Задача № 16

У больного постожоговая стриктура пищевода 5 степени. Питается только через гастростому.

Задание

1. Когда возможна пластика пищевода и почему? К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ра нее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется сте пень рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволяет добиться расширения просвета консерватив ными методами.

2. Какая пластика пищевода предпочтительнее? При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. реконструктивная операция с созданием искусственного пищевода из тонкой или толстой кишки, реже выполняется пластика желудком. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают ана стомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или тол стой кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с расхождением швов внутриплевральных анастомозов.

3. Возможно ли до операции определить вид пластики??????????????????????????

4.Какая подготовка к операции необходима? При тяжелом истощении организма больного в качестве первого этапа больным накладывают гастростому для питания

5. Экспертиза нетрудоспособности? Критерии и ориентировочные сроки ВУТ. Для больных с тяжелыми Рубцовыми сужениями, нуждающихся в длительном лечении бужированием, больных с гастростомой, после создания искусственного пищевода и тяжелыми осложнениями лечения (свищи, эмпиема) лечение по больничному листу не должно превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ. В остальных случаях при благоприятном прогнозе — лечение по больничному листу в пределах 10 мес до выздоровления или стабилизации клинических проявлений.

Задача № 17

Больной жалуется на дисфагию, повышенную саливацию, чувство першения в горле, после начала еды на шее появляется опухоль, которая при надавливании исчезает, а больной чувствует возврат пищи в глотку.

Задание

1. Предположительный диагноз? Дивертикул пищевода (слепо оканчивающиеся мешковидные выпячивания ограниченного участка любого полого органа, сообщающееся с его просветом. По механизму развития дивертикулы пищевода подразделяют на тракционные и пульсионные. Тракционные дивертикулы образуются вследствие натяжения стенки пищевода спайками с различными органами. Они имеют треугольную форму, никогда не достигают больших размеров и, как правило, хорошо опорожняются. Пульсионные дивертикулы образуются в результате локальной слабости пищеводной стенки. Дивертикулы в зависимости от расположения подразделяют на глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные (эпидиафрагмальные).

2. Как подтвердить диагноз? Основным методом диагностики дивертикулов пищевода является контрастное рентгенологическое исследование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходимости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и пищеводно медиасти нальных свищей. Эндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула, обнаружить изъязвление его слизистой оболочки, наличие кровотечения, диагностировать полип или рак в дивертикуле. Проводить исследование нужно очень осторожно в связи с возможностью перфорации дивертикула.

3. Лечение данного заболевания? В настоящее время для лечения дивертикулов, пищевода используют консервативный и оперативный методы.

Показания к консервативной терапии:

При умеренно выраженных клинических проявлениях.

При наличии противопоказаний к оперативному лечению (возраст, наличие тяжолых сопутствующих патологий).

Показания к оперативному лечению дивертикулов пищевода (Б.В.Петровский и Э.Н.Ванцян, 1966):

1. большие дивертикулы (более 2 см) и хотя бы с кратковременной задержкой контрастной взвеси в мешке;

2. небольшие дивертикулы (менее 2 см), но с длительной задержкой контраста в мешке;

3. наличие дивертикулита;

4. выраженная клиническая картина заболевания независимо от размеров дивертикула;

5. осложнения дивертикула (эзофаготрахеальный свищ, изъязвления дивертикула, кровотечение, полипоз, рак) Консервативное лечение направлено на предупреждение попадания пищи в дивертикул, создание условий лучшего его опорожнения, ликвидацию или уменьшение воспалительного процесса. С этой целью больным назначается диета: пища принимается в протертом виде, после еды необходим обильный прием жидкости для промывания дивертикула. Больным после еды рекомендуется принимать положения, при которых дивертикул легко опорожняется. Запрещается прием острых блюд и очень горячей пищи. Назначается спазмолитические препараты Оперативное лечение В настоящее время операцией выбора при дивертикулах пищевода является одномоментная дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула в просвет пищевода, последняя применяется только при небольших дивертикулах. Особенности ведения послеоперационного периода включают: 1) трансназальное введение зонда в желудок (до 6 суток) для его опорожнения и проведения раннего питания больного начиная с 3 суток с момента операции; 2) восполнение водно-электролитного баланса; 3) антибиотикотерапия для профилактики гнойно-воспалительных осложнений; 4) профилактика кардиореспираторных осложнений; 5) симптоматическая терапия.

4. Возможные осложнения заболевания? 1) кровотечение; 2) перфорация с развитием перитонита, плеврита, медиастинита; 3) дивертикулит; 4) пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи; 5)развитие злокачественной опухоли пищевода; 6) развитие различных легочных осложнений (повторные пневмонии, абсцессы легкого, хронические бронхиты).

5. Сроки нетрудоспособности больного при отказе от операции? Больные с дивертикулами пищевода должны находиться под диспансерным наблюдением. При отказе от операции или наличии противопоказаний к ней один-два раза в год они должны проходить рентгенологическое исследование для контроля за динамикой развития дивертикула и своевременной диагностики возможного возникновения такого осложнения, как рак пищевода.