Хирургическая стоматология. Дунаевский

источники инфицирования и клинические проявления при развитии

инфекционно-воспалительного

процесса

Оперативный доступ, используе­

характерные функцио­

мый

с целью дренирования

гиперемия

боль

нальные

нарушения

инфекционно-воспалительного

(в покое)

и причина

их

возник­

очага

новения

Гиперемия

кожи

Умеренная

Нарушение

зрения

Со

стороны

полости

рта — раз­

подглазничной об­

из-за смыкания век!

рез по верхнему своду преддве*

ласти

рия рта, со стороны кожных по­

кровов — разрез

параллельно

нижнему краю глазницы или по

носогубной

складке

Гиперемия

кожи

Умеренная

Нарушение

жевания

Со

стороны

кожных

покровов—

скуловой области

из-за сведения челю­

разрез

в

скуловой

области с

стей

и усиления боли

учетом

расположения

ветвей

при

открывании рта

лицевого нерва

L

Гиперемия

кожи

Сильная

С\)

Нарушение зрения

Со

сторонй-^жн^гх^покровов —

век

головная

разрез

по нижяенаружяому

или

боль

верхненаружному

краю

орбиты,

со стороны верхнечелюстной

па­

зухи — удаление

задних

отде*

лов дна глазницы

Гиперемия

слизи­

• Умеренная

Ограничение

открыва­

Со

стороны

полости

рта — раз­

стой

оболочки

ния рта из-за боли

резы

параллельно

ходу

вывод­

щеки

ного

протока околоушной слюн­

ной железы (выше или ниже

его)

Гиперемия

кожи

То же

То же

Со стороны кожных покровов —

щечной области

разрезы в

щечной

области

па­

раллельно

ходу ветвей лицевого

нерва или по носогубной склад*

ке

Гиперемия

слизи­

Сильная

Умеренное

ограниче

Со

стороны

полости

рта — раз­

стой

оболочки

ние

открывания рта

рез

по

переходной

складке

свода .преддверия

преддверия

рта

над

большим»

коренными

зубами

верхней

че­

люсти

11—1634

161

Местные признаки

Границы

анатомической

Основные источники инфицирования

(первичная локализация очага

припухлость (отек

области, пространства

одонтогенной инфекции)

и инфильтрация

тканей)

А Б С Ц Е С С И Ф Л Е Г М О Н А В И С О Ч Н О Й О Б Л А С Т И

Верхняя

и

задняя — височ­

Поражение возни­

г Поверхностные

Резко

выражен­

ная

линия,

нижняя — под­

кает вторично в

(флегмоны и абс­

ная припухлость

височный

гребень

основной

результате

рас­

цессы)

между ви­

тканей

височной

кости,

передняя — скуловая

пространения

нн*

сочным

апоневро­

области

и

лобная

кости,

внутрен­

фекционно-воспа *

зом

н кожей, ме­

няя—височная

площадка

лительного

про­

жду

апоневрозом

образованная височной, те­

цесса из-под ви­

и височной мышцей

менной н основной

костями,

сочной ямки

Глубокие флегмо­

Умеренно выра­

наружная — скуловая дуга.

ны

и

абсцессы

женная

припух­

(между дном ви­

лость тканей ви­

сочной ямки и ви­

сочной области

сочной

мышцей)

А Б С Ц Е С С И Ф Л Е Г М О Н А О К О Л О У Ш Н О - Ж Е В А Т Е Л Ь Н О Й О Б Л А С Т И

Верхняя — нижний край ску­				8 1 8	зубы. По­
ловой кости и скуловой ду­				ражение		может
ги, нижняя — нижний			край	быть	результатом
тела нижней челюсти, перед­				распространения
няя — передний		край	жева­	кнфекциомно-вос-
тельной	мышцы,	задняя —		палительного про­
задний	край ветви нижней			цесса	из	щечной
челюсти
				области

Поверхностные —			Выраженная		при­
между	наружной		пухлость	тканей
поверхностью же­			околоушно-жева-
вательной		мышцы	тельной области
и околоушно-же-
вательной		фасци­
ей» между указан­
ной фасцией н ко­
жей
Глубокие — меж­			Умеренно	выра­
ду наружной по­			женная	припух­
верхностью		ветви	лость тканей		око-
нижней	челюсти		лоушно-жеватедь-
и внутренней по­			ной области
верхностью		жева­
тельной	мышцы

А Б С Ц Е С С И Ф Л Е Г М О Н А П О З А Д И Ч Е Л Ю С Т Н О Й О Б Л А С Т И

Верхняя — наружный

слухо­

Поражение может быть вторичным в

Припухлость тка­

вой

проход,

нижняя — ниж­

результате распространения инфекци-

ней зачелюстлой

ний

полюс

слюнной

железы,

онно-'вослалительного процесса из око*

области

передняя — задний

край вет­

лоушно-жевательной, подчелюстной об­

ви

нижней

челюсти,

зад-

ласти, поджевательяого и крылоче-

няя — сосцевидный

отросто*

люстного пространства

височной кости и грудино-

ключично-сосцевндной

мыш­

цы,

внутренняя — шиловид­

ный

отросток височной кости

с прикрепляющимися

к нему

мышцами,

наружная — око-

лоушно-жевательная

фасция

А Б С Ц Е С С И Ф Л Е Г М О Н А К Р Ы Л О В И Д Н О - Ч Е Л Ю С Т Н О Г О

Наружная — внутренняя

по­

81 8 зубы, а также инфицирование

Припухлость в об­

верхность

ветви нижней че­

во время проводниковой анестезии

ласти

крылоче-

люсти и нижний отдел ви­

люстной

складки

сочной

мышцы,

внутренняя

задняя

и

нижняя — наруж­

ная

поверхность медиальной

крыловидной

мышцы,

верх­

няя — межкрыловидная

фас­

ция,

передняя — щечно-гло-

точный

шов

162

характерные функцио­

Оперативный доступ, используе­

мый с целью дренирования

боль

нальные

нарушения

инфекционно-воспалительного

гиперемия

(в покое )

и причина их

очага

возникновения

Гиперемия

кожи

Умеренная

Нарушение

жевания

Со стороны

кожных

покровов —

височной области

из-за боли

разрезы

параллельно

верхнему

краю скуловой дуги и радиаль-

ные разрезы

параллельно ходу

волокон

височной мышцы

Нехарактерна

Сильная

Резко

выраженное

Со стороны кожных

покровов —

сведение челюстей

дугообразный

разрез

по

лннин

прикрепления

височной

мышцы

к костям свода черепа и разрез

вдоль

верхнего

края

скуловой

дуги

Гиперемия

кожи

Умеренная

Затруднение

жевания

Со стороны кожных покровов —

околоушно-жева-

из-за сведения челю­

разрезы

кожи,

подкожной клет­

тельной области

стей и усиления боли

чатки и околоушно-жевательной

фасции

параллельные ходу вет­

вей лицевого нерва с последую­

щим" расслоением тканей

Нехарактерна

Сильная

Невозможность жева­ Со стороны кожных

покровов —

ния нз-за боли и рез­

разрез,

окаймляющий угол ниж»

кого сведения челюс-

ней челюсти, с отсечением жева­

стей

тельной

мышцы

от

нижней че­

люсти

Умеренная

гипере­

Сильная

Затруднение

жевания

Со стороны кожных

покровов —

мия кожи

заче-

и глотания из-за бо­

разрез

кожи,

подкожной

жаро­

люстной области

ли

вой клетчатки и околоушно-же­

вательной

фасции

параллельно

заднему краю ветви нижней че­

люсти

с последующим расслое­

нием

тканей

ПРОСТРАНСТВ А
Гиперемия слизи­ Сильная	Нарушение жевания	Со	стороны	полости		рта -* pes-
стой оболочки в	и глотания из-за бо­	рез слизистой оболочки по кры-
области крылоче-	ли и выраженного	лочелюстной		складке		с	после­
люстной складки	сведения челюстей	дующим расслоением				тканей, со
		стороны кожных покровов — раз­
		рез,	окаймляющий		угол		нижней
		челюсти, с отсечением медиаль­
		ной	крыловидной		мышцы от
		нижней челюсти

163

		Местные признаки ^
Границы анатомической	Основные источники инфицирования
	(первичная локализация очага	припухлость (отек
области, пространства
	одонтогенной инфекции)	и инфильтрация
		тканей)

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА

Наружная — медиальная				Поражение возникает	вторично в ре­		Припухлость	тка­
крыловидная мышца			внут­	зультате распространения		инфекционно-	ней боковой	стен­
ренняя — боковая			стенка	воспалительного процесса		из крылоче-	ки зева
глотки	и мышцы,	поднимаю­		люстного пространства,	подчелюстной и
щие и	натягивающие		мягкое	околоушно-жевательной областей
небо,	передняя — межкрыло­
видная	фасция,	задняя —
боковые фасциальные			отро­
ги, идущие от предпозвоноч-
ной фасции к стенке глотки,
нижняя — подчелюстная
слюнная железа

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ

Верхняя — слизистая оболоч­					Любой зуб на нижней челюсти, чаще	Выраженная	при­
ка	дна полости		рта,	ниж­	87654 | 45578	пухлость тканей
няя — челюстно-подъязыч-						подъязычной	об­
ная	мышца.		наружная —			ласти
внутренняя		поверхность те­
ла	нижней	челюсти,		внут­
ренняя — подбородочио-
язьгчная и подборочно-подъ­
язычная мышцы

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ

Передпеверхняя — нижний				321 ( 123 зубы. Вторичное поражение	Выраженная при­
край	подбородочного		отде­	в результате распространения инфек­	пухлость тканей
ла	нижней	челюсти,	зад­	ционно-воспалительного процесса из	лодподбородоч-
няя — челюстно-язычная				подчелюстной и подъязычной областей	ной области
мышца, наружная — перед­
ние брюшки правой и левой
двубрюшной		мышцы,	ниж­
няя — подъязычная кость

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДЧЕЛЮСТНОГО ПРОСТРАНСТВА

Верхневнутренняя — челюст-				87654 | 45678		зубы.	Вторичное по­		Выраженная	при­
но-подъязычная мышца, на­				ражение в	результате		распространения		пухлость тканей
ружная — внутренняя			по­	инфекционно-воспалительного				процесса	подчелюстной	об­
верхность тела		нижней	че­	из подъязычной и под подбор од очной					ласти
люсти,	передненижняя — пе­			областей,	крылочелюстного			простран­
реднее	брюшко	двубрюшной		ства
мышцы,	задненижняя — зад­
нее брюшко		двубрюшной
мышцы

ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛС)СТИ РТА
Верхняя—слизистая оболоч­							Выраженная			при­
						i 87654321 | 12345678 зубы. Вторичное
ка дна	полости рта,			ниж­		поражение в результате распростране­	пухлость		тканей
няя — кожа		правой	и	левой		ния инфекционно-воспалительного про­	подчелюстной			об­
подчелюстной		областей, пе-				цесса из крылочелюстного пространства	ласти	справа и
редненаружная — внутренняя							:лева,		тканей
поверхность		тела	нижней				подъязычной			об­
челюсти,	внутренняя — ос­						ласти
нование	языка,		задняя —
мышцы,	прикрепляющиеся				к
шиловидному		отростку,			и
заднее брюшко двубрюшной
мышцы
АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ОСНОВАНИЯ (КОРНЯ) ЯЗЫКА
Верхняя — собственные мыш­							Умеренная			при­
						87654321 \ 12345678
цы языка нижняя — челюст-							пухлость		тканей
но-подъязычная мышца, на­							п од п одб ор одоч-
ружная — подбородочно-							ной области. Вы­
язычная,	подъязычно-языч­						раженная		припух­
ная мышцы правой и левой							лость		тканей
стороны							подъязычной			об­
							ласти,	увеличение
							языка	в	объеме
							(приподнят)

			характерные функцио­	Оперативный доступ, используе­
				мый с целью дренирования
	гиперемия	боль	нальные нарушения	инфекционно-воспалительного
		(в покое)	и причина их	очага
	if-		возникновения

г

Гиперемия слизи-" Умеренная

Резкое

нарушение

Со стороны кожных покровов —

•ictoft оболочки бо­

глотания из-за силь­

разрез,

окаймляющий

угол ниж­

ковой

стенки зева

ных

болей,

умерен­

ней

челюсти

i

ное

сведение

челю­

стей,

затрудненное

дыхание

)

.Гиперемия

слизи­

Умеренная

Нарушение

жевания

Со

стороны

полости

рта — раз*

стой

оболочки

и глотания из-за бо­ рез слизистой оболочки дна по­

.дна

полости рта

ли

лости

рта

параллельно

внутрен­

ней

поверхности

нижней

челю­

сти

с

последующим

расслоени­

ем

тканей

Гиперемия

кожи

Умеренная

Затруднение

жевания

Со

стороны кожных

покровов —'

по дпод б ор о доч-

и глотания из-за бо­

разрез

в подподбородочной об­

ной области

ли

ласти

параллельно краю

подбо­

родочного

отдела

нижней

челю­

сти или по средней линии

Гиперемия

кожи

Умеренная

Нарушение

жевания

Со стороны кожных покровов —»

подчелюстной

об­

и глотания из-за бо­

разрез

в

подчелюстной

области

ласти

при локали­

ли

вдоль

края

нижней

челюсти

зации

ннфекци-

(отступя от него 1,5—2 см)

| онно-воспалитель-

ного процесса

ме­

жду кожей и под­

кожной мышцей

! Гиперемия

слизи*

Умеренная

Резкое

нарушение

Со стороны кожных покровов —»

| стой

оболочки

жевания

и

глотания

разрезы

в подчелюстной

обла­

и дна

полости

рта

из-за сильной боли

сти справа и слева, со стороны

и

кожи

подче­

возможно

затрудне

полости

рта — разрезы

слизи­

люстной области

ние

дыхания

вплоть

стой

оболочки

по

челюстно-

до асфиксии

язычному

желобку

Гиперемия слизи •1 Сильная	Резкое нарушение же		Со стороны кожных покровов —
гтой оболочки по­	вання и глотания из - разрез в подподбородочной об*
лости рта, языка	за боли,	возможне )	ласти по средней линии
	нарушение	дыхание i
	вплоть до	асфиксии

тю руководствоваться при дифференциальной диагностике. Од­ нако следует помнить, что клинические проявления заболевание у больных с одонтогенными околочелюстными флегмонами № абсцессами нередко не укладываются ни в одну из приведенных схем. Объясняется это частым поражением одновременно не­ скольких смежных анатомических областей. Кроме того, ха­ рактер жалоб и степень выраженности функциональных нару­ шений во многом зависят от индивидуального порога болевой чувствительности.

В клинической картине заболевания при одонтогенных флег­ монах и абсцессах различают ^)СТ£зда-4!подост^^ Ост­ рая стадия характеризуется нарастанием местных признаков воспаления, выраженными общими реакциями организма в виде лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза с увеличением со­ держания палочкоядерных и появлением юных форм нейтрофилов, повышением СОЭ. Самопроизвольное или искусственное вскрытие абсцессов и флегмон обычно приводит к быстрому стиханию местных воспалительных явлений, исчезновению лихо* радки, нормализации качественного ки количественного состава лейкоцитов периферической крови, т. е: переходу заболевания в подострую стадию. В этой стадии наблюдаются очищение и за­ живление операционных ран, ликвидируются свищи, рассасы­ ваются воспалительные инфильтраты. Если же своевременно не происходит эвакуации гноя через операционную рану или свищ„ инфекционно-воспалительный процесс может распространиться на соседние анатомические области, в сторону основания черепау на глубокие клетчаточные пространства шеи и средостения. Рас­ пространение инфекционно-воспалителькГого процесса при этом происходит обычно по клетчатке, расположенной в межфасциальных и межмышечных пространствах, окружающей сосуды* нервы, слюнные железы с их протоками. Сами же фасции, апо­ неврозы и мышцы являются в известной' м^ре преградой для инфекции. , V

Большая роль в распространении инфекционно-воспалитель- ных процессов у больных с флегмонами и абсцессами^ челюстнолицевой области принадлежит жировому комку Биша (corpus adiposus Buchae), расположенному в заднезерхнем отделе щек» над щечной мышцей (m. buccinator). Инфекционно-воспалитель­ ный процесс из этой области по отросткам жирового комка мо­ жет распространиться в подвисочную и височную ямы, крылочелюстное пространство. Возможно распространение инфекции и в обратном направлении. Ниже в виде схем изображены основные пути распространения инфекционно-воспалительного процесса в челюстно-лицевой области и шеи при различной первичной его локализации.

Диагноз ставят на основании учета местных симптомов вос­ паления и общих реакций организма. Например, лейкоцитоз свыше 1(Ы03/мкл, увеличение содержания нейтрофилов до 80%

166

и более свидетельствуют о наличии у больного гнойного воспа­

ления. Положительный симптом флюктуации при поверхностной локализации инфекционного процесса в подкожной жировой клетчатке служит бесспорным доказательством гнойного воспа­ ления. При глубокой локализации инфекционного процесса для решения вопроса о характере воспаления (серозное или гнойное) и с целью топической диагностики можно произвести пункцию. Для этого предварительно осуществляют местную инфильтрационную анестезию, после чего через обезболенные ткани мед-

167

168

ленно продвигают к центру очага воспаления инъекционную иг­ лу с широким просветом. По мере продвижения иглы с помощью шприца через нее пытаются отсосать экссудат.

Осложнения. У больных с одонтогенными флегмонами и абс­ цессами челюстно-лицевой области в острой стадии заболевания аюгут развиться тромбоз пещеристого и поперечного синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, •сепсис, в подострой стадии — аррозионные кровотечения, рубцо- ©ые контрактуры, присоединение актиномикотической инфекции. Кроме того, у больных с флегмонами дна полости рта, окологло­ точного пространства и основания языка в разгар заболевания •может наблюдаться острая дыхательная недостаточность, стенотического типа вплоть до асфиксии. К числу осложнений можно отнести и вторичный деструктивный остеомиелит челюстей, воз­ никающий при несвоевременном дренировании инфекционно-вос- «палительных очагов в околочелюстных тканях. Механизм разви­ тия подобных остеомиелитов во многом связан с нарушением экстраоссального кровоснабжения челюсти в результате отслой­ ки надкостным скопившимся экссудатом (гноем).

Л е ч е н и е . Приступая к лечению больного с околочелюстной флегмоной или абсцессом, врач должен четко понимать стоящую

169

перед ним задачу. В острой стадии заболевания она сводится к ликвидации острых воспалительных явлений, ограничению зоны распространения инфекционного процесса, поддержанию функ­ ции жизненно важных органов и систем. Для этого в первую* очередь необходимо снизить агрессивность инфекционного на­ чала путем эвакуации гноя и подавления жизнедеятельности воз­ будителей заболевания. Эвакуацию гноя, т. е. осуществление принципа «ubi pus, ibi evacus», обеспечивают вскрытием инфек­ ционно-воспалительного очага, для чего рассекают покрываю­ щие его мягкие ткани со стороны кожных покровов или со сто­ роны полости рта. Оперативный доступ выбирают с учетом лока­ лизации флегмоны или абсцесса. Длина разреза мягких тканей должна соответствовать протяженности инфильтрата.

Внутриротовые разрезы с целью дренирования инфекцион- но-воспалительных очагов в околочелюстных тканях делают под местной проводниковой либо инфильтрационной анестезией на фоне премедикации. Рассекать мягкие ткани со стороны кож­ ных покровов, особенно при абсцессах и флегмонах глубокой локализации, лучше под общим обезболиванием — ингаляцион­ ным или внутривенным наркозом. Проводить наркоз долже» квалифицированный анестезиолог, владеющий методами реани­ мации. При отсутствии такого специалиста целесообразно ис­ пользовать потенцированное местное обезболивание, сочетая местную инфильтрационную анестезию с проводниковой анесте­ зией. Во время операции следует максимально оберегать ткан» от сдавления и перерастяжения, избегать широкой отстойки над­ костницы, ограничиваясь преимущественно рассечением ее.

После вскрытия инфекционно-воспалительного очага и уда­ ления его содержимого в рану вводят плоские резиновые ил» хлопчатобумажные марлевые дренажи, перфорированные рези­ новые трубки, которые препятствуют преждевременному сбли­ жению краев раны и обеспечивают постоянную эвакуацию экссу­ дата. Сверху накладывают асептическую ватно-марлевую по­ вязку, обильно пропитанную гипертоническим раствором хлори­ да натрия или 25% раствором сульфата магния. Еще более эф­ фективны плетеные турунды из летиланлавсана, которые, поми­ мо высоких дреналшых свойств, обладают длительным противо* микробным действием.

Первую перевязку производят на следующий день. При на­ личии в ране некротизированных тканей местное применение протеолитических ферментов (пепсин, трипсин, химопсин, химотрипсин) способствует их быстрому отторжению. Раствором пе­ речисленных ферментов орошают операционную рану, пропиты­ вают марлевые турунды и ватно-марлевые повязки. В дальней­ шем перевязки делают по показаниям (появление боли в ране,, повышение температуры тела, промокание или смещение повяз^- ки). По мере очищения раны и появления в ней грануляционной ткани следует перейти на дренажи, пропитанные мазью. Такие

170