Хирургическая стоматология. Дунаевский

с ч е т

В тех случаях, когда между периодонтом и слизистой оболоч­ кой гайморовой полости отсутствует кость, распад, находящий* ся в канале корня, и патологически измененные ткани могут попасть непосредственно в гайморову пазуху. Помимо протал­ кивания распада возможно механическое проникновение миллеровской иглы, пульпэкстрактора, бора и других инструментов через верхушечное отверстие корня в периодонт и гайморову пазуху при расширении канала корня.

Удаление зуба по поводу хронического периодонтита, неос­ торожное выскабливание околокорневой гранулемы или какоелибо оперативное вмешательство может привести к нарушению целости слизистой оболочки в том месте, где она соприкасается с гранулемой. Образуется сообщение полости рта с верхнече­ люстной пазухой. В дальнейшем это приводит к развитию хро­ нического гайморита.

Определенное этиологическое значение в развитии одонтотенного гайморита имеют воспалительные явления вокруг нелрорезавшихся зубов верхней челюсти, повреждение стенок гайморовой пазухи и знедрение в нее инородных тел.

От риногениых одонтогенные гаймориты отличаются рядом особенностей с точки зрения этиологии и патогенеза, клиники и терапии, так как при этом заболевании, с одной стороны, отмечается общность многих проявлений болезни, а с другой— проявления разных форм воспалительного процесса различны.

Одонтогенные гаймориты чаще встречаются у лиц в возра­ сте от 30 до 40 лет. Как уже указывалось, для развития вое* палительного процесса в гайморовой пазухе необходимы на­ личие одонтогенного очага инфекции и сенсибилизация из него слизистой оболочки гайморовоД пазухи и организма в целом, а также ослабление общего иммунобиологического состояния организма. В зависимости от этих условий заболевание может протекать в острой, подострой или хронической форме.

ОСТРЫЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ

Причиной развития острого воспаления слизистой оболочки гайморовой пазухи, как правило, является обострение какоголибо хронического воспалительного процесса в области зуба. Острые гаймориты могут протекать по типу катарального или гнойного воспаления. В первом случае макроскопические изме­ нения состоят в припухлости., утолщении и отечном пропиты­ вании слизистой оболочки (иногда до полного уничтожения просвета полости), в наличии серозно-слизиетого отделяемого.

При микроскопическом исследовании отмечается, что эпи­ телиальный покров слизистой оболочки, состоящий из много­ слойного цилиндрического эпителия, мало изменен. Мелкокле­ точная инфильтрация Е ы р а ж е н а слабо, преимущественно за лимфоцитов и полинуклеаров. В толще подслизистого слоя

201

образуются различных размеров так называемые псевдокистъи В отдельных участках слизистой оболочки отмечаются гипере­ мия сосудов и очаговые кровоизлияния.

При остром гнойном воспалении отечность и припухание^ слизистой оболочки выражены слабее, чем при катаральном.- Слизистая оболочка равномерно гиперемирована, нередко с не­ большими кровоизлияниями, и покрыта гнойным экссудатом...

Во всех слоях ее отмечается обильная клеточная полинуклеарная инфильтрация. Эпителиальный покров слизистой оболочки? большей частью сохранен, однако нередко наблюдается значи­ тельная десквамация эпителия вплоть до образования эрозий...

Начальная стадия заболевания соответствует всем симпто­ мам острой фазы одонтогенного остеомиелита верхней челюсти..

Больные жалуются на зубную боль, болезненность при на­ грузке на зубы, отмечают появившуюся расшатанность их т

болезненность окружающей десны. Общее состояние и работо­ способность ухудшаются. Температура тела поднимается до? 37,5—38 °С, редко выше. Одновременно больные предъявляют жалобы на головную боль, боли и ощущение давления в об­ ласти гайморовой пазухи. Иногда эти боли иррадиируют по* ходу п. infraorbitalis в альвеолярный отросток, зубы и областьскуловой кости.

Одним из симптомов при одонтогенном гайморите, как и при* риногенном, служит появление выделений из носа. У большин­ ства больных они возникают на 2—5-й день заболевания. Па* характеру выделения могут быть различными: слизистые, сли- зисто-гнойные и гнойные. Характер и количество выделению весьма разнообразны. Одни больные жалуются на обилие вы­ делений, другие — на их неприятный запах. Большинство боль­ ных отмечают увеличение выделений по утрам и уменьшение их к вечеру. Иногда затруднено носовое дыхание и ощущается, заложенность носа с пораженной стороны. Часто больные ука­ зывают на сильное понижение или полное отсутствие обоняния.. Обычно при увеличении отделяемого боли уменьшаются.

При объективном исследовании больного нередко отмеча­ ется припухлость мягких тканей в области верхней челюсти на> стороне поражения, что объясняется частым вовлечением в вос­ палительный процесс кости и мягких тканей лица. В зависимо­ сти от степени выраженности воспалительного процесса могут встречаться абсцессы щеки или поддесневые абсцессы. Кожанередко приобретает красный цвет, становится напряженной-. Пальпация в области собачьей ямки может вызывать болезнен­ ные ощущения.

Для уточнения связи заболевания гайморовой пазухи с за­ болеванием зубов при осмотре необходимо тщательно прове­ рить состояние зубов, особенно на стороне поражения. Оцени­ вают состояние зубов с кариозными полостями, пломбирован­ ных зубов. Производят перкуссию. При остром гайморите пер-

202

жуссия зубов часто вызывает болевые ощущения на поражен­ ной стороне. Иногда для более точного определения состояния лульпы зуба показана одонтоэлектродиагностика.

Одним из важных объективных методов исследования явля­ ется риноскопия. При передней риноскопии отмечаются гипе­ ремия и отечность слизистой оболочки соответствующей поло­ вины носовой полости, из-под средней раковины выделяется слизисто-гнойный, а иногда и гнойный секрет. Количество от­ деляемого увеличивается при наклоне головы вперед. Вытека­ ние содержимого, скопившегося в гайморовой пазухе, усилива­ ется после анемизации слизистой оболочки носа, что достига­ ется смазыванием среднего носового хода и средней носовой раковины 1% раствором дикаина с адреналином (1 капля 0,1% раствора адреналина на 1 мл обезболивающего раствора), а также 2—3% раствором эфедрина гидрохлорида.

Методом, дополняющим риноскопию, является диафаносколия, т. е. просвечивание верхнечелюстной пазухи при помощи маленькой электрической лампочки или диафаноскопа, пред­ ложенного В. И. Воячеком.

Наряду с различными клиническими признаками гайморита очень важное значение имеет рентгенодиагностика. Обзорные снимки следует делать в прямой подбородочно-носовой, прямой лобно-носовой и прицельной боковой проекциях.

К снимку придаточных полостей предъявляется требование строгой симметричности. В норме придаточные полости содер­ жат воздух, который легко пропускает рентгеновские лучи, по­ этому нормальные придаточные полости на снимке отмечаются •как участки просветления. Если же одна из полостей выполнена •вместо воздуха серозным или гнойным содержимым, изображе­ ние ее темнее, чем здоровой. Пристеночное набухание слизистой оболочки полости отображается на снимке краевыми тенями. Если острый воспалительный процесс сопровождается скоплени­ ем в полости серозного или гнойного экссудата, то количество жидкости можно определить по ее уровню на снимках, сделан­ ных в вертикальном положении больного. При одонтогенных гайморитах эти явления, как правило, обнаруживаются на од­ ной стороне при отсутствии изменений со стороны других прида­ точных полостей носа. Гнойные формы гайморитов в большинст­ ве случаев характеризуются понижением прозрачности гомоген­ ного характера.

Необходима рентгенография верхних зубов на пораженной стороне. Только на внутриротовых рентгенограммах можно уви­ деть разнообразную картину патологических изменений в обла­ сти зубов, преимущественно в области их корней и окружающей «х кости. Они могут проявляться в виде утолщения линии пе­ риодонта или четкого грануляционного очага, или диффузного разрежения кости в области верхушек корней, свидетельствую­ щего об остеомиелитическом очаге.

203

Пробный прокол челюстной пазухи с последующим отсасы­ ванием и цитологическим исследованием ее содержимого дает возможность установить окончательный диагноз. Следует пом­ нить, что пробная пункция не всегда является безопасным меро­ приятием; иногда возникают довольно серьезные осложнения. Показания к пробному проколу при остром гайморите должны быть обоснованы предшествующими исследованиями.

Пробный прокол верхнечелюстной пазухи может быть произ­ веден через нижний или средний носовой ход. Для пробного прокола через нижний носовой ход пользуются специальными шприцами и иглами. В случае их отсутствия наиболее простым инструментом является игла для спинномозговой пункции дли­ ной 8—10 см. Перед проколом производят тщательную анесте­ зию нижнего носового хода путем повторного смазывания 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина с адреналином, особенно в верхних отделах, у самого прикрепления нижней ра­ ковины. Обезболить следует и средний носовой ход. Если пунк­ ция удалась, то после некоторого сопротивления чувствуется внезапный провал иглы в пазуху. Легкими рычагообразными движениями определяют, свободен ли конец иглы в пазухе; если нет, то иглу несколько извлекают назад. После прокола вначале пробуют отсосать содержимое, а затем при слабом давлении производят промывание пазухи различными растворами.

Л е ч е н и е . Больной острым одонтогенным гайморитом мо­ жет быть извлечен, если воспалительный процесс не перешел в хроническую форму. Прежде всего необходимо устранить источ­ ник поступления инфекции вызвавшего заболевание, т. е. уда­ лить зуб, вскрыть нагноившуюся кисту и тем самым обеспечить отток гнойного отделяемого или инфекционного очага. Для улуч­ шения оттока необходимо сделать разрез слизистой оболочки со стороны преддверия полости рта, в области переходной складки.. Разрез уменьшает напряжение в тканях, облегчает выход ин­ фекции из губчатого вещества кости через гаверсовы каналы и костные отверстия в сторону раны. Для улучшения оттока экссу­ дата из верхнечелюстной пазухи местно применяют сосудосужи­ вающие средства. Слизистую оболочку среднего носового хода смазывают 1 % раствором дикаина с адреналином. Назначают повторное (2—3 раза в день) введение в носовые ходы по 8— 10 капель 2% раствора новокаина с адреналином, нафтизина, санорина и др.

В комплексном лечении острых гайморитов весьма важную роль играют антибиотики. Их назначают по показаниям и после проверки чувствительности микрофлоры к основным антибиоти­ кам. На фоне антибактериальной терапии показана десенсиби­ лизирующая терапия, так как имеется возможность мобилизации очаговой одонтогенной инфекции. С этой целью назначают внутривенно 10% раствор хлорида кальция, 40% растворы глюкозы, уротропина, внутрь —димедрол, дипразин, диазолин.

204

С целью повышения функциональной активности иммуноло­ гической системы организма больным проводят витаминотера­ пию, назначают экстракт алоэ, ФИБС, общее ультрафиолетовое облучение. Из физиотерапевтических средств показано электри­ ческое поле УВЧ и СВЧ. При отсутствии аппаратов УВЧ или СВЧ и в домашних условиях рекомендуется проводить облуче­ ние гайморовых пазух лампой Минина по 15 мин 1—2 раза в день.

Для уменьшения набухания слизистой оболочки носа и улуч­ шения оттока из гайморовой пазухи можно назначить электро­ форез адреналина в область слизистой оболочки носа.

Как дополнительное лечебное средство в последнее время нашли применение протеолитические ферменты (трипсин, химопсин). По общепринятой методике иглой Куликовского произво­ дят пункцию через нижний носовой ход. После отсасывания со­ держимого промывают гайморовы пазухи раствором антибиоти­ ков с ферментами до появления чистых промывных вод. Протео­ литические ферменты в гнойной ране разжижают гной, расщеп­ ляя высокомолекулярные протеины. Под воздействием этих ферментов ускоряется всасывание лекарственных веществ че­ рез грануляционный вал, усиливается местный фагоцитоз.

Иногда при лечении гнойных и подострых форм гайморитов используют метод дренирования верхнечелюстной пазухи путем введения в нее различных трубок. Верхнечелюстную пазуху пунктируют иглой Куликовского или иглой с несколько боль­ шим просветом. Через просвет иглы в пазуху вводят полихлорви­ ниловую или полиэтиленовую трубку. Все последующие манипу­ ляции (промывание, введение лекарственных веществ, введение контраста) осуществляют через дренажную трубку с помощью инъекционной иглы и шприца типа «Рекорд».

ХРОНИЧЕСКИЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ

Обычно заболевание развивается вследствие неполного или несвоевременного лечения острого гайморита. Однако, по мно­ гочисленным наблюдениям, в большинстве случаев одонтоген­ ные гаймориты возникают как хронические. Как указывалось выше, при хронических воспалительных процессах (гранулематозный периодонтит, киста, пародонтоз) в области корней верх­ них зубов воспалительный процесс по протяжению может рас­ пространиться на слизистую оболочку гайморовой пазухи. В си­ лу пониженной реактивности организма и длительного поступ­ ления инфекции из околоверхушечных очагов воспалительная реакция может быть вялой, невыраженной. Иногда заболевание протекает бессимптомно, без выраженных субъективных симп­ томов, наблюдающихся при остром гайморите.

При хроническом гайморите патологоанатомическая кар­ тина весьма разнообразна. Патологические изменения слизистой

205

оболочки зависят от степени протяженности и характера воспа­ лительного процесса.

При отечно-катаральной форме макроскопически отмечаются отечность и утолщение отдельных участков слизистой оболочки, иногда столь значительна, что выполняется вся пазуха. При полипозной форме она имеет вид стекловидных серовато-голубо­ ватого цвета выбуханий, расположенных на широком основании. Отделяемое слизистое или слизисто-гнойное без запаха.

При гнойной форме вследствие усиления круглоклеточной инфильтрации и фиброза резко изменяется структура слизистой оболочки. Поверхность ее принимает грануляционный характер. Слизистая оболочка резко утолщена, покрыта мелкими выбуха­ ниями, отделяемое гнойное.

Микроскопическая картина отличается преобладанием про­ дуктивных реакций. Резко утолщен эпителиальный слой. Вслед­ ствие сдавления рубцами выводных протоков желез оболочка бывает кистозно изменена. В поверхностных слоях эпителия мо­ гут отмечаться эрозии или язвы.

Гнойная форма хронического воспаления может привести к изъязвлению слизистой оболочки и вовлечению в процесс кост­ ных стенок гайморовой пазухи с последующим образованием наружных свищей.

В большинстве случаев при вовлечении в воспалительный процесс всей или большей части слизистой оболочки гайморовой пазухи наиболее частым симптомом являются гнойные выделе­ ния из соответствующей половины носа. Количество их может варьировать. У одних больных они обильные, у других скудные. Вследствие разложения секрета и наличия гнилостной флоры в верхнечелюстной пазухе сам больной или окружающие его от­ мечают зловонный запах. Обоняние обычно понижено. Одним из выраженных симптомов является головная боль, часто одно­ сторонняя. В области верхней челюсти ощущается тяжесть. На­ блюдаются явления, характерные для неврита тройничного нер­ ва. Хронический гайморит может быть причиной нарушения об­ щего состояния. Температура обычно не повышена.

При объективном исследовании выявляются припухлость и покраснение кожи щеки на пораженной стороне. При надавли­ вании в области собачьей ямки и местах выхода подглазничного нерва некоторые больные отмечают тупую боль. При осмотре со стороны полости рта могут обнаруживаться свищи над пора­ женными зубами или проявляться клиническая картина одонто­ генного ограниченного остеомиелита в области зубов, верхуш­ ки корней которых расположены близко ко дну гайморовой пазухи.

При передней риноскопии с соответствующей стороны на­ блюдается гипертрофия слизистой оболочки среднего носового хода, средней и нижней носовых раковин. В ряде случаев в сред­ нем носовом ходе можно видеть густой слизисто-гнойный или

206

гнойный секрет, гнойные корки, полипы. Клиническую картину подтверждает рентгенография. Необходимо делать внеротовые и внутриротовые рентгенограммы.

На внутриротовых снимках четко определяются отношение корней зубов к полости, гранулема, киста. Отчетливо видны из­ менения в периапикальных тканях. На внеротовых рентгенограм­ мах, которые производятся в подбородочно-носовой и боковой проекциях, определяется интенсивное понижение прозрачности пораженной верхнечелюстной пазухи. Однако это не дает пол­ ного представления о характере и степени патологических изме­ нений слизистой оболочки гайморовой пазухи, поэтому весьма ценна рентгенография с применением контрастных веществ. Только на таких рентгенограммах по характеру заполнения па­ зухи контрастным веществом удается определить характер из­ менений слизистой оболочки полости от пристеночного утолще­ ния ее до образования полипов (рис. 37).

Воспалительные процессы, полипы, кисты и опухоли нередко сопровождаются идентичной рентгенологической картиной, в ко­ торой на первый план также выступают нарушение пневматизации и полное диффузное затенение пазух. В этих условиях боль­ шое значение имеет так называемая гайморография — рентгено­ логическое исследование гайморовых пазух после заполнения их контрастным веществом.

После предварительной рентгенографии пазух под местной анестезией 3% раствором дикаина производят прокол иглой на­ ружной стенки носовой полости через нижний или средний но­ совой ход. Убедившись, что игла находится в пазухе, вначале отсасывают содержимое, а затем промывают пазуху изотониче­ ским раствором хлорида натрия. После этого полость пазухи туго заполняют слегка подогретым контрастным веществом в количестве 3—7 мл. В качестве контрастного вещества чаще всего применяют йодолипол. Иглу извлекают и производят сним­ ки в прямой и боковой проекциях, а по показаниям — в верти­ кальном и горизонтальном положении больного. По характеру контуров контрастного вещества, дефектов наполнения пазухи, с учетом клинической картины судят о природе патологического процесса.

Можно применить флюорографический метод исследования верхнечелюстных пазух. При помощи флюорографии за несколь­ ко дней можно обследовать десятки и сотни людей. Качество снимков очень высокое. Кроме того, достигается большая эконо­ мия рентгеновской пленки. Метод позволяет контролировать со­ стояние больных при диспансерном обследовании. При установ­ лении более точного диагноза, несомненно, большое значение имеют анализы крови и мочи, цитологические исследования смывов при пробной пункции и т. п.

Л е ч е н и е заключается в выполнении консервативных меро­ приятий и оперативного вмешательства. Комплексное лечение

207

Рис.	37. Контрастная гайморография левой придаточной пазухи. Полип
дна	гайморовой пазухи.

имеет следующие задачи: 1) устранение причины, вызвавшей гайморит; 2) удаление патологически измененных тканей из верхнечелюстной пазухи; 3) обеспечение постоянного оттока из верхнечелюстной пазухи и аэрация ее; 4) консервативные после­ операционные лечение и профилактика рецидивов. Перед опера­ тивным вмешательством производят тщательную санацию поло­ сти рта, удаляют «причинный» зуб, кисту и т. п.

В настоящее время большинство стоматологов и отоларинго­ логов считают, что лечение хронических гайморитов должно быть только оперативным. Одними консервативными методами невозможно добиться излечения тех значительных изменений

208

слизистой оболочки пазухи, которые развивались долгое время. Как правило, консервативное лечение проводится для снятия воспалительных явлений при обострении процесса перед опера­ цией и в послеоперационном периоде.

Наиболее рациональным оперативным методом, широко при­ меняемым в настоящее время отоларингологами и стоматоло­ гами, является радикальное оперативное вмешательство на гай­ моровой пазухе по Колдуэллу—Люку.

Операцию осуществляют под местным или общим обезболи­ ванием. Рассечение тканей преддверия полости рта производят от бокового резца до первого моляра на 2—4 мм выше переход­ ной складки. Рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу. Распатором отделяют от кости мягкие тка­ ни вместе с надкостницей и оттягивают их тупым крючком квер­ ху для обнажения лицевой поверхности тела верхнечелюстной кости. Следующий этап операции — вскрытие передней стенки гайморовой пазухи. Желобоватым долотом или бором при помо­ щи бормашины вскрывают пазуху. Через проделанное отверстие круглыми кусачками или кусачками Гайека расширяют отвер­ стие до размеров, достаточных для хорошего обзора пазухи. После эвакуации содержимого пазухи и промывания 3% раство ром перекиси водорода тщательно осматривают по возможности всю слизистую оболочку. Патологически измененные или вызы­ вающие в этом отношении подозрение участки ее удаляют при помощи острой ложки. Удаляют отдельные полипы. Особенно внимательно следует осматривать бухты и складки пазухи. Если слизистая оболочка пазухи нормальная, ее удалять не следует. Особенно осторожно надо выскабливать оболочку в верхневнут­ ренней области и в области дна пазухи. В верхневнутреннем уг­ лу можно повредить ячейки решетчатой кости и слезно-носовой канал. При выскабливании дна пазухи можно повредить сосуды и нервы, идущие к зубам.

Далее необходимо создать соустье между верхнечелюстной пазухой и полостью носа в области нижнего носового хода. Для этого с помощью долота резецируют участок кости медиальной стенки носа, избегая повреждения слизистой оболочки носа. От­ верстие расширяют костными щипцами и острыми ложками. Отверстие должно быть достаточно широким — не менее 1 см2. Нужно следить, чтобы основание отверстия располагалось на уровне дна гайморовой пазухи так, чтобы внизу не было кост­ ного порога.

Со стороны носа изогнутым желобоватым зондом или дру­ гим инструментом выпячивают слизистую оболочку нбса в про­ свет пазухи и рассекают ее скальпелем по краям костного отвер­ стия так, чтобы образовался П-образный лоскут с нижней пита­ тельной ножкой. Лоскут заворачивают в полость и укладывают на дно пазухи. Некоторые авторы иссекают лоскут целиком во избежание его смещения и закрытия соустья.

14—1684 209

В тех случаях, когда слизистая оболочка пазухи повреждена незначительно, тампонаду пазухи не производят. Она показана при удалении значительных участков слизистой оболочки с целью предупреждения кровотечения из обширной костной раны. Тампон, пропитанный йодоформом и смоченный вазелиновым маслом, вводят вначале в самую отдаленную часть пазухи и ук­ ладывают слоями в виде «гармошки». Конец тампона через об­ разованное отверстие и ноздрю выводят наружу.

Слизисто-надкостничный лоскут в преддверии полости рта укладывают в исходное положение и рану ушивают кетгутом. Это способствует более быстрому ее заживлению и предупреж­ дает сообщение гайморовой пазухи с ротовой полостью в после­ операционном периоде.

Прободение дна гайморовой пазухи

Диагноз прободения дна верхнечелюстной пазухи устанавли­ вается в большинстве случаев сразу же после ее возникновения.

Признаки вскрытия верхнечелюстной пазухи описаны на стр. 201. В тех случаях, когда сохраняется постоянное сообщение полости рта с гайморовой пазухой, необходимо произвести ради­ кальную операцию на гайморовой пазухе в сочетании с пласти­ ческим закрытием перфоративного отверстия. Выбор метода пластического закрытия сообщения зависит от величины перфо­ ративного отверстия, состояния окружающих его тканей, шири­ ны беззубого участка альвеолярного отростка и т. п.

Если перфорационное отверстие располагается в области аль­ веолярного отростка, лишенного зубов на значительном участке, можно закрыть отверстие путем перемещения мостовидного лос­ кута с твердого неба после отслаивания и мобилизации тканей с наружной поверхности альвеолярного отростка и твердого не­ ба. Линию швов и рану на твердом небе прикрывают пропитан­ ной йодоформом марлей и надевают защитную пластинку. Швы снимают на 9—10-й день.

В случаях перфорации гайморовой пазухи при отсутствии признаков гайморита, а также при небольших отверстиях и от­ сутствии рубцовых изменений слизистой оболочки показано пластическое закрытие перфорационного отверстия лоскутом, сформированным со стороны преддверия полости рта. Операция может проводиться в амбулаторных условиях по следующей ме­ тодике. Разрез слизистой оболочки проводят от 2-го зуба ifo переходной складке преддверия рта, а затем ведут вниз к аль­ веолярному отростку, где выкраивают слизисто-надкостничный лоскут. Дистальный край лоскута должен прилежать к перфора­ ционному отверстию. Движение лоскута в нужном направлении становится возможным после дополнительного разреза слизи­ стой оболочки (разрез в виде кочерги) на уровне 2-го зуба; его проводят под углом 90° к основному разрезу. Длина этого раз-

210