Хирургическая стоматология. Дунаевский

реза должна быть равна половине ширины перфорационного

отверстия. Лоскут смещается в сторону перфорации и свободно перекрывает ее. При необходимости рану, образующуюся при выкраивании лоскута, можно использовать как доступ для од­ номоментной ревизии гайморовой пазухи. Для улучшения этого

доступа в. некоторых случаях можно продлить разрез до свода на уровне 7—8-го зуба.

Разрезы типа «кочерги» можно применять также при опера­ ции закрытия перфорационного отверстия лоскутом слизистой оболочки с наружной поверхности альвеолярного отростка.

На наружной поверхности альвеолярного отростка проводят два разреза слизистой оболочки (один впереди, а другой поза­ ди перфорационного отверстия), образуя трапециевидный лоскут

с широким основанием на уровне свода преддверия рта. Затем перпендикулярно у основания каждого разреза проводят два до­ полнительных разреза, по размеру равные половине ширины перфорационного отверстия. Лоскут мобилизуют. Для большей подвижности его несколько выше основания лоскута, в централь­ ной части делают небольшие надсечки надкостницы, после чего

лоскут подшивают шелком к заранее освеженным краям. Швы снимают на 5—6-й день.

Для закрытия значительных отверстий и особенно при нали­ чии рубцовых изменений в окружности места прободения произ­ водят пластику лоскутом, выкраиваемым на твердом небе по ме­ тодике, предложенной А. А. Лимбергом. На твердом небе с со­

ответствующей стороны выкраивают языкообразный лоскут с основанием, обращенным к большому небному отверстию на про­ тяжении от клыка до зуба мудрости. Ширина лоскута — от ос­ нования альвеолярного отростка до средней линии неба. Такой лоскут имеет значительную толщину и хорошо васкуляризован за счет верхней большой небной артерии. Отсепарированный от кости лоскут передним концом перемещают к альвеолярному отростку и после иссечения тканей в окружности перфорационно­ го отверстия подшивают к раневой поверхности слизистой обо­ лочки преддверия рта и десны. Заживление раны в области твердого неба происходит вторичным натяжением. На раневую

поверхность в области твердого неба на смещенный лоскут на­ кладывают марлю, пропитанную йодоформом. Для удержания и лучшего прилегания марлевого тампона, а также защиты от травмы (во время еды) надевают предварительно изготовленную из пластмассы защитную пластинку. Первую смену тампонов

производят через 7—8 дней. Длительность ношения пластинки 2—3 нед. Такой вид вмешательства требует лечения в стацио­

наре.

Профилактика одонтогенных гайморитов

Профилактика одонтогенных гайморитов заключается в свое­ временной и качественной санации полости рта.

14*

211

Во время лечения или удаления зубов, корни которых близки ко дну гайморовой пазухи, следует быть сугубо осторожным. Осторожность нужно также соблюдать при выскабливании одон­ тогенных очагов в области верхушек этих зубов.

В' случае непреднамеренного вскрытия верхнечелюстной по­ лости сообщение с полостью рта должно быть ликвидировано в ближайшее время. Если вскрытие сочеталось с проталкивани­ ем корня зуба, нужно как можно скорее удалить корень из гай­ моровой полости и ликвидировать перфорационное отверстие.

Для успешного разрешения многих вопросов диагностики и лечения одонтогенных гайморитов необходим постоянный кон­ такт стоматологов и отоларингологов.

З А Б О Л Е В А Н И Я, СВЯЗАННЫЕ С АНОМАЛИЕ Й ПОЛОЖЕНИ Я И ЗАДЕРЖКОЙ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

Дистопия зубов. Дистопия, или аномалия положения зуба,

связана с неправильным исходным положением зубного зачатка в результате нарушения эмбрионального развития либо с па­ тологией прорезывания зубов, обусловленной генетическими и

экзогенными факторами. Различают следующие виды дистопии: 1) продольная ось зуба, расположенного в пределах альвеоляр­ ной дуги, отклонена в ту или иную сторону; 2) зуб расположен в пределах альвеолярного отростка челюсти, но вне зубной дуги;

3) зуб расположен вне альвеолярного отростка челюсти (в об­ ласти ветви или тела нижней челюсти, ее небного отростка) и

часто обращен коронкой в сторону гайморовой пазухи, в полость носа.

Дистопия зубного зачатка нередко является причиной за­ держки прорезывания сформировавшегося зуба. Прорезавшийся же дистопированный зуб может нарушать форму прикуса, вы­ зывать постоянную травму мягких тканей или быть причиной косметического изъяна.

Л е ч е н и е . Дистопию зубов, прорезающихся или прорезав­ шихся в пределах альвеолярного отростка челюсти, обычно устраняют ортодонтическим путем. В тех случаях, когда орто-

донтическое лечение не показано, зубы, расположенные вне зуб­ ного ряда и вызывающие у больного появление тех или иных жалоб, подлежат удалению. Зубы, дистоггированные за пределы альвеолярного отростка челюсти, удаляют в том случае, если у

больного имеются жалобы. Как уже отмечалось, часто эти зубы оказываются ретенированными.

Ретенция зубов. Задержка своевременного прорезывания зу­ бов— ретенция — может быть обусловлена: 1) дистопией зуб­

ного зачатка в результате нарушения эмбрионального развития, доброкачественной опухоли, одонтогенной кисты; 2) филогене­ тически обусловленным уменьшением размеров челюсти при со-

212

хранении числа зубов и их размеров; 3) нарушением роста че­ люсти в онтогенезе в связи с эндокринными нарушениями, пе­ ренесенным рахитом, авитаминозом, повреждением зоны роста челюстей в результате травмы, воспалительного процесса; 4) по­ вреждением зубных фолликулов при травме и одонтогенных воспалительных процессах в области выпадающих (молочных) зубов; 5) преждевременным удалением молочных зубов, а также чрезмерной задержкой их в лунке; 6) аномалией формы, разме­ ров и положения соседних зубов.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . При ретенции зубов какие-ли­ бо жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Нередко ретен­ цию зуба выявляют случайно при осмотре полости рта по дру­ гому поводу. При этом обнаруживают отсутствие того или иного зуба, хотя пациент утверждает, что ранее этот зуб не удаляли. Чаще всего это оказываются верхние клыки, нижние третьи мо­ ляры, верхние и нижние премоляры. Могут наблюдаться ретен­ ция и сверхкомплектность зубов. Иногда на месте отсутствую­ щего постоянного зуба располагается задержавшийся выпадаю­ щий (молочный) зуб.

Ретенированный зуб может оставаться полностью погружен­ ным в челюсть, может быть прикрыт только десной либо на­ блюдается прорезывание части его коронки. При пальпации не­ редко удается определить деформацию альвеолярной части че­ люсти, небного отростка в виде плотного выпячивания. Рентге­ нологическое обследование позволяет уточнить положение ретенированного зуба, состояние окружающей костной ткани, отно­ шение ретенированного зуба к соседним зубам.

Ретенция зуба может сопровождаться развитием патологи­ ческих процессов: 1) кариесом зуба (при наличии даже точеч­ ного дефекта в прикрывающей его десне) с последующим раз­ витием пульпита, периодонтита, остеомиелита и т. д; 2) воспа­ лением десны, покрывающей коронку ретенированного зуба,—

перикоронаритом;	3) формированием	фолликулярной кисты;
4) патологическим	переломом нижней	челюсти в связи с

ослаблением ее механической прочности; 5) возникновением так называемой симптоматической невралгии тройничного нерва.

Л е ч е н и е . При отсутствии перечисленных выше осложне­ ний в связи с ретенцией зуба, расположенного в альвеолярном отростке челюсти, обычно проводится консервативное ортодонтическое лечение. Цель его — создать условия для прорезывания такого зуба. Например, чтобы подготовить место и облегчить прорезывание ретенированного зуба, перемещают ортодонтическим путем соседние прорезавшиеся зубы, удаляют задержав­ шийся выпадающий (молочный) зуб. Для стимуляции прорезы­ вания изготавливают всевозможные конструкции накусочных пластинок, с помощью которых жевательное давление передает­ ся на альвеолярную часть челюсти в области ретенированного

213

.зуба. В ряде случаев применяют постоянное вытяжение таких зубов за прорезавшуюся часть коронки.

Больные с ретенцией дистопированного зуба при отсутствии :каких-либо осложнений в лечении не нуждаются. Если же в об­ ласти ретенированного зуба возникает инфекционно-воспали- тельный процесс, появляются боли, формируется киста, то зуб «подлежит удалению. Следует иметь в виду, что в ряде случаев удаленный ретенированный зуб можно трансплантировать в ис­ кусственно сформированную лунку зуба, удаленного по тем или иным показаниям.

Т е х н и к а у д а л е н и я р е т е н и р о в а н н о г о з у б а . Удаление производят под местным проводниковым обезболива­ нием, дополненным местной инфильтрационной анестезией. Прежде чем приступить к операции, необходимо на основании •клинико-рентгенологических данных точно определить положе­ ние зуба, его взаимоотношения с корнями соседних зубов, сосу­ дисто-нервным пучком, гайморовой пазухой, полостью носа. Ес­ ли предполагается, что во время удаления ретенированного зуба с б у д у т обнажены верхушки корней соседних зубов, необходимо -предварительно трепанировать их и запломбировать.

На верхней челюсти чаще всего приходится удалять ретени- :рованные клыки. Если они располагаются кпереди от корней ^соседних зубов, используют доступ со стороны преддверия рта. Углообразный, трапециевидный или дугообразный разрез десны проводят с учетом локализации ретенированного зуба и отслаи­ вают слизисто-надкостничный лоскут. С помощью бора и долота удаляют костную ткань, прикрывающую зуб спереди и прилежа­ щую к нему сбоку (рис. 38, а). Затем подводят под зуб прямой элеватор и, действуя им как рычагом, пытаются вывихнуть зуб. Если это не удается, можно распилить зуб фиссурным бором и извлечь его по частям. Острой костной ложкой удаляют мягкие ткани в области извлеченного зуба, промывают полость раство-

.ром перекиси водорода и заполняют ее гемостатической губкой или порошкообразным антибиотиком. Слизисто-надкостничный

.лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута. На 2—3 ч накладывают давящую повязку. В первые 10—12 ч можно рекомендовать местное применение холода в виде пузы­ ря со льдом, с целью профилактики инфекционно-воспали- тельных осложнений — антибиотики, сульфаниламидные пре­ параты.

Если ретенированный зуб расположен кзади от корней сосед­ них с ним зубов, т. е. ближе к небной поверхности альвеолярно­ го отростка челюсти, используют оперативный доступ со стороны неба. Для этого проводят углообразный разрез слизистой обо­ лочки до кости, отступя 2—3 мм от резцового отверстия, и от­ слаивают слизисто-надкостничный лоскут (рис. 38,6). После­ дующие этапы операции осуществляют подобно тому, как опи­ сано выше. Дистопированные ретенированные зубы, которые вы-

•214

ступают в гайморову пазуху, удаляют со стороны этой придаточ­ ной полости после предварительной гайморотомии.

На нижней челюсти чаще всего приходится удалять трети» моляр — зуб мудрости. Техника операции следующая. Углообразный разрез десны делают таким образом, чтобы от переднего* края ветви он проходил по вершине альвеолярного отростка нижней челюсти, огибал второй моляр и спускался вниз (рис. 39). Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Если вся

215.

Рис. 39. Этапы операции удаления третьего нижнего моляра (а, б, в, г) (по А. И. Евдокимову и Г. А. Васильеву).

поверхность коронки зуба свободна (не покрыта костью), то с помощью бора осуществляют альвеолотомию — удаляют часть передненаружной стенки альвеолы 8|8. Через образовавшийся изъян в кости между вторым и третьим моляром вводят прямой элеватор и, пользуясь им как рычагом, производят несколько люксирующих движений, а затем пытаются извлечь зуб из лун­ ки. Лунку зуба выскабливают, засыпают в нее порошок анти­ биотика, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута.

В тех случаях, когда прорезалась только часть коронки, а большая часть зуба прикрыта костью, необходимо с помощью

216

бора и долота удалить ее. Последующие этапы операции осу* ществляют в той же последовательности, как было описано. Иногда, чтобы облегчить удаление зуба, его распиливают фиссурным бором и извлекают по частям. Ретенированные зубы, расположенные в области ветви челюсти или в толще ее тела ближе к нижнему краю, удаляют внеротовым доступом со сто­ роны кожных покровов.

Б О Л Е З НИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

Прорезывание третьих моляров, особенно нижних, нередко осложняется развитием инфекционно-воспалительного процесса в тканях десны, нависающих над коронкой зуба. Отсюда инфек- ционно-воспалительный процесс распространяется на нижнюю челюсть и расположенные рядом анатомические области и про­ странства. Работами ряда ученых (Тургель И. И., Руденко А. Т.) доказано, что в филогенезе происходит уменьшение всех разме­ ров нижней челюсти, в частности ретромолярного пространства, измеряемого расстоянием от дистальной поверхности коронки второго нижнего моляра до нижнечелюстного отверстия. В ре­ зультате рахита, детских инфекций и гормональных расстройств может происходить задержка развития нижней челюсти в онто­ генезе. Установлено, что у современного человека по сравнению с человекообразными обезьянами количество зубов и их размер не уменьшились. Довольно часто происходит задержка полного прорезывания третьего моляра из-за недостатка места в области альвеолярного отростка нижней челюсти (рис. 40). Зуб как бы упирается в ветвь, и нависающий над ним костный козырек пре­ пятствует его дальнейшему выдвижению.

Особенно неблагоприятные условия для прорезывания скла­ дываются в случае горизонтального положения зуба, когда над вершиной альвеолярного отростка челюсти появляются и про­ резываются только задние бугры. Остальная часть коронки зу­ ба, выступающая из кости, прикрыта десной, как «капюшоном». Между коронкой зуба и этим «капюшоном» формируется кар­ ман, куда через дефект десны над прорезавшимися буграми по­ падают частицы пищи. Они являются субстратом для процессов брожения и гниения под влиянием проникающей из полости рта микрофлоры, которая находит здесь благоприятные условия для жизнедеятельности. Внутренняя поверхность «капюшона», обра­ щенная к зубу, лишена эпителиального покрова, поэтому через ткани десны могут проникать микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, которые вызывают развитие инфекционновоспалительного процесса. Обострению воспаления способствует механическая травма «капюшона» во время приема пищи. В свя­ зи с тем, что на этой стадии заболевания инфекционно-воспали- тельный процесс локализуется преимущественно в тканях десны,

217

•Рис. 40. Ретенированный нижний третий моляр.

покрывающих коронку зуба мудрости, он получил название перикоронарит.

К л и н и ч е с к а я картина . Больного беспокоит постоян­ ная боль в области соответствующего отдела нижней челюсти, часто иррадиирующая в ухо. При глотании и открывании рта юна усиливается. Открывание рта ограничено в связи с распро­ странением воспалительного процесса на расположенную по со­ седству медиальную крыловидную мышцу; изо рта исходит не­ приятный запах. При осмотре выявляется отсутствие третьего нижнего моляра либо видна только часть его прорезавшейся ко­ ронки. Десна в этом месте отечна, гиперемирована. Воспалитель­ ная инфильтрация распространяется на ткани смежных анато­ мических областей — задние отделы преддверия рта, большую небную борозду. Давление на десну вызывает боль. При этом из-под «капюшона», нависающего над коронкой зуба мудрости, может выделиться небольшое количество серозно-гнойного экссу* дата, иногда с примесью крови. Наблюдается реакция со сторо­ ны регионарного подчелюстного лимфатического аппарата пс типу серозного лимфаденита. Общая реакция организма в виде лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, увеличения СОЭ и т, д.

выражена умеренно.

На рентгенограмме нижней челюсти обнаруживают ретениро­ ванный зуб мудрости, который нередко располагается горизон*

•218

тально. При анализе рентгенограммы в ряде случаев сразу ста* новится очевидным, что дальнейшее прорезывание зуба невоз­ можно из-за отсутствия для него места.

По протяжению инфекционно-воспалительный процесс можег распространяться на надкостницу наружной или внутренней по­ верхности нижней челюсти. В связи с вовлечением в патологиче­ ский процесс основных жевательных мышц при периоститах по­ добного генеза усиливается сведение челюстей, увеличиваетсявоспалительная инфильтрация тканей в области нижнего свода преддверия рта, появляется асимметрия лица за счет припухло­ сти тканей, прилежащих к наружной поверхности тела и угла нижней челюсти.

Инфекционно-воспалительный процесс может захватить ниж­ нюю челюсть, чему способствует частое наличие у таких больных патологического костного кармана позади ретенированного зуба. В подобных случаях остеомиелит сопровождается ухудшением! общего состояния больного, повышением температуры тела, на­ растанием нейтрофильного лейкоцитоза, увеличением СОЭ, по­ явлением симптома Венсана, подвижности нескольких зубов (моляры, премоляры). Перкуссия этих зубов вызывает боль. Не­ редко развивается деструктивный остеомиелит с локализацией секвестров в области ветви нижней челюсти.

При перикоронарите инфекционно-воспалительный процесс по клетчатке часто переходит на околоушно-жевательную об­ ласть, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства,, ткани дна полости рта с формированием флегмон и абсцессовуказанной локализации.

В случае несвоевременного и неадекватного лечения возмож* но распространение инфекции на средостение, реже «а головной мозг и его оболочки.

Л е ч е н и е . Выбор лечебной тактики при перикоронарите осуществляется с учетом того обстоятельства, можно ли рассчи­ тывать на завершение прорезывания третьего моляра. Если та­ кая возможность представляется реальной, задача лечения сво­ дится к ликвидации острого инфекционно-воспалительного про­ цесса и устранению десны, нависающей над коронкой зуба (ис­ сечение «капюшона»). Под местной инфильтрационной и провод­ никовой анастезией по Берше—Дубову (такая анестезия повы­ шает надежность обезболивания и одновременно устраняет све­ дение челюстей, затрудняющее оперативное вмешательство) за­ хватывают кровоостанавливающим зажимом нависающий над зубом край десны и с помощью длинных изогнутых остроконеч­ ных ножниц, скальпеля или специальных кусачек иссекают дес­ ну («капюшон») над всей поверхностью коронки зуба. Для оста­ новки кровотечения на раневую поверхность накладывают мар­ левый шарик и тампон для удержания его, а затем просят боль­ ного сомкнуть челюсти. Тампон удаляют через 30—40 мин. На­ значают анальгетики, частые полоскания ротовой полости теп-

21»

лым антисептическим раствором перманганата калия, фурацилина, риванола.

При выраженных общих! реакциях организма и у больных с сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися снижени­ ем иммунологической реактивности организма, для ускорения ликвидации остаточных воспалительных явлений на следующий день после операции начинают физиотерапию (воздействие электрическим полем УВЧ и СВЧ). У больных с сопутствующим гнойным периоститом, абсцессами и флегмонами той или иной локализации одновременно с иссечением «капюшона» вскрыва­ ют и дренируют инфекционно-воспалительные очаги в около-* челюстных тканях. Делать это следует в стационарных условиях. Если, несмотря на иссечение «капюшона», воспали­ тельный процесс периодически обостряется, зуб необходимо удалить.

При отсутствии условий для прорезывания зуба (зуб распо­ ложен горизонтально или нет места для него) возникает вопрос об его удалении. Если предполагается несложное удаление, а общее состояние больного удовлетворительное, это можно сде­ лать, не дожидаясь ликвидации острых воспалительных явле­ ний. Обезболивание —проводниковая анестезия по Берше—Ду- бову, дополненная после снятия контрактуры жевательных мышц инфильтрационной анестезией.

Для предупреждения возможных осложнений после удале­ ния зуба в разгар острого воспалительного процесса целесооб­ разно назначить антибиотики (эритромицин, левомицетин по 200 000 ЕД 5—6 раз в сутки) и сульфаниламидные препараты, частые полоскания ротовой полости теплыми растворами анти­ септиков.

Если же на основании клинико-рентгенологических данных предполагают, что удаление ретенированного зуба мудрости бу­ дет технически сложным оперативным вмешательством и потре­ буется выдалбливание зуба, то на первом этапе следует осуще­ ствить мероприятия, направленные на ликвидацию острых явле­ ний воспаления. Для этого рассекают «капюшон», патологиче­ ский карман над коронкой зуба промывают струей антисептиче­ ского раствора и вводят под лоскуты десны турунды, обладаю­ щие антибактериальной активностью, марлевые турунды, пропи­ танные йодоформом, сульфаниламидами, антибиотиками, либо турунды из летиланлавсана). Назначают частые полоскания ро­ товой полости теплым раствором антисептика, со 2-го дня после операции — физиотерапию (электрическое поле УВЧ и СВЧ). После стихания острых воспалительных явлений, улучшения об­ щего состояния больного, уменьшения воспалительной контрак­ туры жевательных мышц производят операцию — удаляют ре­ тенированный зуб мудрости. Для профилактики обострения ин­ фекционно-воспалительного процесса в послеоперационном пе­ риоде назначают антибиотики, проводят физиотерапию.

220