Хирургическая стоматология. Дунаевский

стые стерилизаторы, электроплитка и все необходимое для

мытья рук, а также банки для препаратов, получаемых при опе­ рациях или биопсиях.

О п е р а ц и о н н а я . Под операционную должна быть отведе­ на светлая комната, облицованная глазурованной плиткой и хо­ рошо вентилируемая. Пол в операционной также покрывают плитками. Оснащение операционной: операционный стол и сто­ матологическое кресло, операционная бестеневая лампа, пере­ движная лампа-рефлектор, круглые винтовые табуреты, стол для стерильных инструментов, передвижной стол для инстру­ ментов, стерилизационные биксы со стерильным перевязочным материалом и бельем, подставки к ним, тазы и подставки к ним, аварийное освещение, стенной термометр, клеенка, ремни для фиксации больного, ножные скамеечки. Кроме того, в операци­ онной должно иметься все для обезболивания, а также ряд ме­ дикаментов: спирт, спиртовой раствор йода, растворы антисеп­ тиков, антибиотики и др.

В зависимости от предстоящих операций подбирают инстру­ менты из основного хирургического набора и специальные ин­ струменты, необходимые для выполнения стоматологических операций. Описание этих инструментов приводится при описа­ нии техники операций.

Вблизи от операционной желательно иметь к о м н а т у д л я к р а т к о в р е м е н н о г о п р е б ы в а н и я б о л ь н ы х после некоторых амбулаторных операций. Она оборудуется двумя ку­ шетками, столиком, стульями и умывальником.

Стационарное стоматологическое отделение. Обычно органи­

зуется на базе республиканской, областной или городской боль­ ницы. Если в нем имеется не менее 30 коек, то оно должно быть самостоятельным. При меньшем количестве коек для госпитали­ зации больных стоматологического профиля койки выделяются © составе одного из хирургических отделений больницы.

Стационарное стоматологическое отделение, как и любое хи­ рургическое отделение, состоит из операционно-перевязочного «блока, палат и вспомогательных помещений (ординаторская, -буфетная, столовая, материальная, палата или койки интенсив­ ной терапий, ванная и др.), а также помещений специального назначения (ирригационная, стоматологический кабинет, зуботехническая лаборатория). Учитывая специфику работы стома­ тологического стационара (госпитализация гнойных и «чистых» <больных), необходимо иметь две операционные и две перевязоч­ ные.

Операционная и перевязочная стоматологического стацио­ нара, кроме обычного оснащения, необходимого для любой опе­ рационной, должны иметь специальные аппараты: отсасываю­ щий аппарат, бормашину и наборы инструментов специального назначения, а также разнообразный материал для швов (шелк, кетгут, полиамидная вить, проволока и др.).

II

При организации стоматологического стационара необходим мо учитывать, что после обширных хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области следует осуществлять непрерывный контроль за функциональной деятельностью жизненно важных: органов и систем, поэтому нужно обеспечить для таких больных койки в палате интенсивной терапии на период от нескольких часов до 2—3 сут, а иногда и более.

Стационарные больные в послеоперационном периоде часто нуждаются в физиотерапии и лечебной гимнастике. Эти виды помощи обеспечиваются в соответствующих кабинетах или от­ делениях больницы.

АН А Т О М О - Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К ИЕ ОСОБЕННОСТИ

ЧЕ Л Ю С Т Н О - Л И Ц Е В О Й О Б Л А С Т И

Область лица и полости рта состоит из органов и тканей, ане^ томо-топографические и функциональные особенности которых; характеризуются тесной взаимосвязью и даже взаимозависимо­ стью. По протяженности и объему большая доля анатомической: области приходится на жевательный аппарат, представляющий собой начальный отдел пищеварительной системы. Остальная часть челюстно-лицевой области представлена органами чувств,, речи, верхних.дыхательных путей.

Наличие в пределах сравнительно небольшой анатомической зоны столь важных и в то же время таких разнообразных по выполняемой функции органов составляет ее существеннуюособенность. Сложным взаимоотношением характеризуется и строение лицевого скелета, связочного аппарата. Топографоанатомическое и функциональное разнообразие мышц, покровных" тканей, обильно представленные иннервация, кровоснабжение и пути лимфооттока органов и тканей—все это позволяет вы­ делить челюстно-лицевую область как одну из наиболее слож­ ных и требующих от врача клинической специальности ее глу­ бокого познания.

Костный скелет лица состоит из 6 парных и 2 непарных ко­ стей: 2 верхнечелюстных (os maxilla), 2 скуловых (os zigomaticus), 2 небных (os palatinum), 2 носовых (os nasalis), 2 слез­ ных (os lacrimale), 2 носовых раковин (concha nasalis), 1 сош­ ника (vomer) и нижней челюсти (os maxilla). Кости, образую­ щие лицевой скелет, связаны неподвижно костными швами между собой и с основанием черепа. Нижняя челюсть является единственной подвижной костью лицевого скелета. Она связана с основанием черепа сложно устроенным височно-нижнечелюст- ным суставом. Нижняя челюсть благодаря особенностям височ- но-нижнечелюстного сустава перемещается в трех плоскостях и состоит из тела с альвеолярным отростком и двух ветвей, от-

12

ездящих от тела лод различным углом и заканчивающихся Йыщелковым и венечными отростками. Тело челюсти образо-

!&но 2 пластинками (наружной и внутренней) «компактного ^остното вещества, пространство между которыми заполнено рубчатой костью. По всему телу челюсти проходит нижнече-

йюстной канал, имеющий различное положение по отношению 1£ нижнему краю челюсти и корням зубов. Внутри альвеоляр­ ного отростка расположены корни выпадающих (молочных) ;ЙЛИ постоянных зубов, коронки которых свободно выстоят

В полость рта. Желобоватое углубление, находящееся между Зубом и свободным краем десны, называется десневым кар­ маном.

Зуб (dens) состоит из зубной коронки (corona dentis), шей­ ки (collum dentis) и корня (radix dentis). Корень оканчивается

верхушкой (apex radicis), на которой имеется маленькое от­ верстие— foramen apicis. Через это отверстие в зуб входят со­ суды и нервы.

Мышцы челюстно-лицевой области делятся на мимические и

жевательные.

М и м и ч е с к и е мышцы расположены сравнительно по­ верхностно под кожными покровами.. Функция их связана с фи­

зическим и психическим состоянием человека. Часть их участ­ вует в расширении или сужении естественных щелей лица: ро­ товой, носовой, глазной.

К группе ж е в а т е л ь н ы х мышц относятся собственно жевательная (m. masseter), височная (т . temporalis), наруж­ ная и внутренняя крыловидные мышцы (mm. pterygoideus medialis et lateralis). Эта группа мышц поднимает нижнюю че­ люсть вверх, выдвигает ее вперед и в сторону. Три мышцы

надподъязычной области—переднее брюшко двубрюшной мыш­ цы (venter anterior m. digastricus), подбородочно-подъязычная

(m. geniohyoideus) и челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus) —осуществляют движение нижней челюсти вниз.

Группу мышц, поднимающих нижнюю челюсть, условно от­

носят к	з а д н е й группе, а отпускающих — к п е р е д н е й
г р у п п е	жевательных мышц, или мышц нижней челюсти.
Покровы челюстно-лицевой области, как к о ж а , так и сли­
з и с т ы е	о б о л о ч к и , отличаются большой подвижностью.

Эта подвижность обусловлена их эластичностью, а также на­ личием хорошо выраженного слоя рыхлой подкожной и подслизистой жировой клетчатки. Слизистая оболочка не везде одинаково подвижна. В области альвеолярных отростков и твердого неба она совершенно лишена подслизистой жировой

клетчатки, и, следовательно, в этих анатомических областях отсутствует подвижность слизистых оболочек. Слизистая обо­

лочка полости рта и ротоглотки покрыта многослойным плос­ ким эпителием, в котором (в отличие от эпителия кожи) отсут­ ствуют волосяные фолликулы, потовые железы и блестящий

13

слой. Толщина этого эпителия обычно больше, чем эпителия кожи. Только в областях, которые активно участвуют в акте жевания, эпителий подвергается ороговению. Слизистые и се­ розные железы располагаются главным образом под неороговевающим эпителием. Собственный слой слизистой оболочки состоит из рыхлой соединительной ткани, располагающейся по­ верхностно между эпителиальными выростами и в более глу­ боких отделах переходящей в волокнисто-жировую ткань поделизастой.

Цвет красной каймы губ обусловлен наличием длинных эпи­

телиальных выростов, между которыми располагаются высо­ кие, богато васкуляризованные соединительнотканные сосочки собственного слоя слизистой оболочки.

Подслкзистая щек содержит значительное количество жи­

ровой ткани; слой собственно слизистой оболочки имеет рыхлую консистенцию. Эпителий неороговевающий.

Эпителий десны с вестибулярной стороны отличается более выраженными признаками ороговения, чем с язычной. При на­ личии зубов многослойный плоский эпителий переходит в ру­ диментарный одонтогенный эпителий, который прикрепляется к круговой связке; после выпадения зубов эта особенность ис­ чезает.

В передней части твердого неба ороговение более выражено, отдельные эпителиальные жемчужины располагаются вдоль срединной линии, указывая на место эмбрионального слияния. Подслизистая твердого неба плотная, содержит много коллаге­ на и малых слюнных желез, особенно на границе с мягким небом.

Спинка языка покрыта толстым эпителием, и на ней распо­ ложены специальные оосочковые возвышения и вкусовые поч­ ки. Вентральная поверхность гладкая и похожа на слизистую

оболочку дна ротовой полости и щек.
Полость рта (cavum oris)		делится на	два	отдела: пред­
д в е р и е рта	(vestibulum oris) и с о б с т в е н н о п о л о с т ь
р т а (cavum	pros proprium).	Преддверие	рта	расположено

между губами и щеками снаружи, зубами и деснами изнутри. Посредством ротового отверстия (rama oris) преддверие рта

открывается	наружу.
Язык (lingua) является мышечным органом. Различают те­
ло язык а	(corpus lingua), кончи к (apex)	и задненижнюю
часть — к о р е н ь я з ы к а (radix lingua). В		полость рта от­

крываются выводные протоки трех пар больших слюнных же­ лез: околоушной (glandula parotis), подчелюстной (glandula submandibularis) и подъязычной (glandula sublingualis).

Кровоснабжение. Богатая васкуляризация челюстно-лицевой

области играет важную роль в смысле повышения регенератив­ ной способности тканей. Обильное кровоснабжение осуществ­ ляется от наружной сонной артерии, дающей густую сеть сосу-

14

дов, которые сообщаются между собой. Некоторые 'из них с довольно крупным просветом «проходят непосредственно под кожей: лицевая артерия (a. facialis), поверхностная височная артерия (a. temporalis superficial) и лицевая вена (v. facialis). Необходимо отметить, что отдельные анатомические органы челюстно-лицевой области, в частности нижняя челюсть, имеют несколько источников кровоснабжения.

В е н о з н а я с и с т е м а лица построена по типу артериаль­ ной. Основными ветвями ее являются лицевая и позадинижнечелюстная вены (vv. facialis et retromandibularis), которые со­ бирают кровь из более мелких вен. В подвисочной ямке рас­ положено крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus). Венозные, сосуды лица широко анастомозируют между сабой и имеют связи с полостью черепа и пещеристым синусом (sinus cavernosus).

Л и м ф а т и ч е с к а я с и с т е м а лицевой области хорошо развита, обеспечивает отток лимфы из тканей и органов поло­ сти рта и лица. Лимфа на своем пути проходит через лимфа­ тические лицевые, подчелюстные и шейные узлы, через нижние глубокие шейные узлы и попадает в truncus jugularis.

Иннервация челюстно-лицевой области. Осуществляется в

основном тройничным (п. trigeminus), подъязычным (п. hyppglossus), лицевым (п. facialis), языкоглоточным (п. glossopharingeus) нервами и нервами, отходящими от шейного сплетения.

Функции полости рта. Полость рта и окружающие ее органы

имеют большое значение в осуществлении важнейших жизнен­ ных функций. Она участвует в пищеварении, дыхании, образо­ вании голоса и речи. Слюнные железы являются не только же­ лезами внешней секреции, но также органами выделения и

внутренней секреции. В слизистой оболочке расположены раз­ нообразные органы чувств — рецепторы.

При поступлении пищи в полость рта происходят сложные двигательные акты: жевание, сосание и секреторный акт — слю­ ноотделение. Пища, находясь в полости рта человека, подвер­ гается механической и химической обработке, после чего на­ ступает третий акт — глотание.

Ж е в а н и е представляет собой рефлекторный двигательный компонент акта еды. Во время жевания у человека совершает­ ся много разнообразных движений нижней челюсти. Обеспечи­ ваются эти движения особым строением височно-нижнечелюст- ного сустава, расположением и направлением тяги отдельных

групп жевательных мышц. Учет движений нижней челюсти играет важную роль при общей оценке акта еды и функции

жевательного	аппарата.
С о с а н и е	у взрослого человека имеет значение главным

образом при приеме жидкостей. Герметическое закрытие поло­ сти рта происходит благодаря тому, что кончик языка припод­ нимается с обеих сторон, прижимаясь к задним зубам и соот-

15

ветствующим частям верхней челюсти, нижняя поверхность языка ложится на край нижней челюсти, а мягкое небо вытя­ гивается книзу над корнем языка.

После пережевывания и перемешивания со слюной пищевой комок проходит в желудок. Это происходит в результате слож­ ного двигательного акта — глотания.

Г л о т а н и е является двусторонним, координированным ак­ том, в котором участвует большое количество мышц, сокраща­ ющихся строго согласованно и в определенной последователь­ ности. Механизм глотания состоит в перистальтическом движе­ нии мускулатуры, посредством которого пищевой комок посте­ пенно продвигается вперед, попадая в пищевод и желудочнокишечный тракт.

Из полости рта как начального отдела пищеварительного тракта осуществляются рефлекторные влияния на секрецию слюнных желез и желез, расположенных в брюшной полости, на двигательную работу гладкой мускулатуры желудка и ки­ шечника. При участии ротовой и носовой полостей происходит газообмен между организмом и внешней средой. Через полость рта в организм поступают вещества, необходимые для сохране­ ния и развития жизни. Органы полости рта «принимают участие в образовании голоса и членораздельной речи.

О Б С Л Е Д О В А Н И Е БОЛЬНОГО С ХИРУРГИЧЕСКОЙ П А Т О Л О Г И Е Й Ч Е Л Ю С Т Н О - Л И Ц Е В О Й О Б Л А С Т И

В практической деятельности врача важное значение имеет обследование больного, которое предусматривает оценку его общего состояния, функционального уровня основных жизнен­ но важных систем, органов и тканей, а также выявление их ана- томо-морфологических и физических изменений.

Порядок обследования больного может быть двояким. В од­ них случаях, когда картина заболевания не сопровождается ясно выраженными симптомами поражения какого-либо орга­ на или области, обследование начинают с выяснения общего состояния организма (status praesens communis) путем изуче­ ния в определенной очередности его систем и органов. В других случаях, когда отчетливо проявляются локальные патологиче­ ские изменения со стороны какого-либо органа или области, обследование начинают с установления местных изменений (status localis), а затем уже осуществляют посистемное изуче­ ние с целью определения общего состояния организма.

Обследование любого больного слагается из трех этапов: 1) выяснения жалоб и анамнеза; 2) исследования при помощи физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, луокультация); 3) исследования при помощи специальных методов (ла-

16

^ораторные, инструментальные, рентгенологические, патогистодогические и др.).

Выяснение жалоб и сбор анамнеза. Обследование больного

•всегда начинают с выяснения жалоб в настоящий момент и

•-анамнеза заболевания. Жалобы могут быть разнообразны: на ^боль в той или иной области лица, боль в зубах, боль при дви­ жении языка, глотании, открывании рта, появление припухло­ сти на лице, в подчелюстной области, в тканях дна полости

1;рта, наличие дефекта и	деформации мягких или костных тка-
1-ней лица, мягкого и твердого неба и др.
При ж а л о б а х на	б о л ь в той или иной области	лица
^следует установить возможную причину ее возникновения		(воз­

никает ли она в результате воздействия раздражителей или •самостоятельно), ее интенсивность (сильная, средняя, слабая), ^продолжительность ('кратковременная, длительная, постоян­ ная), распространение (локализованная, разлитая), характер

(жгучая, рвущая, режущая, дергающая, ноющая, тупая). При этом необходимо поинтересоваться, в какое время суток она появляется или превалирует.

При ж а л о б а х на п р и п у х л о с т ь путем последова­ тельного расспроса выясняют, с чем связывает больной ее по­ явление, быстро или медленно она увеличивается, находится в неизменном (стабильном) состоянии либо периодически умень­ шается или даже исчезает. Устанавливают, сопровождается ли припухлость болевыми ощущениями, их характер и интенсив­ ность, вызывает ли припухлость нарушение акта жевания и глотания.

Если больной ж а л у е т с я на н а л и ч и е д е ф о р м а ц и и или дефекта, выясняют их происхождение (врожденные, при­ обретенные), при приобретенных — уточняют, с чем их связы­ вает больной (травма, заболевание и др.).

Необходимо подчеркнуть, что к жалобам на возникновение деформации челюстей, появление различных опухолевидных об­ разований, разрастаний или изъязвлений мягких тканей нужно подходить особенно вдумчиво, так как эти патологические изме­ нения могут иметь злокачественную природу.

После выяснения жалоб приступают к с б о р у а н а м н е з а . При этом устанавливают длительность заболевания, расспра­ шивают больного о том, с каких симптомов оно началось, что, по его мнению, послужило причиной заболевания. Определяют динамику развития патологического процесса, выясняют пред­ шествующее лечение, применявшиеся лекарственные средства. Выявляют перенесенные и сопутствующие заболевания, связь этих заболваний с имеющимся в момент обследования патоло­ гическим процессом, наличие аллергических болезней, повышен­ ную чувствительность к лекарственным препаратам.

При сборе анамнеза у больного с травмой челюстно-лицевой области устанавливают время, место, обстоятельства получения

5—1634

17

травмы, ее характер (производственная, селъскохозяйственнаяу

спортивная, уличная, бытовая), выясняют, чем нанесена травма, наблюдались ли потери сознания и рвота, хорошо ли помнит больной о случившемся, где, когда и кем оказана первая по­ мощь, в чем она заключалась и каким транспортом больной до­ ставлен в лечебное учреждение. Собирая анамнез, следует рас­ спросить больного об условиях труда,, быта, его вредных привычках, наследственности, перенесенных заболеваниях ту­ беркулезом, сифилисом и др. Наряду с жалобами правильно собранный анамнез позволяет более четко представить динами­ ку развития патологического процесса у конкретного больного и наметить этапы дальнейшего обследования.

Обследование при помощи физических методов. Для получе­

ния объективных данных вначале используют основные виды врачебного исследования, которые не требуют сложного техни­ ческого оснащения и основаны на использовании только зрения, осязания и слуха врача. Это методы физического исследования.

Кним относятся осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.

Вчисто стоматологическом плане при обследовании больного применяют все перечисленные выше способы, в том числе аускулътацию (например, при исследовании аневризм сосудов че­ люстно-лицевой области).

Вн е ш н и й о с м о т р . Осмотр занимает весьма значительное место среди других методов исследования и проводится в опре­ деленной последовательности.

Осмотр стоматологического больного начинают с определе­ ния конфигурации лица и состояния его наружных покровов. При этом обращают внимание на симметричность правой и ле­ вой половины лица, цвет кожных покровов, их эластичность, на­ личие рубцов, их характер, форму, длину носа, форму и величи­

ну губ, окраску слизистой оболочки красной каймы, наличие на ней трещин, язв, определяют размеры ротовой щели, симмет­ ричность ее углов, степень открывания рта.

Установление симметричности лица, т. е. соответствия правой и левой ее половины, важно в том отношении, что выраженная асимметричность уже означает наличие патологических измене­ ний. Лицо может быть асимметрично вследствие припухлости,, деформации мягких или костных тканей.

Припухлость лица чаще всего является результатом воспа­ ления (неспецифического или специфического), травмы или опухолевого процесса.

Осматривая больного с припухлостью, прежде всего необхо­

димо обратить внимание на область ее локализации, характер распространения (разлитая, ограниченная, с четкими контура­ ми), состояние, цвет кожных покровов (нормальные, натянутые блестящие, гиперемированы, истончены, цианотичны, бледны).

При наружном осмотре больного с деформацией лица необ­ ходимо отметить, в какой области локализуются изменения, ка-

18

кие анатомические образования (челюсти, нос, губы, веки, ще­ ки и др.) изменены, в чем выражаются зги изменения (укороче­ ние, увеличение, западение, искривление, рубцовые вывороты или сужение естественных отверстий и др.).

Следует заметить, что ряд деформаций лица имеет постоян­ ные, характерные для них признаки. К ним, например, относят­ ся деформации, обусловленные односторонним или, что бывает реже, двусторонним укорочением нижней челюсти из-за ее недоразвития, чрезмерное выступание верхней челюсти, а также деформации в результате атрофии тканей лица и ряд других.

Приобретенные деформации, особенно* с дефектами мягких и костных тканей, образовавшиеся в результате механической или огнестрельной травмы, термических или химических ожо­ гов, перенесенных заболеваний (нома, волчанка), оперативных вмешательств, связанных с удалением тканей или органов лица, по своим проявлениям очень разнообразны. В связи с этим, ос­ матривая больного с деформацией, сопровождающейся дефек­ том мягких и костных тканей, помимо определения характера и точной локализации дефекта, необходимо установить его фор­

му, отметить, какие анатомические образования разрушены и какие изменения возникли в окружающих тканях. Это лучше всего сделать, сравнивая поврежденную часть лица со здоровой противоположной стороной. Кроме того, следует установить, имеются ли нарушения функции жевания, глотания, речи.

Необходимо отметить некоторые особенности осмотра боль­ ного с деформациями лица, вызванными рубцами после терми­ ческих или химических ожогов, огнестрельных ранений, механи­ ческих травм, оперативных вмешательств и перенесенных забо­ леваний. У таких больных, определив локализацию рубца, сле­ дует обратить особое внимание на его характер (рубцовый тяж, рубцовый массив, келоид) и форму (линейный, звездчатый, ве­ ерообразный, перепончатый), так как от этого зависят анатоми­ ческие и функциональные изменения. Например, послеожоговые рубцы приротовой области в форме тяжей, натягивая красную жайму и выворачивая слизистую оболочку губ кнаружи, делают невозможным смыкание ротовой щели, что приводит к наруше­ нию приема пищи и речи. При локализации массивных рубцов в подглазничной области, на щеке, в области носогубной склад­ ки наблюдается выворот нижнего века. В результате этого глаз­ ное яблоко всегда остается открытым, возникают длительная сухость склеры, конъюнктивиты и кератиты. Глубокие рубцовые тяжи в височной области приводят к ограничению движений нижней челюсти. Веерообразные рубцы, локализующиеся на пе­ редней поверхности шеи, притягивают подбородок к грудине, что ограничивает движения в шейном отделе позвоночника. Возник­ нув в детском возрасте, такие рубцы нарушают нормальное раз­ витие нижней челюсти, вызывая открытый прикус.

2*	19

Таким образом, внешний осмотр является одним из важней­ ших методов исследования больных, так как позволяет выявить ряд очень важных данных для установления диагноза. После внешнего осмотра приступают к пальпации.

П а л ь п а ц и я .	Под пальпацией	(лат. palpatio — ощупыва­
ние) понимается	клинический метод	исследования, позволяю­

щий при помощи осязания определить физические свойства тка­ ней и органов, их топографоанатомическое расположение, чувст­ вительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства.

Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову в необходимом для этого положении. Пальпацию осуще­ ствляют по определенному плану. Вначале пальпируют нижнюю губу, подбородок, тело нижней челюсти, ее угол, ветвь, височнонижнечелюстной сустав, область околоушной слюнной железы, щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть, скуловую дугу и скуло­ вую кость, боковую поверхность и спинку носа, затем — подподбородочную и подчелюстную области, боковую поверхность шеи и надключичную область.

Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припух­ лость, болезненность и другие изменения, обращая особое вни­ мание на состояние лимфатического аппарата. При наличии при­ пухлости воспалительного происхождения определяют ее консис­ тенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезнен­ ность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кож­ ных покровов в области припухлости (берется кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, реакцию регионарных лимфатических узлов.

Ф л ю к т у а ц и я (лат. fluetuare—волнообразно колебаться), или зыбление, — симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Бе определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидко­ сти в полости воспринимается приложенными пальцами в виде ощущения удара волны. Флюктуация должна ощущаться в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспри­ нимаемая только в одном направлении, является ложной. Лож­ ная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).

При наличии припухлости травматической этиологии пальпа­ цию начинают с заведомо неповрежденной области, постепенно переходя к месту повреждения. При этом устанавливают кон­ систенцию припухлости, ее границы, размеры, места наиболь­ шей болезненности.

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращают на консистенцию новообразования (мягкость, плот-

20