1.Медикаментозные

v орошение растворами медикаментов:

· гемостатиками: хлорид кальция, аминокапроновая кислота, капрофер и др.

· сосудосуживающими препаратами (мезатон, адреналин)

· денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др.)

v нанесение пленкообразующих препаратов (лифузоль, статизоль, гентопласт, гастрозоль)

v инфильтрационный гемостаз (инъекционный метод)

· раствором адреналина · физиологическим раствором (гипертоническим)

· медицинским клеем · цианакрилатами· склерозирующими препаратами

· силиконовыми композициями · масляными растворами

· спирт-новокаиновыми смесями· денатурирующими растворами

2.Механические

· клипирование сосуда гемостатическими клипсами · лигирование эластическими кольцами · лигирование эндопетлей

3.Физические · термовоздействие · криовоздействие · электрокоагуляция

Ø монополярная

Ø биполярная: · лазерная фотокоагуляция· плазменная коагуляция

· радиоволновое воздействие

2. С вашей точки зрения, какому объему операции отдать предпочтение? Клиновидная резекция желудка (посмотрел в тестах,536 вопрос если что). Алгоритм на всякий случай:

1: Лапаротомия, мобилизация по малой кривизне желудка.

2: Перевязываются ветви правой и левой желудочных артерий в зоне язвы.

3: Резекция клиновидная малой кривизны с язвой в пределах видимо здоровых тканей.

4: Гемостатические кетгутовые швы.

5: Швы через все слои.

6: Погружные швы Ламбера.

7: Послойно ушита рана брюшной стенки

Задача № 38

У больного, 19 лет, прободная язва ДПК, с момента перфо­рации прошло 2 часа. С этим диагнозом больной обратился впервые.

Задание

1. Какие методы исследования показаны для уточнения диагноза? Диагностика перфорации язвы. При ректальном исследовании определяется резкая болезненность  (симптом Куленкампфа). В случае скопления в малом тазу экссудата находят провисание передней стенки прямой кишки. Прямым рентгенологическим и ультразвуковым признаком перфорации язвы является наличие свободного паза под правым, реже под левым куполом диафрагмы (симптом серпа) в верти­кальном положении больного, по боковому каналу в латеропозиции. Во втором и третьем периодах перфорации отмечаются пневматоз тонкого и толстого кишечника, высокое стояние купо­лов диафрагмы и ограничение их подвижности. В случае отсут­ствия на обзорной рентгенограмме и при УЗИ признаков наличия газа в брюшной полости выполняется пневмогастрография (в же­лудок вводится через зонд 300-1000 см3 воздуха с последующим рентгенологическим или ультразвуковым исследованием). Язва и перфорационное отверстие могут быть обнаружены во время фиброгастроскопии, также с последующей обзорной рентгенографией или УЗИ брюшной полости. В сложных ситуациях показана лапароскопия, а если ее нельзя выполнить, применяется методика шарящего катетера или диагностическая лапаротомия. К аспирированному из брюшной полости в ходелапароцентезаэкссудату (2-3 мл) в со мнительных случаях добавляют 4-5 10 % йодной настойки. Синее окрашивание содержимого свидетельствует о его желудочном происхождении.

2. Какие вы знаете методы хирургического лечения перфоративной язвы?

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление.

В догоспитальный период категорически противопоказано введение наркотических препаратов. Их действие может затушевать клинические проявления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга.

Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения перитонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) сочетании со стволовой ваготомией.

Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве случаев (до 70 %) наступает рецидив заболевания. Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язвы, рекомендуется проводить при достаточной квалификации хирурга, наличии необходимого инструментария и возможности применения интенсивной терапии.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка.

При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой . Язву экономно иссекают, продлевают разрез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем производят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.

Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90 % и более).

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в специализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой селективной проксимальной ваготомии. Антрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах II типа, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву двенадцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию рекомендуют производить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки.

Экономная резекция желудка со стволовой ваготомией показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутствии перитонита и повышенного операционного риска.

Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков. При прикрытой перфорации язвы также показана срочная операция, так как прикрытие нельзя считать надежной защитой от поступления содержимого желудка в свободную брюшную полость.

3. Каков объем операции наиболее рациона­лен и по каким причинам? Наиболее рационально произвести ушивание язвы, т.к. пациент молодого возраста, у него отсутствует язвенный анамнез.