реконструктивных вмешательств при ХАННК колеблется в зависимости от вида патологии и стадии заболевания от 2 до 6%.

22