Задача № 7

Больной с ЧМТ, ушибом мозга длительно находился на ИВЛ через трахеостому. После удаления стомы и заживления раны на шеи задыхается, дыхание стридорозное, явления энцефалопатии.

Задание

1. Что произошло, сформируйте диагноз? - Диагноз: посттрахеостомический рубцовый стеноз трахеи. Причиной его появления является повреждение стенки трахеи с последующим развитием гнойно-некротического процесса обычно в месте давления манжеты интубационной трубки на стенку трахеи в процессе длительной искусственной вентиляции легких. Существенное значение в развитии стеноза имеет воспалительный процесс в области трахеостомы, давление конца трахеостомической трубки на стенку трахеи или рубцевание вследствие механического повреждения трахеи. Как правило, стеноз развивается в области трахеостомического отверстия или в области расположения манжеты трахеостомической трубки.

2. Чем подтвердить диагноз? - Уточнить особенности поражения помогает компьютерная томография, произведенная обязательно в прямой и боковой проекциях, а также ларингоскопия и бронхоскопия.

3. Показана ли ретрахеостомия? - да, так у пациента развивается энцефалопатия, что свидетельствует о гипоксии головного мозга, нужно срочно воосстановить дыхание.

4. Что предпринять? - Радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи является циркулярная резекция трахеи, однако она возможна, как правило, при ограниченных стенозах. Консервативное лечение применяют только в начальный период формирования стеноза или как паллиативное лечение при невозможности оперативного вмешательства. Оно заключается в антибиотикотерапии, аэрозольтерапии, применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Нормальный просвет трахеи восстанавливают с помощью ригидной бронхоскопии, удаляя избыточные грануляции или рассекая суженный участок трахеи с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия. Данное вмешательство можно выполнять не более 3-4 раз. Для сохранения адекватного просвета трахеи осуществляют стентирование ее на срок 4-6 месяцев. После удаления стента добиться сохранения стойкого просвета трахеи удается не более чем у трети больных. Бужирование стеноза трахеи тубусом ригидного бронхоскопа различного диаметра или дилатационным бронхоскопом применяется также при угрозе асфиксии в качестве экстренного паллиативного вмешательства. При обширных поражениях трахеи выполнить ее резекцию не представляется возможным. В подобных случаях возможна трансплантация трахеи. В 2006 году в РНЦХ была выполнена успешная трансплантация трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом трахеи. Кровоснабжение трахеи осуществляется через сосуды щитовидной железы.

5. Решение вопроса трудоспособности? - может работать на легких видах труда, избегать стрессов.

Задача № 8

Больной, 20 лет, поступил с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, одышку, сухой кашель. Из анамнеза- после переохлаждения повысилась температура до 38⁰ С и появились боли в грудной клетке. Боли вначале были очень сильными, затем уменьшились, но увеличилась одышка. Состояние тяжелое, одышка, число дыханий 32. Больной предпочитает сидячее положение. Левая половина грудной клетки выбухает, отстает в дыхании. В легких слева укорочение перкуторного звука от третьего ребра, дыхание здесь не проводится. Сердце – тоны приглушены. ЧСС 100. АД 100/65 мм. Рентгенография грудной клетки – слева интенсивное затемнение с косым уровнем, смещение органов средостения вправо. При плевральной пункции получено 900 мл мутной желтоватой жидкости. Удельный вес 1023 белок 4,8% проба Ривальта положительная. При микроскопии: основную массу составляют дегенеративно-измененные нейтрофилы, единичные макрофаги и клетки мезотелия.

Задание

1.Определите характер плевральной жидкости. Серозный.

2.Поставьте клинический диагноз. Левосторонняя пневмония, осложненная острым серозным плевритом.

3.Составьте план лечения. Антибиотикотерапия (если этиология болезни неизвестна, тогда проводят лечение двумя антибиотиками: цефалоспорины + макролиды, цефалоспорины + аминогликозиды, аминопенициллины + аминогликозиды.). Дезинтоксикационная терапия входит в комплексное лечение тяжелых пневмоний— гемодез, солевые растворы, глюкоза 5; иммуно-заместительная терапия — иммуноглобулин, свежезамороженная плазма; коррекция микроциркуляторных нарушений — кислородотерапия, реополиглюкин, гепарин. В фазе разрешения обычно назначается физиотерапевтическое лечение: УВЧ, амплипульстерапию, индуктотермию, электрофорез лекарственных препаратов —с рассасывающей целью; лазеротерапия. + Промывание плевральной полости АБ препаратами.

4.Место дренирования плевральной полости? Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям. Пункционную иглу вводят в намеченном межреберье, ориентируясь на верхний край ребра.

5.Предпологаемые сроки нетрудоспособности? Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при легкой, среднетяжелой и тяжелой пневмонии следующие: 17-20 дней, 20-23 и 40—48 дней (из них стационарное лечение 30-35 дней).

Больные, перенесшие обычную пневмонию, находятся под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев: первое обследование проводится через 1 месяц, второе - через 3, а третье - через 6 месяцев.