Хирургическая стоматология. Дунаевский

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Среди специальных методов исследования в стоматологии весьма важным является рентгенологический, позволяющий в значительной степени уточнить и дополнить клинические дан­ ные. Большое значение в этом отношении имеет рентгенография. Она широко используется для исследования зубов, костей лице­ вого скелета, слюнных желез, их протоков и иногда других око­ лочелюстных мягких тканей.

При рентгенографии зубов и околозубных тканей, отдель­ ных участков альвеолярных отростков, твердого неба, а также для рентгенологического выявления камней в протоке подчелю­ стной слюнной железы производят внутриротовые (интраоральные) снимки. Методика их следующая: пленку от 2X3 до 4X 5 см, завернутую в черную бумагу, вводят в полость рта, и больной пальцами прижимает ее к внутренней поверхности дес­ ны в области снимаемого зуба (контактный снимок) (рис. 1,а)

или прикусывает зубами (снимок вприкус)	(рис. 1, б).
К о н т а к т н ы е снимк и (пленка 2X3	см) производятся

для детального исследования зубов и околозубных тканей. Для того чтобы положение снимаемого зуба было правильным, цент­ ральный луч должен проходить через верхушку его корня и пер­ пендикулярно биссектрисе угла, образованного длинной осью зу­ ба и поверхностью пленки. Для этого центратор трубки вначале направляют перпендикулярно пленке (ее положение во рту больного видно непосредственно), а затем трубку дополнитель­ но немного наклоняют в сторону режущих краев или жеватель­ ных поверхностей зубов. При рентгенографии зубов очень важ­ на фиксация головы больного в определенных стандартных по­ ложениях. При снимках зубов верхней челюсти в положении больного сидя она должна быть фиксирована так, чтобы линия, соединяющая наружный слуховой проход с основанием носа, проходила горизонтально, т. е. параллельно полу кабинета. При снимках зубов нижней челюсти голову больного надо откинуть несколько назад, чтобы наружный слуховой проход соединяла с нижней губой горизонтальная линия.

Для выявления камня в протоке околоушной слюнной желе­ зы пленку помещают между зубами и щекой (фиксируется цальцем больного), а центральный луч направляют перпенди­ кулярно щеке.

На контактных снимках четко выявляются аномалийное по­ ложение зубов, искривление корней, кариозные полости, петрификаты и дентикли в пульпе, изменения в околоверхушечных тканях корней зуба, их переломы, вывихи и другие изменения.

В н у т р и р о т о в ы е снимк и вприкус применяются для получения обзорных рентгенограмм участков альвеолярного от* ростка, исследования твердого неба, а также для выявления

.камня в выводном протоке подчелюстной слюнной железы. При

Рис. 1, Положение больного при внутриротовых снимках зубов, а—при контактном снимке; б —лрн снимке впрнкус.

снимках вприкус направление центрального луча определяется теми же правилами, что и при контактных рентгенограммах. Так, для получения обзорных рентгенограмм альвеолярного от­ ростка центральный луч направляют прямо на поверхность сни­ маемого зуба перпендикулярно биссектрисе угла между длинной осью зуба и плоскостью пленки. При снимках твердого неба направление центрального луча устанавливают через переносье, отвесно к пленке.

Структура зубов на снимках вприкус выявляется менее чет­ ко, чем при контактной рентгенографии, но эти снимки дают достаточное представление о деструктивных изменениях около­ зубных тканей на значительно большем протяжении, особенно в области костей неба. Кроме того, на снимках альвеолярного отростка верхней челюсти и неба хорошо выявляются врожден­ ные расщелины. Особенно ценным является обнаружение скры­ тых расщелин твердого неба.

Для выявления камня в выводном прстоке подчелюстной слюнной железы центральный луч направляют через середину дна полости рта перпендикулярно пленке. Однако при локали­ зации камня в начальном отделе выводного протока его обна­ ружить не удается из-за невозможности продвинуть пленку кза­ ди соответственно началу цротока. Для определения камня в пе­ редней трети выводного протока центральный луч направляют через угол нижней челюсти, перпендикулярно пленке, помещен­ ной между зубами.

Для рентгенологического исследования челюстей, придаточ­ ных пазух носа, височно-нижнечелюстных суставов и для выявле-

32

6

Рис. 2. Положение больного при обзорных снимках лицевого скелета,

а — в передней проекции; 6 — в боковой проекции.

ния камней в подчелюстной слюнной железе снимки произво­ дят внеротовым (экстраоральным) способом.

О б з о р н ы м и с н и м к а м и верхней и нижней челюстей яв­ ляются снимки лицевого черепа в передней и боковых проек­ циях.

Для получения с н и м к а в п е р е д н е й п р о е к ц и и боль­ ного укладывают на живот с вытянутыми вдоль туловища рука­ ми и црижатым к груди подбородком. Голова лбом и носом прилежит к кассете с пленкой 18X24 см. Центральный луч на­ правляют вертикально вниз на область переносья (рис. 2, а). На этом снимке можно заметить недоразвитие половины нижней челюсти, дефекты и деформации ветвей и тела, а также деструк­ тивные их изменения различной этиологии, аномалийное поло-

3—1634	33

жение зубов, кисты челюстей, сагиттальные переломы верхней и почти все переломы нижней челюсти.

При	о б з о р н о м с н и м к е	в	б о к о в о й (профильной)
проекции	больного укладывают	на	живот. Если производят

снимки левой половины лица, то левая верхняя конечность ле­ жит вдоль туловища, а правым предплечьем больной опирается о стол. Голову больного поворачивают влево так, чтобы ее фронтальная плоскость была параллельна плоскости стола, а линия, соединяющая зрачки, перпендикулярна последней. Под­ бородок при этом не касается стола и слегка прижат к груди. Центральный луч направляют над скуловой дугой на 1,5 см кпереди от места прикрепления ушной раковины и косо к се­ редине кассеты с пленкой 18X24 см (рис. 2,6). На этой рентге­ нограмме хорошо определяются такие деформации челюстей, как прогнатия, открытый прикус и др., а также переломы сус­ тавного отростка нижней челюсти и костей носа.

Естественно, что при многих патологических процессах нель­ зя ограничиться только обзорными рентгенограммами лицевого черепа. Необходимы снимки верхней или нижней челюстей, на которых можно было бы получить более детальное изображение патологических изменений. При исследовании нижней челюсти, кроме снимков в прямой проекции, делают боковые снимки ее задних, средних отделов и подбородочной части.

Для снимков в боковой проекции з а д н и х о т д е л о в ниж­ ней челюсти больного укладывают на бок, голову помещают на кассету с пленкой 18X24 см, имеющую наклон в сторону голов­ ного конца стола на 25—30° (под край кассеты, находящейся в области шеи, подкладывают мешочек с песком), так, чтобы угол и ветвь челюсти снимаемой стороны плотно прилегали к кассе­ те. Центральный луч направляют на нижний край угла челюсти с небольшим наклоном от ног к голове (каудокраниально) под углом к плоскости кассеты 65—70° (рис. 3,а), На снимках хоро­ шо определяются патологические изменения, локализующиеся в области угла и ветви челюсти. При переломах отчетливо вид­ ны смещения отломков в вертикальном направлении.

При снимках в боковой проекции с р е д н и х о т д е л о в ниж­ ней челюсти больного также укладывают на бок. Кассету с пленкой 13X18 см располагают на небольшом мешочке парал­ лельно поверхности стола. Голове больного придают такое поло­ жение, чтобы его скуловая кость и щеки прилегали к кассете. Центральный луч направляют к нижнему краю здоровой челю­ сти на уровне первого моляра с каудокраниальным наклоном и под углом к плоскости кассеты 65—70° На этом снимке, как и на предыдущем, можно достаточно ясно рассмотреть патологи­ ческие изменения в области тела челюсти, а также определить наличие камня в подчелюстной слюнной железе.

Снимок п о д б о р о д о ч н о г о о т д е л а	н и ж н е й челю­
ст и можно сделать следующим образом.	Больного укладыва-

34

Рис. 3. Положение больного при рентгенографии нижней челюсти в боковой проекции.

а — для снимков задних отделов нижней челюсти; б — для снимков подбородочного от­ дела нижней челюсти.

ют на живот лицом вниз так, чтобы кончик его носа и подборо­ док прилежали к кассете с пленкой 18X18 см. Центральный луч направляют через мягкие ткани шеи от точки, расположенной несколько ниже сосцевидного отростка к подбородку (рис. 3,6).

Из многих способов, предложенных для рентгенографии ви­ сочно-нижнечелюстного сустава, наиболее простым и достаточно надежным в отношении изображения является способ Майера. Снимок по Майеру производят следующим образом. Больного укладывают на спину. Голову поворачивают в исследуемую сто­ рону под углом 45°. Подбородок выдвигают кпереди. Централь­ ный луч направляют таким образом, чтобы он соединил сосце­ видный отросток исследуемой стороны с наружным краем глаз­ ницы.

35

б

Рис. 4. Положение больного при рентгенографии Еерхней челюсти, а — в аксиальной проекции; б — в полуаксиальной проекции.

При рентгенологическом исследовании в е р х н е й челюсти наиболее часто ее снимают в аксиальной, полуаксиальной и пря­ мой подбородочно-носовой проекциях.

Для получения снимка верхней челюсти в аксиальной проек­ ции больного укладывают на живот лицом вниз с максимально выдвинутым вперед подбородком, опирающимся на лежащую горизонтально кассету с пленкой 18X24 см. Центральный луч направляют перпендикулярно кассете через подбородок (рис. 4, а). По аксиальному снимку можно определить перелом верхней челюсти и других костей средней трети лица. Для того чтобы сделать снимок в полуаксиальной проекции, больного так­ же укладывают на живот лицом вниз с упором подбородка на

36

горизонтально расположенную кассету с пленкой 18X24 см. При этом кончик носа не касается кассеты, а находится над «ей на расстоянии 1 см. Центральный луч направляют перпен­ дикулярно кассете на место перехода верхней губы в перегород­ ку носа (рис. 4, б).

Снимок в этой проекции наиболее часто используется для определения переломов скуловых костей и выявления патоло­ гических изменений в верхнечелюстных пазухах, так как на нем они видны очень четко. Очень хорошо видны и глазницы.

Для получения изображения п р и д а т о ч н ы х п о л о с т е й

н о с а делают специальные снимки	в прямой проекции. Больно­
го укладывают на живот лицом на	кассету с пленкой 18X24 см

так, чтобы подбородком и кончиком носа он касался кассеты. Центральный луч направляют на затылок перпендикулярно к кассете.

При патологических процессах в придаточных пазухах на этом снимке отмечается затемнение.

Увеличенная панорамная рентгенография. Увеличенная па­

норамная рентгенография — метод рентгенологического иссле­ дования челюстей, позволяющий получить на панорамных сним­ ках изображение многих деталей, которые плохо или совсем не видны на внутриротовых рентгенограммах (каналы кровеносных сосудов, кортикальные пластинки в области периодонтальных щелей, мелкие очаги разрежения или уплотнения костной ткани).

Для получения увеличенных панорамных рентгенограмм при­ меняется специальная рентгеновская трубка, фокус которой во время съемки находится в полости рта больного, чем достигает­ ся максимальное приближение источника излучения к исследуе­ мому объекту (рис 5, а).

Рентгеновскую пленку 18X24 см, заложенную в эластичную полиэтиленовую кассету с усиливающими экранами высокой

разрешающей способности, больной во время съемки фиксирует руками вокруг средней или нижней трети лица (в зависимости от снимаемой челюсти). В результате того, что фокус рентгенов­

ской трубки максимально приближен к исследуемому объекту, а пленка от зубов и челюстей находится на расстоянии толщи­ ны мягких тканей, изображение на панорамных рентгенограм­ мах получается увеличенным примерно в два раза.

Панорамные рентгенограммы делаются для каждой челюсти отдельно. На них получается изображение всей челюсти с зуб^ ным рядом (рис. 5,6). На снимке верхней челюсти, кроме этого, видны верхнечелюстные пазухи, полость носа, бугры верхней челюсти и скуловые кости.

Томография* Томография — метод рентгенологического об­

следования, дающий возможность на определенной глубине по­ лучить снимок нужного слоя изучаемой структуры того или ино­ го анатомического образования. Томография производится при

37

Рис. 5. Панорамная рентгенография (Рабухина Н. А.).

а — схема хода лучей при	панорамной рентгенографии; б — увеличенные панорамные
рентгенограммы верхней и	нижней челюстей.

помощи специального аппарата томографа или томографической приставки к универсальному рентгеновскому аппарату.

Принцип работы томографа основан на перемещении во вре­ мя съемки любых двух из трех участвующих в ней компонен­ тов: рентгеновской трубки, кассеты с пленкой, изучаемого объ­ екта. Практическое применение получили томографы, в которых неподвижным является объект исследования, а рентгеновская трубка и кассета с пленкой согласованно перемещаются в про­ тивоположных направлениях. Эти движения происходят таким образом, что в любой их фазе все лучи в плоскости среза па­ дают на одни и те же места пленки, благодаря чему на ней возни­

кает отчетливое изображение одного слоя изучаемой структуры, полученного с заданной глубины, толщиной от нескольких мил­ лиметров до 1 см. Изображения анатомических деталей, распо­ ложенных выше и ниже этого слоя, как бы размазываются и на томограмме не выявляются.

При томографии верхней челюсти в прямой проекции рас­ стояние между срезами обычно составляет 1 см. Первый срез делают на уровне передних стенок пазух (чтобы получить их изображение), а последний — за их пределами. Томография верхней челюсти в боковой проекции осуществляется по такой же методике.

При томографическом исследовании височно-нижнечелюст- ных суставов снимают оба сустава в боковой проекции на глу­ бине среза 2—2,5 см.

Ортопантомография. Ортопантомография (панорамная то­

мография) — метод рентгенологического исследования, позволя­ ющий получить изображение объемных изогнутых поверхностей обеих челюстей на плоской рентгеновской пленке.

Это исследование проводят на ортопантомографе, устроен­ ном на таком же принципе, как и томограф, только здесь рент­ геновская трубка и кассетодержатель, имеющий форму полуци­ линдра (расположенные на противоположных концах одной оси строго друг против друга), вращаясь, описывают эксцентриче­ скую неполную окружность вокруг головы больного, фиксируе­ мой в определенном положении.

Кассетодержатель с пленкой, совершая движение вокруг го­ ловы больного по эксцентрической полуокружности, одновремен­ но совершает и концентрическое вращение вокруг своей верти­ кальной оси. При этом рентгеновские лучи, проходя через различ­ ные отделы челюстей, все время попадают на различные участ­ ки пленки (рис. 6, а).

Трубка имеет три оси вращения: одну для передних отделов нижней челюсти и две для боковых. В результате этого обеспе­ чивается перпендикулярное и орторадиальное направление лучей к снимаемым участкам нижней челюсти. Такое слож­ ное движение трубки определяется специальными механиз­ мами.

39

Панорамная томография не только позволяет тщательно изу­ чить те отделы черепа, которые в силу особенностей геометриче­ ской формы не могут быть сняты в различных проекциях, но и дает возможность получить одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплек­ са1 (рис. 6,6). Недостатком метода является нечеткость изобра* жения структуры костной ткани, главным образом в передних отделах челюстей.

Электрорентгенография. Под злектрорентгенографией по­

нимается способ получения на обычной бумаге рентгеновского изображения исследуемого объекта в специальной приставке к рентгеновскому аппарату (ЭРГА-МП, ЭРГА-МТ).

Методика электрорентгенографии состоит в следующем. Се­ леновую пластинку, имеющую определенный потенциал (заряд)» помещают под снимаемый объект (вместо кассеты с пленкой) и производят снимок, как обычно. Рентгеновские лучи, проходя через снимаемый объект, падают на селеновую пластинку и в силу различной плотности структуры исследуемого объекта в той или иной степени разрушают заряд различных участков этой пластинки. В результате этого на пластинке возникает скрытое изображение структуры исследуемого объекта. Для пе­ ревода скрытого изображения в видимое селеновую пластинку в специальном отсеке прибора опыляют проявляющим порош­ ком. Затем в другом отсеке изображение с селеновой пластинки переносят на лист любой белой бумаги.

Таким способом рентгеновские снимки получаются весьма контрастными, быстро (за 2—3 с), сухим способом (для их об­ работки не нужна обычная фотолаборатория), с минимальными затратами. Метод особенно ценен для выявления повреждений костей и суставов, новообразований мягких тканей. Существу­ ющая аппаратура нуждается в усовершенствовании.

Искусственное контрастирование. Искусственное контрас­

тирование— это введение контрастных веществ в различные ор­ ганы и ткани с целью сделать их доступными для рентгенологи­ ческого исследования. В хирургической стоматологии искусст­ венное контрастирование широко применяется при исследова­ нии слюнных желез (сиалография), верхнечелюстных пазух (гайморография), кистозных полостей (пистография) и свище­ вых ходов (фистулография).

В качестве контрастных веществ чаще используются масля­ ные препараты органических соединений йода (30% раствор* йодолипола, 40% раствор йодипина и др.). Водные растворы не­ органических и органических соединений йода (70% раствор кардиотраста, 76% раствор верографина, 60% раствор уротраста) применяются главным образом для исследования сосуди-

1 Рабухина Н. А. Рентгенодиагностика некоторых заболеваний зубечелюстной системы. — М., 1974.

40