Хирургическая стоматология. Дунаевский

Несмотря на успешное развитие консервативных методов ле­ чения околоверхушечных воспалительных процессов, в ряде случаев показано хирургическое вмешательство. Хронические очаги с наличием эпителиальных элементов, выстилающих стен­ ки кистогранулем, кист, а также вегетации эпителия в подле­ жащие ткани далеко не всегда устраняются под влиянием меди­ каментозной терапии. Если в некоторых случаях консерватив­ ной терапией и достигаются положительные результаты, то это

происходит в течение длительного времени. Достоинство опера­ ции резекции верхушки корня зуба состоит в том, что она дает возможность не только сохранить зуб, но также одномоментно и радикально ликвидировать патологический очаг в пародонте зуба.

Резекция верхушки корня позволяет сохранить зуб при усло­ вии отсутствия больших разрушений патологическим процессом околоверхушечного участка альвеолы. Партч (1899) первый раз­ работал методику резекции верхушки корня и определил пока­ зания к этой операции. В дальнейшем по мере совершенство­ вания техники и методики этого хирургического вмешательст­ ва показания к его применению значительно расширились.

В настоящее время эта операция применяется в следующих случаях: 1) по поводу хронических гранулирующих и гранулематозных околоверхушечных периодонтитов, не подлежащих консервативному лечению, или после безуспешной попытки кон­ сервативного лечения; 2) в связи с осложнениями, встречаю­ щимися при консервативном лечении периодонтитов: а) перфо­ рацией корня, б) выведением за верхушку корня пломбировоч­ ного материала в чрезмерном количестве; 3) при наличии в канале корня части сломанной корневой иглы или пульпэкстрактора; 4) по поводу перелома корня зуба в верхней его трети; 5) при удалении однотогенных кист и некоторых вну-^рикостных доброкачественных опухолей (фиброма).

Противопоказаниями к операции резекции верхушки корня зуба служат: 1) значительное разрушение коронки зуба и от­ сутствие перспективы использовать зуб для протезирования; 2) подвижность зуба за счет разрушения патологическим про­ цессом периодонта более чем на !/з протяженности корня либо за счет поражения краевого пародонта; 3) обострение воспали­ тельных явлений в околозубных тканях; 4) острые инфекцион­ ные заболевания, болезни крови, болезни сердца с явлениями декомпенсации, острые гломерулонефриты, активный туберку­ лез и т. д.

Подготовка зуба к резекции верхушки корня. При хрониче­ ских периодонтитах во избежание обострения воспалительного процесса, которое нередко наблюдается вследствие нарушения оттока ^эксудата из патологического очага, пломбирование ка­ риозной полости коронки и канала корня следует проводить непосредственно перед оперативным вмешательством. В каче*

141

*стве пломбировочного материала лучше всего применять жидко замешанный фосфатцемент и стремиться к заполнению корне­ вого канала на всем его протяжении с проталкиванием пломби­ ровочной массы за верхушку корня. Если предполагается ис­ пользовать зуб в качестве опоры для несъемного протеза или

на него должна быть надета коронка,	то все ортопедические
процедуры заканчивают также до операции.
М е т о д и к а о п е р а ц и и . Резекция	верхушки корня на

верхней челюсти, как правило, проводится под инфильтрационным обезболиванием. На нижней челюсти следует пользоваться проводниковой анестезией в сочетании с инфильтрационной.

Со стороны преддверия полости рта делают трапециевидный или овальной формы разрез слизистой оболочки и надкостницы. Основание лоскута как на верхней, так и нижней челюсти должно быть обращено к переходной складке. Формируемый слизисто-надкостничный лоскут частично должен захватывать область зубов, соседних с резецируемым. При наличии свища его следует иссечь вместе с грануляциями. Выкроенный лоскут отслаивают от кости с помощью распатора, в отвернутом поло­ жении захватывают у основания раны и удерживают тупым крючком.

После отслоения слизисто-надкостничного лоскута для обна­ жения верхушки корня следует произвести трепанацию перед­ ней стенки альвеолярного отростка челюсти при помощи жело­ боватого долота, стамески Волчека, а лучше фиссурного бора. Если имеется узура кости, то расширение костного дефекта значитательно облегчается. Если же передняя стенка костной ткани еще не узурирована, то следует начинать трепанацию кости на 3—4 мм ниже проекции верхушки корня пораженного зуба. По границам луночкового возвышения осторожно слой за слоем снимают кость до тех пор, пока не обнаружится грануляционная ткань или корень зуба. После этого хирургической ложкой уве­ личивают костный дефект до полного обнажения верхушки кор­ ня и патологического очага. Затем фиссурным бором следует резецировать верхушку корня на уровне дна патологического очага, но не более 7з его длины.

Резекцию верхушки корня при помощи долота и молотка де­ лать не следует, так как это может привести к раздроблению корня или вывихиванию зуба из альвеолы. Отсеченную верхуш­ ку корня извлекают из раны. Острой хирургической ложкой осто­ рожно и тщательно удаляют все патологически измененные ткани. Фрезой сглаживают костные края раны и поверхность опила корня так, чтобы она имела небольшой наклон к пред­ дверию полости рта. После остановки кровотечения необходимо убедиться в том, что пломбировочный материал в виде белой точки полностью закрывает просвет канала. Если отверстие ка­ нала зияет (черная точка), следует произвести ретроградную пломбировку амальгамой. Для этого канал корня со стороны

142

культи следует расширить бором с маленькой головкой в фор­ ме обратного конуса на глубину 2—3 мм. Технически этот ме­ тод пломбирования относительно сложен, так как операционное поле заполняется кровью, что затрудняет обзор канала корня. После высушивания операционного поля следует тщательно за­ пломбировать амальгамой расширенный участок канала корня.

Отдаленные результаты лечения при ретроградной пломби­ ровке канала корня менее благоприятны. Амальгама в извест­ ной мере снижает регенерацию костной ткани и, кроме того, нередко выпадает из приготовленной в корне полости. В этих случаях после операции появляются десневые свищи и амаль­ гаму приходится удалять. Однако при наличии в устье канала твердого пломбировочного материала, штифта искусственной ко­ ронки зуба, искривления и т. д. ретроградное пломбирование корня серебряной амальгамой является единственной возмож­ ностью устранить реинфицирование операционного поля из ка­ нала корпя. Послеоперационную полость в кости промывают 3% раствором перекиси водорода и заполняют гемостатической губ­ кой или биологическим антисептическим тампоном. По оконча­ нии хирургического вмешательства слизисто-надкостничный лос­ кут укладывают на место с таким расчетом, чтобы линия шва v располагалась на твердом костном основании, и закрепляют уз­ ловатыми кетгутовыми или шелковыми швами. Для уменьшения послеоперационного отека и кровоизлияния на мягкие ткани лица в области операции следует наложить давящую повязку или пузырь со льдом на 5—7 ч. Швы снимают на 5—7-й день. При выполнении резекции верхушки корня, необходимо учитывать не только анатомические особенности отдельных групп зубов, но и анатомо-топографические особенности строения нижней и верхней челюстей.

На верхней челюсти можно с успехом проводить резекцию первых 5 зубов. При этом следует помнить, что первые премоляры имеют два корня. Для того чтобы обнажить и резециро­ вать небный корень верхнего первого премоляра, вначале сле­ дует резецировать щечный корень и межкорневую перегородку (толщиной около 3 мм). При резекции верхушки корня верхних вторых премоляров не исключается случайное вскрытие верхне­ челюстной пазухи; в таком случае не следует зондировать пазу­ ху и промывать ее растворами. После удаления верхушки кор­ ня и патологических тканей из очага воспаления операцию необ­ ходимо закончить наложением глухих швов на слизистую обо­ лочку преддверия полости рта.

Резекцию верхушек корней верхних первых моляров делают редко. Оперативный доступ к небному корню осуществляют со стороны неба. Резекция верхушек корней верхних и нижних вторых и третьих моляров технически сложна, весьма травма­ тична, а поэтому практически не производится. При патологиче­ ских процессах в области резцов и клыков нижней челюсти опе-

143

Ьативное лечение проводится относительно часто. Однако в об­ ласти нижних премоляров и первого моляра операция осущест­ вляется крайне редко вследствие травматичности из-за необхо­ димости удаления значительных участков компактной кости и "трудности обзора резецированной поверхности корня. Кроме того, при этой операции возникает опасность повреждения ниж­ него альвеолярного нерва с последующим развитием неврита, трудно поддающегося лечению.

О с л о ж н е н и я ,	с в я з а н н ы е с р е з е к ц и е й	верхуш ­
ки корня , и их	п р е д у п р е ж д е н и е . Во время	операции

возможны кровотечение при повреждении относительно круп­ ных кровеносных сосудов, травма нижнего альвеолярного нер­ ва, перфорация дна верхнечелюстной пазухи и прободение дна нижнего носового хода, в послеоперационном периоде — крово­ течение, гематома, нагноение раны, расшатывание зуба, реци­ див воспалительных явлений.

При правильном учете показаний и противопоказаний к ре­ зекции верхушки корня, хорошем пломбировании канала, пра­ вильной технике операции указанные выше осложнения можно свести к минимуму.

РЕПЛАНТАЦИЯ ЗУБА

Реплантация — возвращение удаленного зуба в его же аль­ веолу. Реплантация зуба проводится при: 1) хроническом грану­ лирующем и гранулематозном периодонтите многокорневых зу­ бов, когда в силу тех или иных обстоятельств не может быть применена ни консервативная терапия, ни операция резекции верхушки корня; 2) осложнениях, возникших во время консер­ вативного лечения хронического периодонтита многокорневых зубов (перфорация корня, перелом в канале корня пульпэкстрактора, корневой иглы); 3) травме, сопровождающейся вывихом зуба, или случайном удалении зуба; 4) остром одонтогенном периостите челюстей, обострении хронического периодонтита, не подлежащего консервативному лечению (в этих случаях про­ водят отсроченную реплантацию зуба).

Зуб, подлежащий реплантации, должен иметь хорошо со­ хранившуюся коронку и не иметь в значительной степени расхо­ дящихся или искривленных, корней. Методика реплантации зуба состоит в следующем. Под проводниковой анестезией осторожно удаляют зуб с минимальной травмой мягких и твердых тканей в области альвеолы. Удаленный зуб погружают в теплый (37 °С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибио­ тиков. Альвеолу удаленного зуба осторожно острой кюретажной ложкой очищают от грануляций и промывают из шприца изото­ ническим раствором хлорида натрия с антибиотиками или фурацилином и прикрывают стерильным марлевым тампоном. Затем производят обработку зуба, которая заключается в механиче-

144

ской очистке корневых каналов и кариозной полости. Во время обработки зуба строго соблюдают правила асептики. Зуб удер­ живают в стерильной марлевой салфетке, смоченной изотониче­ ским раствором хлорида натрия с антибиотиками. Наконечник бормашины и боры также должны быть стерильными. Остатки периодонта на корне зуба не удаляют. Каналы корней пломби­ руют фосфатцементом или быстротвердеющей пластмассой. После пломбирования канала следует резецировать верхушку корня, так как в области верхушки корня имеется большое ко­ личество дельтовидных разветвлений канала с некротическим содержимым. Проникновение инфекции из этих разветвлений за верхушку корня реплантированного зуба приводит к рециди­ ву хронического периодонтита.

Зуб, подготовленный к реплантации, вводят в альвеолу после извлечения из нее кровяного сгустка и орошения раствором ан­ тибиотиков. Однокорневые зубы следует фиксировать на 2— 3 нед с помощью проволочной шины или заранее изготовленной шины из пластмассы. Многокорневые зубы, как правило, хорошо удерживаются в альвеоле, и дополнительной фиксации не тре­ буется. В первое время реплантированному зубу необходимо создать условия покоя — выключить из артикуляции. Назначают щадящую диету, анальгетики, сульфаниламиды. Можно рекомен­ довать 3—4 сеанса УВЧ-терапии.

При обострении хронического периодонтита и остром перио­ стите челюсти возможна отсроченная реплантация. Операция при этом отличается от описанной выше тем, что является двухэтапной. Первый этап состоит в удалении зуба и сохранении его в растворе антибиотиков при температуре 4°С. Второй этап осуществляют через 14 дней после исчезновения признаков ост­ рого воспаления. Зуб обрабатывают и реплантируют по обычной методике. На процесс приживления реплантированного зуба большое влияние оказывают сохранившийся периодонт и над­ костница альвеолы. Приживление при реплантации зубов длит­ ся от 4 до 6 нед, что зависит от типа сращения. Существуют три типа сращения пересаженного зуба с альвеолой: 1) при пол­ ном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корнях зуба — периодонтальный; 2) при частичном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корне зуба — периодонтально-фиброзный; 3) при полном удалении надкост­ ницы с альвеолы и периодонта корня зуба — остеоидный.

Прогноз жизнеспособности реплантированного зуба наиболее благоприятный при периодонтальном и наименее — при остеоидном типе приживления. Функция пересаженного зуба сохраняет­ ся от 2 до 10 лет и более. Наиблее длительные сроки отмечают­ ся при пересадке здорового зуба, случайно удаленного или вы­ вихнутого из лунки.

Трансплантация — пересадка зуба в другую альвеолу — при­ меняется редко. Эта операция предпринимается в тех случаях,

10-1634

145

когда имеется возможность пересадить здоровый сверхкомплект­ ный или ретенированный зуб в альвеолу зуба, удаленного по по­ воду хронического периодонтита или разрушения коронки вслед­ ствие острой травмы. Техника операции такая же, как при ре­ плантации. Особые трудности при этой операции заключаются в формировании альвеолы для пересадки другого зуба, так как имеется существенная разница в величине не только коронкиу но и корней удаляемого и реплантируемого зубов. Формирова­ ние альвеолы в соответствии с пересаживаемым зубом нередко приводит к дополнительной травме альвеолы и удалению ее над­ костницы, что неблагоприятно сказывается на процессе прижив­ ления.

Имплантация — внутрикостное введение искусственных кор­ ней из металла или другого материала. Цель операции — исполь­ зовать имплантированные в костную ткань материалы для фик­ сации на них отдельных коронок или опорных коронок для мостовидных протезов. В настоящее время эта операция находится в стадии экспериментального изучения и для применения в каче­ стве лечебного вмешательства не может быть рекомендована.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТОЗА

В тех случаях, если при пародонтозе сформировались стой­ кие глубокие карманы, они могут быть устранены путем приме­ нения хирургических способов: выскабливания (кюретаж), гингивотомии, гингивэктомии, лоскутной операции (по Видману — Нейману и др.).

Целью операции является устранению всех глубоко изменен­ ных воспалением тканей десны, эпителиальных карманов, пато­ логических грануляций и создание условий для получения стой­ кого рубцевания. Сложилось мнение о том, что лечебные меро­ приятия должны способствовать повышению регенеративных возможностей пораженных участков альвеолярного отростка.

Техника названных операций подробно описывается в учеб­ никах по терапевтической стоматологии. Однако и хирургам-сто­ матологам следует помнить о большой полезности хирургических методов в общем комплексе лечебных мероприятий при пародон­ тозе, особенно в тех случаях, когда при воспалительно-дистро­ фической форме пародонтоза сформировались глубокие кост­ ные зубодесневые карманы.

Гингивэктомия. Если при пародонтозе альвеолярный отро­ сток имеет ровную линию, в случаях горизонтальной атрофии альвеолярного отростка можно под местным обезболиванием произвести иссечение десны в виде полоски с вестибулярной и небной (язычной) сторон. Иссечение десны проводят на уровне сохранившихся краев альвеолы. После удаления части десны необходимо тщательно удалить остатки зубного камня, распо-

146

ложенные в глубине бывшего десневого кармана. Раневую по­ верхность перекрывают тампонами, смоченными антисептиче­ скими средствами. Заживление происходит вторичным натяже­ нием.

С косметической точки зрения следует иметь в виду, что гингивэктомия приводит к некоторому оголению шеек зубов. В об­ ласти передних зубов эту операцию лучше не производить.

Р а д и к а л ь н а я г и н г и в э к т о м и я применяется в тех случаях, когда имеются выраженные костные карманы. Опера­ цию выполняют под местным обезболиванием. Разрез проводят вдоль края десны, на 2—3 мм ниже уровня альвеолярного от­ ростка, вначале по ротовой стороне, а затем — такой же по вестибулярной. После удаления иссеченной ткани выскабливают все грануляции, особенно тщательно в промежутках между зу­ бами, осматривают и очищают от камня обнаженные шейки зу­ бов. Костные выступы сглаживают бором или удаляют долотом, производят моделирование альвеолярного отростка. Рану пере­ крывают повязкой. Окончательная эпителизация раны происхо­ дит в течение 2—3 нед.

Л о с к у т н у ю о п е р а ц и ю выполняют под проводниковым или инфильтрационным обезболиванием. Оперировать лучше в несколько приемов: вначале одну челюсть (наиболее поражен­ ную), затем — другую с промежутком несколько недель.

Разрез проводят, отступя 2—3 мм от шеек зубов от задних к передним зубам, вначале с небной (язычной) стороны, затем таким же образом с вестибулярной. С вестибулярной стороны в области оперируемого участка проводят два боковых разреза от сосочков десны до уровня верхушек корней зубов. Отслаивают трапециевидный, слизисто-надкостничный лоскут. Очерченный разрезом край десны с межзубными тканями тщательно выскаб­ ливают, удаляют все грануляции, особенно в промежутках между зубами, а также зубной камень. После туалета раны и мобили­ зации лоскута его сдвигают к шейке зубов и подшивают. Швы накладывают в каждом промежутке между зубами через ве­ стибулярный и небный (язычный) края раны. По определенным показаниям перед наложением швов можно выполнить компактостеотомию, аутоили аллотрансплантацию кости с целью сти­ муляции регенераторных процессов. В результате операции дес­ на плотно охватывает шейки зубов, исчезают карманы и при­ останавливается расшатывание зубов.

О Д О Н Т О Г Е Н Н Ы Й О С Т Е О М И Е Л И Т Ч Е Л Ю С Т Е Й

ОСТРЫЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Острым одонтогенным остеомиелитом челюстей называют инфекционно-воспалительное поражение этих костей, распрост­ раняющееся за пределы пародонта зуба, который явился вход-

10*

147

ными воротами инфекции. Обычно имеются признаки пораже­ ния околочелюстных мягких тканей в том или ином объеме.

Возбудителем заболевания чаще всего оказывается стафило­ кокк, реже — стрептококк. Возникновению одонтогенонго остео­ миелита обычно предшествует адонический инфекционный про­

цесс в пародонте	«причинного» зуба. "	*	-
П а т о г е н е з .	Продукты жизнедеятельности		микрофлоры

очага хронической одонтогенной инфекции, обладающие анти­ генными свойствами, поступают в иммунокомпетентные органы и вызывают выработку антител. В результате этого меняется чувствительность организма больного к указанному антигену, т. е. наступает сенсибилизация. Как продемонстрировали своими

классическими	опытами^ТТГ Тл.	Дерижанов (1940),	а позднее
Я. М. Снежко	(1951), Г А.	Васильев (1953), М.	Деветаков

(1965) и др., на фоне такой сенсибилизации организма повтор­ ное поступление в кость антигена вызывает развитие ^местной гиперерТичеЕкой—воспалительной реакции по " типу феномена Дртюся — Сахарова с повреждением костных структур,, т. е. ве­ дет к развитию остеомиелита.

Морфологическими исследованиями установлено, что след­ ствием первичного поражения сосудов при реакции Артюса —• Сахарова являются некроз и кровоизлияние в ткани. В зоне некроза и кровоизлияния складываются благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, проникающих сюда из очага одонтогенной инфекции. Размножение микроорганиз­ мов и накопление продуктов их жизнедеятельности способству­ ют дальнейшему распространению инфекционного процесса в челюсти и за ее пределы, особенно в тех случаях, когда организм больного не в состоянии ответить адекватными иммунологиче­ скими реакциями. Причинами неполноценного иммунологическо­ го ответа, ведущего к развитию одонтогенного остеомиелита, мо­ гут быть нарушение адаптационно-трофической функции периферщеской.и. центральной нервной систем (Васильев Г. А., 1953; Семенченко Г. И., 1958), отклонения в нейроэндокринной регу­ ляции иммунитета, в частности со стороны системы гипотала­ мус— гипофиз — кора надпочечников (Соловьев М. М., 1971). Кроме того, повреждение источников экстра- и интраоссального кровоснабжения челюстей, снижая местный иммунологический статус тканей, может обусловить распространение инфекционно­ го процесса и способствовать развитию обширной деструкции костной ткани (Уваров В. М., 1939).

В развитии заболевания можно выделить^струю^юдострую иЗдюническую стадии. Острая стадия характеризуется распро­ странением инфекционно-воспалительного на новые участки костной ткани и около^л]^ных мягких тканей, ^тюЩсЩ^я-- стабилизацией процесса, хроническая — рассасываниемиотто]^ жением некротизированноиЧсббтт^ткани возник­ шего" дефекта новообразованной костью. Длительность отдель-

148

ных стадий, особенно хронической, зависит от глубины и объемапоражения костной ткани.

К л и н и ч е с к а я картина . Началу острого одонтогенной го остеомиелита часто предшествуют острое инфекционное^ за­ болевание (грипп, ангина и т. д.), переохлаждение, физическое ^"эмоциональное перенапряжение либо заболевание начинается после удаления зуба. Первые клинические проявления обычно укладываются в картину обострения хронического периодонти­

та: боль в области р з з р у у п р н н п г п уяриргпу г и.цц ^ я ш т о м б и р г т я н -

ного зуба, усиливающ^с^прд накусывании и надавливании на дего. Однако локальная боль вскоре сменяется болью во всей половине челюсти с иррадиацией в ухо> височно-нижнечелюст- ной сустав, височную область, глазницу. Боль возникает не толь­ ко при давлении на «гшичинный» зуб, но и при давлении на соседние t н и м зубы. Очень рано появляются признаки JJHTOK-

£Икации'Г""головная боль, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность или апатия, повышение температуры т е л а . По мере распространения инфекционно-воспалительного процес­ са за пределы челюсти больной предъявляет новые жалобы^ характерные для поражения той или иной анатомической обла­ сти (ограниченное открывание рта, боли при глотании, затруд^ ненное дыхание и т. д.).

Общее состояние больного одонтогенным остеомиелитом че­ люстей в острой стадии заболевания в большинстве случаев можно оценить как состояние средней тяжести либо как тяже­ лое. Часто больные заторможены, малоподвижны, неохотно вступают в контакт, наблюдается выраженная тахикардия. Из-за болей при глотании такие больные нередко в течение 2—3 сут резко ограничивают прием жидкости, что приводит к обезвожи­ ванию организма, снижению тургора тканей.

У большинства больных в остром периоде остеомиелита на­ блюдаются выраженные общие реакции организма в виде ги­ пертермии (40°С и выше), нейтрофильного лейкоцитоза (12 — 15-103/мкл) с появлением молодых форм нейтрофильных лей­ коцитов, эозино-, лимфо- и монопенией, увеличением СОЭ (до 40 мм/ч и более). В сыворотке крови обнаруживается в значи­ тельном количестве С-реактивный белок, соотношение альбуми­ нов и глобулинов изменяется в сторону преобладания последних. В то же время у ряда больных даже с неблагоприятными фор­ мами остеомиелита развитие заболевания не сопровождается выраженными общими реакциями. В связи с этим врач должен правильно оценить клиническое значение перечисленных реак­ ций. Следует помнить, что их выраженность определяется, с од­ ной стороны, вирулентностью инфекционного начала (силой на­ носимого организму удара), с другой — иммунологической реак­ тивностью организма больного, т. е. его способностью ответить защитной реакцией на воздействие болезнетворного агента. Если учесть это обстоятельство, то станет понятным то, что у больных

149

одонтогенным остеомиелитом при прогрессирующем развитии

местного инфекционного процесса слабо выражена температур­ ная реакция, отсутствует лейкоцитоз, и т. д. Это следует расце­ нивать как неблагоприятный в прогностическом отношении при­ знак, отражающий не низкую вирулентность инфекционного начала, а скорее несостоятельность механизмов иммунитета.

«Дицо асимметрично за счет инфильтрации околочелюстных мягких тканей соответственно локализации зоны поражения че­ люсти (рис. 29, 30) H3ojyra исходит_хнилостный запах. Язык обложен. Так называемый причинный...^уб часто оказывается подвижным, перкуссия его вызывает боль. Боль возникает и при перкуссии соседних зубов, причемПсо временем они также ста­ новятся подвижными. Из-под десны появляется гнойное отде-

.ляёмоеГ^Слизиггая оболочка альвеолярного отростка отечна, гискладка сглажена за ,счет_болезнен- ного инфильтрата. При остеомиелите~нйжней челюсти может

появиться симптом Венсана — онемение половины нижней губы в результате токсического^е^рлха п. alveolaris inferior. Другие местные проявления заболевания зависят от локализации ин- фекционно-воспалительного процесса в околочелюстных тканях.

Данные рентгенологического обследования в острой стадии заболевания позволяют получить представление только о харак­ тере патологического процесса в челюсти, предшествовавшего возникновению остеомиелита. Существенной информации о ха­ рактере и объеме поражения костной ткани в текущий момент такое исследование не дает. Первые рентгенологические призна­ ки деструктивного остеомиелита в виде очагового или диффузно­ го просветления выявляются лишь к 10—14-м суткам заболева­ ния.

П о д о с т р а я с т а д и я . После оперативного раскрытия и дренирования инфекционно-воспалительных очагов в челюсти и околочелюстных мягких тканях по мере очищения операцион­ ной раны и появления в ней грануляционной ткани местные при­ знаки острого воспалительного процесса стихают, выраженность общих реакций организма уменьшается, т. е. наступает подост­ рая стадия заболевания. При одонтогенном остеомиелите без вы­ раженной деструкции костной ткани на этой стадии полностью прекращаются гнойные выделения из операционной раны и она

заживает вторичным	натяжением. Завершается эпителизация
раны^в^бласт^Щ	«причинного» зуба, ликвиди­

руются осНяхоняые восдядитедьные явления, исчезает подвиж­ ность зубов,., т.. е. наступает клиническое выздоровление.

Х р о н и ч е с к а я с т а д и я . При выраженной деструкции костной ткани, несмотря на стихание острых воспалительных явлений, из операционной раны продолжает выделяться гной. По мере заполнения раны грануляционной тканью формируют­ ся свищи. При зондировании свища определяется обнаженная шероховатая поверхность.челюсти. Подвижность интактных зу-

Л50