Хирургическая стоматология. Дунаевский

нотканная капсула, отграничивающая очаг воспаления в облас­ ти верхушки корня от окружающих тканей. Такая капсула в значительной степени ограждает организм от всасывания про­ дуктов распада, но и при этой форме периодонтита может на­ блюдаться хроническая интоксикация.

При гранулематозиом периодонтите субъективные явления могут отсутствовать или быть минимальными. Иногда больные жалуются на периодически появляющуюся незначительную бо­ лезненность при накусывании на больной зуб. В анамнезе мож­ но встретить указания на периодическое обострение воспали* тельных явлений в области пораженного зуба.

К л и н и ч е с к а я картина . Зуб обычно поражен кариесом. Нередко он оказывается запломбированным, но, как выясняет­ ся при рентгенологическом исследовании, качество заполнения канала корня пломбировочным материалом оставляет желать лучшего. Перкуссия зуба чаще безболезненна. Пальпация дес­ ны в области проекции верхушки корня зуба в период ремиссии также безболезненна. При обострении воспалительного процес­ са в гранулеме могут иметь место прорыв соединительноткан­ ной капсулы, проникновение гноя через кость под надкостницу с образованием свища в области десны.

Рентгенологически при гранулематозиом периодонтите в око­ ловерхушечной области определяется деструкция костной ткани с четкими контурами, округлой формы, диаметром от 0,3 до 1 см. Нередко вокруг очага воспаления имеется узкая зона ос­ теосклероза. Как правило, гранулема образуется только вблизи верхушки корня, весьма редко — в боковых его отделах или в области бифуркации корней. При обострении воспалительного процесса четкость контуров гранулемы утрачивается.

Микроскопически при хроническом гранулематозиом перио­ донтите выявляется образование соединительнотканного барье­ ра вокруг очага воспаления. Грануляционная ткань по перифе­ рии окружена коллагеновыми волокнами, образующими плот­ ную фиброзную капсулу.

Чрезвычайно разнообразен клеточный состав гранулемы. Они образованы клетками соединительной ткани, большим количе­ ством лимфоидных, плазматических, пенистых ксантомных кле­ ток, лейкоцитов, фибробластов. Постоянно наблюдаются мак­ рофаги с содержанием жира в их протоплазме. В центре грану­ лемы протекают процессы слизистого, зернистого, жирового перерождения клеточных элементов. Нередко при распаде клеточ­ ных элементов в гранулеме происходит образование экссудата с выпадением кристаллов холестерина. По морфологическим признакам гранулемы делят на простые и эпителиальные.

Простые гранулемы характеризуются пролиферацией соеди­ нительнотканных элементов. В отличие от простых гранулем в эпителиальных наряду с соединительнотканными элементами обнаруживается эпителий, который в виде тяжей пронизывает

111

грануляционную ткань. Большинство исследователей считают, что эпителий попадает в гранулему из остатков зубообразова- 'тельного эпителия (эпителиальные островки по Малассезе). -Экспериментальными работами доказано, что эпителиальные -островки, существующие в периодонте в норме, под влиянием воспалительного процесса активируются, происходит пролифе­ рация эпителия. При наличии свищевого хода не исключена возможность попадания в гранулему эпителия полости рта.

Клиническая картина простых гранулем ничем не отличает­ ся от таковой эпителиальных. Рентгенологически также весьма трудно провести дифференциальную диагностику между этими видами гранулем. Нередко эпителиальная гранулема, заполнен­ ная в центре воспалительным экссудатом и жировым детритом, постепенно увеличивается, превращаясь в кистогранулему, а в дальнейшем — в околокорневую кисту.

Л е ч е н и е . В тех случаях, когда консервативное лечение не показано или же безуспешно, применяют одно из хирургических вмешательств: удаление зуба с последующим выскабливанием лунки хирургической ложечкой, реплантацию зуба, резекцию верхушки корня зуба.

О П Е Р А Ц ИЯ У Д А Л Е Н И Я ЗУБОВ

Под операцией удаления зубов понимают сумму приемов, производимых в определенной последовательности, в результа­ те которой после насильственного разделения тканей из лунки извлекают корень или зуб. Она является самой распространен­ ной операцией, производимой у человека.

Удаление зуба как операция сопряжено с психоэмоциональ­ ной травмой больного и может быть причиной осложнений ме­ стного и общего порядка. Все это следует учитывать, решая вопрос о показаниях к удалению зуба, готовя больного к опе­ рации и осуществляя ее.

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

1. Острая стадия одонтогенного остеомиелита челюстей яв­ ляется абсолютным показанием к удалению зуба, послуживше­ го входными воротами инфекции, поддерживающего развитие воспалительного процесса. Это оперативное вмешательство сле­ дует рассматривать как неотложное. В подобном случае удале­ ние зуба создает условия для эвакуации из инфекционного очага микроорганизмов, их токсинов, продуктов тканевого распада и тем самым способствует отграничению инфекционного процес­ са, стиханию острых воспалительных явлений.

2. Удаление «причинного» зуба показано больным одонтогенными гнойными периоститами, околочелюстными флегмонами, абсцессами, гнойными лимфаденитами, гайморитом, если кон-

112

сервативным путем не удается обеспечить хороший дренаж ин­ фекционного очага в челюсти.

3. Доказано, что хронический очаг одонтогенной инфекции находится в тесном взаимодействии со всем организмом и мо­ жет обусловить нарушение функции жизненно важных органов и систем, а также возникновение ряда общих заболеваний или усугубить их течение. Задача стоматолога заключается в пол­ ной ликвидации очагов одонтогенной инфекции.

Если ни один из методов сберегательной терапии не может быть использован для ликвидации хронического инфекционно­ го очага в пародонте или попытки их применения безуспешны, показано удаление зуба. Например, бесперспективна попытка консервативного лечения хронического периодонтита при непро­ ходимости корневых каналов, обширных очагах деструкции ко­ стной ткани, выраженной подвижности зубов.

4. Зубы с разрушенной коронкой (корни), если их нельзя использовать для протезирования, подлежат удалению, так как в связи с гибелью пульпы каждый такой зуб является провод­ ником инфекции в ткани пародонта, т. е. может рассматривать­ ся как хронический очаг одонтогенной инфекции независимо от того, имеются или отсутствуют выраженные клинико-рентгено- логические признаки периодонтита.

5.Следует удалить зуб, расположенный в области перелома челюсти или альвеолярного отростка и являющийся проводни­ ком инфекции либо препятствующий репозиции отломков.

6.Удаляют ретинированные зубы, прорезывание которых ос­ ложнилось присоединением инфекционно-воспалительного про­ цесса, появлением болей, развитием кист, опухолей.

7.Если зуб вызывает постоянную травму слизистой оболоч­ ки полости рта, языка и путем подтачивания коронки не удает­

ся предупредить повторную травму, его следует удалить.

8.Показанием к удалению зуба служат поздние стадии па­ родонтоза, когда зуб становится настолько подвижным (III— IV стадия подвижности), что затрудняет прием пищи.

9.Радикальное удаление опухолей альвеолярного отростка предусматривает удаление зуба, особенно если источником раз­ вития этого новообразования явились ткани пародонта.

10.У детей и подростков с прогрессирующей нижней макрогнатией иногда удаляют зачатки 8 | 8 зубов, чтобы задержать рост нижней челюсти.

11.Иногда приходится удалять интактные зубы при ортодонтическом лечении по поводу аномалий прикуса, чтобы освобо­ дить место для перемещаемых зубов.

12.С целью подготовки рта к протезированию удаляют зу­ бы, выдвинувшиеся из альвеолярного края челюсти в результа­ те потери антагонистов (феномен Попова — Гедона), конверги­ рующие зубы, единственный зуб, оставшийся на челюсти и на­ рушающий стабилизацию протеза.

8—1634	113

13. По эстетическим показаниям подлежат удалению непра­ вильно расположенные и сверхкомплектные зубы, которые ведут к деформации зубного ряда и органов лица (губы).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

При ряде заболеваний и физиологических состояний удале­ ние зуба целесообразно временно отложить, дождавшись лик­ видации или ремиссии заболеваний, наступления компенсации в состоянии больного. К числу таких относительных противопо­ казаний относятся:

1.Сердечно-сосудистые заболевания, например гипертониче­ ская болезнь в период криза, стенокардия в период обострения заболевания, расцениваемая как предынфарктное состояние, инфаркт миокарда (в первые 3—6 мес), ревматизм в период обострения, септический эндокардит в период обострения, вы­ раженная декомпенсация сердечной деятельности, выраженные нарушения темпа и ритма сердечных сокращений (мерцатель­ ная аритмия, пароксизмальная тахикардия), сопровождающие­ ся сердечной недостаточностью.

2.Заболевания почек (острый диффузный гломерулонефрит, острый нефроз, выраженная почечная недостаточность).

3.Инфекционный гепатит в острой стадии.

4.Острый лейкоз, агранулоцитоз.

5.Геморрагические диатезы (тромбопеническая пурпура, бо­ лезнь Верльгофа, гемофилия, болезнь Виллебрандта и состояние гипокоагуляции, связанное с приемом антикоагулянтов).

6.Психические заболевания в период обострения (эпилеп­ сия, маниакально-депрессивный психоз и т. д.).

7Острое нарушение мозгового кровообращения.

8.Острые инфекции (грипп, острый катар верхних дыхатель­ ных путей), в том числе острозаразные и особо опасные,

9.Гнойно-воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны всевозможной локализации, рожистое воспаление и т. д.).

10.Острая лучевая болезнь.

И.I, II и IX месяцы беременности из-за опасности выкиды­ ша и преждевременных родов.

12.Менструация.

13.Стоматиты.

14.Лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей че­ люстно-лицевой локализации.

Подготовка больного к операции удаления зуба при перечис­ ленных относительных противопоказаниях должна осущест­ вляться стоматологом совместно с соответствующим специали­ стом. При тяжелой сопутствующей патологии подобное опера­ тивное вмешательство целесообразно проводить в стационар­ ных условиях.

114

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

Если удаление зуба является плановой операцией, проводят седативную подготовку больных с неустойчивой нервной систе­ мой, испытывающих страх перед предстоящим оперативным вме­ шательством. Накануне вечером им назначают снотворное (0,1—0,2 г фенобарбитала, 0,1—0,2 г барбамила, 0,25 г нембутала или ноксирона), а в день операции с утра — какой-либо пре­ парат из группы малых транквилизаторов (0,2 г мепротана, 0,005 г элениума, 0,005 г седуксена, 0,001 г амизила, 0,3 г триоксазина и т. д.). За 30—40 мин до операции повторно дают боль­ ному препарат из группы транквилизаторов.

При удалении зуба по неотложным показаниям ограничива­ ются однократным назначением транквилизатора за 30—40 мин до операции. Такая подготовка снимает психоэмоциональное напряжение и усиливает действие анестетика.

Как уже отмечалось, подготовку больного с тяжелой сопут­ ствующей патологией следует осуществлять совместно со спе­ циалистом соответствующего профиля. Больным гипертониче­ ской болезнью проводят курс гипотензивной терапии, а накану­ не и в день операции — седативную подготовку. При местной анестезии таким больным лучше не вводить адреналин или при­ менять его в меньших количествах.

При сердечной недостаточности, нарушении темпа и ритма сердечной деятельности назначают сердечные гликозиды, веще­ ства, улучшающие процессы тканевого обмена, антиаритмиче­ ские средства.

У больных геморрагическими диатезами и особенно гемо­ филией, а также у больных сердечно-сосудистыми заболевани­ ями, получающими антикоагулянты, после удаления зуба часто возникают кровотечения, трудно поддающиеся остановке. Уда­ ление зубов у таких больных следует производить в стационар­ ных условиях после предварительного обследования и подготов­ ки (введение антигемофильной плазмы, криопреципитата, изогенной сыворотки, тромбоцитной взвеси, прямое переливание крови). Заранее следует изготовить из пластмассы защитную пластинку по типу зубодесневой шины для удержания тампона и предупреждения механической травмы сформировавшегося в лунке кровяного сгустка.

Для профилактики инфекционно-воспалительных осложне­ ний местного и общего характера у больных лейкозом, агранулоцитозом, лучевой болезнью, септическим эндокардитом, рев­ матизмом, нефритом удаление зубов следует производить на фоне антибактериальной терапии.

ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Операционным полем при удалении зуба является слизистая оболочка полости рта, на которой вегетирует обильная и разно­ образная микрофлора, задерживаются остатки пищи. Обработ-

115

ка полости рта перед операцией преследует цель снизить ее бак­

териальную загрязненность, удалить остатки пищи, предупре­ дить попадание зубных отложений в лунку удаляемого зуба, для чего необходимо заранее снять зубные отложения. Если зуб удаляют по неотложным показаниям, непосредственно перед операцией снимают отложения с этого и соседних с ним зубов. Затем предлагают больному прополоскать рот раствором како­ го-нибудь антисептика: 100—150 мл раствора перманганата ка­ лия 1:1000, фурацилина 1:5000, этакридина лактата (ривано­ ла) 1 1000.

ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА

При выборе метода обработки рук хирурга учитывают сле­ дующие обстоятельства. Во-первых, удаление зуба является массовой операцией. В течение рабочего дня на хирургическом приеме врач производит до 30 удалений зубов и более. Метод обработки рук не должен быть продолжительным, не должен вызывать повреждения кожи рук хирурга. Во-вторых, при уда­ лении зуба в большинстве случаев можно избежать соприкос­ новения пальцев хирурга с раневой поверхностью, т. е, осуще­ ствить оперативное вмешательство аподактильно. Если предпо­ лагается обычное удаление зуба, применяют ускоренные методы обработки. В начале операционного дня руки моют так же, как перед обычной хирургической операцией, стерильными щетками с мылом, обсушивают стерильной салфеткой, а затем протира­ ют 90% этиловым спиртом. После завершения операции руки моют, как обычно, и вытирают салфеткой. Перед началом оче­ редного удаления зуба их протирают этиловым спиртом. Спирт можно заменить раствором диацида 1 5000, который, являясь поверхностно-активным веществом, обладает хорошими моющи­ ми и дезинфицирующими свойствами. При повышенной чувст­ вительности кожи рук к этиловому спирту и диоциду можно пользоваться хирургическими резиновыми перчатками, которые перед каждым удалением зуба обрабатывают антисептиком.

Если предстоит сложное удаление зуба с разрезом десны, применением долота или бормашины, руки хирурга обрабатыва­ ют так же, как перед обычным оперативным вмешательством, а лицо больного после обработки кожных покровов закрывают стерильной простыней или салфеткой.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ

С давних пор для удаления зубов применяли щипцы всевоз­ можных конструкций, разнообразные элеваторы и специальные инструменты, известные под названием одонтагра, пеликан. В 1841 г. английский зубной врач Джон Томас предложил так называемые анатомические щипцы, в конструкции которых учи-

116

	тывалась			анатомическая
	форма		коронки			различ­
	ных групп зубов. Щипцы
	этой конструкции в неко­
	торой		модификации ис­
	пользуются и в настоящее
	время.
	В щипцах				различают
	щечки,		рукоятки			(бран-
	ши) и замок (рис. 16).
	Щечки обеспечивают фик­
	сацию		щипцов на				зубе.
	Рукоятки			являются			мес­
	том	приложения				усилий
	врача, а замок соединяет
	две	половины				щипцов.
	Для	удаления				каждой
	группы		зубов		разработа­
	на специальная конструк­
	ция	щипцов.
	Щипц ы д л я						уда­
	л е н и я			в е р х н и х			рез­
	цов	и	к л ы к о в			имеют
	сравнительно				узкие		щеч­
	ки,	ось которых располо­						Рис 16. Устройство стоматологических щип­
	жена в одной плоскости с
								цов.
	осью		рукояток				(рис
								1 — щечки; 2 — замок; 3 — рукоятки.
	17, а, б).
	Щипц ы				д л я		уда­
	л е н и я		в е р х н и х			м а л ы х		к о р е н н ы х з у б о в имеют S-об-

разный изгиб; ось щечек у них расположена под углом к оси ру­

кояток, что облегчает наложение	щипцов и вывихивание зуба
(рис. 17, в).
Такой же S-образный изгиб имеют щипцы		дл я в е р х н и х
б о л ь ш и х к о р е н н ы х з у б о в .	Характерная	их особен­

ность— широкие несходящиеся щечки, одна из которых закан­ чивается в виде полукруга, другая — выступом (шипом). Этот шит входит в борозду между щечными корнями зуба и обеспе­ чивает надежную фиксацию щипцов. В зависимости от того, на какой щечке расположен шип, различают щипцы для удаления

правых или	левых верхних		больших	коренных	зубов
(рис. 17, г, д).
Щипц ы	дл я	у д а л е н и я	в е р х н и х	т р е т ь и х	боль­
ш и х к о р е н н ы х		з у б о в имеют штыкообразную форму: ось

щечек и ось рукояток расположены параллельно друг другу (рис. 17, е). Штыкообразный изгиб (указанные щипцы еще на­ зывают «байонетными») позволяет правильно наложить щипцы и беспрепятственно осуществить вывихивание и извлечение зуба.

11?

Рис. 17. Щипцы для удале­ ния зубов на верхней челю­ сти.

а—прямые		коронковые		щипцы
для	резцов;	б — прямые		корне­
вые щипцы		для	резцов; в —
S-образные		щипцы для		клыков
и	премоляров;		г — коронковые
щипцы для		первого и		второго

моляров правой стороны; д — коронковые щипцы для первого и второго моляров левой сторо­

ны; е — коронковые		щипцы для
третьего	моляра;	ж — штыко-
видные,	или универсальные,
щипцы.

Рис. 18. Щипцы для удале­ ния зубов на нижней челю­ сти.

а — коронковые щипцы для рез­

цов, клыков,	премоляров;		б —
корневые щипцы;		в — коронко­
вые щипцы	для	моляров;	г —
горизонтальные		коронковые
щипцы для	м о л я р о в .

При удалении зуба с сохраненной коронкой пользуются щипца­ ми с широкими несходящимися щечками (см. рис. 17, е), а для удаления не полностью прорезавшихся зубов и зубов с разру­ шенной коронкой — штыковидными щипцами с узкими сходящи­ мися щечками (рис. 17, ж). Такие щипцы называют универсаль­ ными, ибо при навыке ими мобно удалить практически любой зуб.

Щипц ы д л я у д а л е н и я н и ж н и х р е з ц о в имеют уз­ кие сходящиеся щечки, продольная ось которых расположена в одной плоскости с осью ручек и под углом около 90° к ручке

щипцов (рис. 18, а).
Щипц ы	д л я у д а л е н и я н и ж н и х к л ы к о в и	м а л ы х
к о р е н н ы х	з у б о в устроены по тому же принципу,	но име­

ют более широкие щечки (см. рис. 18, а, б). Эти щипцы исполь* зуют и для удаления зубов с разрушенной коронкой, т. е. для

удаления корней.
Щипцы	д л я у д а л е н и я	н и ж н и х	б о л ь ш и х корен­
ных з у б о в	характеризуются	широкими	несходящимися щеч­

ками, каждая из которых заканчивается шипом. Шипы входят в борозду между мезиальным и дистальным корнем, обеспечь вая хорошую фиксацию щипцов (рис 18, в). Существуют еще специальные, так называемые плоскостные, или горизонтальные, щипцы для удаления нижних больших коренных зубов при ог­ раниченном открывании рта (рис 18, г). В рабочем положении продольная ось ручек у этих щипцов находится в горизонталь­ ной, а ось щечек — в вертикальной плоскости.

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО И ВРАЧА ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБА

При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологиче­ ском кресле со слегка откинутой спинкой, упираясь затылком в подголовник. Кресло поднято до положения, при котором уда­ ляемый зуб находится на уровне плечевого сустава врача. Врач стоит справа и спереди от больного (рис. 19). При удалении

нижних зубов	кресло опущено настолько, чтобы удаляемый
зуб находился	на уровне локтевого сустава опущенной руки

врача. Подголовник поднят, что обеспечивает устойчивое поло­ жение головы с опущенным к груди подбородком (см. рис 19, а). При удалении нижних резцов, клыков, малых корен­ ных и левых больших коренных зубов врач стоит справа и впе­ реди от больного, при удалении правых больших коренных зу­ бов— сзади и несколько справа (см. рис 19,6).

ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ ЩИПЦАМИ

Для того чтобы облегчить удаление зуба и уменьшить трав­ му окружающей его слизистой оболочки, предварительно с по­ мощью узкого распатора или гладилки отслаивают десну от

\\9>

Рис. 19. Положение врача и больного при удалении отдельных групп зубов.

а — на верхней челюсти; б — на правой половине нижней челюсти: в — на левой половине нижней челюсти.

шейки зуба. При удалении зуба с полностью разрушенной ко­ ронкой десну отслаивают от альвеолярного края челюсти на 0,4—0,6 см. Затем врач берет щипцы, предназначенные для удаления намеченного зуба, и, удерживая их так, как изобра­ жено на рис. 20, осуществляет ряд приемов в следующей после­ довательности: накладывает щипцы, продвигая их, фиксирует, осуществляет вывихивание зуба и извлечение последнего из лунки.

120