Хирургическая стоматология. Дунаевский

ценного токсического действия не оказывает. Снижает содер­ жание калия во внеклеточных жидкостях.

Исходя из фармакодинамических свойств оксибутирата нат­ рия, его целесообразно использовать для введения в наркоз и поддержания наркоза в сочетании с ингаляционными анестети­ ками (закись азота, фторотан), нейролептанальгезией или ме­ стной анестезией (70—120 мг/кг) для выключения сознания у больных в послеоперационном периоде и лечения гипоксического отека мозга (50—100 мг/кг).

Оксибутират	натрия п р о т и в о п о к а з а н при гипокалиемии
и миастении.
Пропанидид	(сомбревин) — производное зугенала с ультра­

коротким наркотическим действием. Выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора, приготовленного с добавлением специаль­ ного растворителя.

На дыхание действует двухфазно. В первую фазу (от 15 до 40 с) он вызывает активизацию дыхания, во вторую (1—3 мин) дыхание угнетается, однако насыщение крови кислородом не падает. Изменения гемодинамики выражаются в увеличении ми­ нутного объема сердца за счет тахикардии с одновременным увеличением сердечного выброса, снижением артериального дав­ ления и периферического сопротивления.

При введении в вену пропанидида в дозе 8—10 мг/кг (что в большинстве случаев соответствует количеству препарата, со­ держащемуся в одной ампуле, — 500 мг) взрослым больным за 45—50 с наркоз продолжается в среднем 3—5 мин. Допустимо повторное введение препарата в такой же дозе. Анестетический эффект выражен, Болевая чувствительность снижается еще до выключения сознания, и анальгезия продолжается еще некото­ рое время после восстановления сознания.

П р о т и в о п о к а з а н при аллергических реакциях, почечной недостаточности, нарушении кровообращения в коронарных со­ судах.

Кетамин — производное фенциклидина. Может быть приме­ нен внутримышечно и внутривенно. Для внутримышечного вве­ дения используют 5% раствор. При введении 6 мг/кг наркоз наступает через 4—6 мин и продолжается 40—60 мин. Для продления наркоза допустимо повторное введение такой же до­ зы. При внутривенном введении применяют 1% раствор, кото­ рый вводят из расчета 2 мг/кг. Наркотический эффект наступа­ ет через 1 мин, и наркоз длится 8—10 мин. Для продления вво­ дят кетамин в дозе 0,5—1 мг/кг каждые 8—10 мин.

При кетаминовом наркозе саливация повышается, что требу­ ет включения в премедикацию атропина. Дыхание, как правило, не нарушается, однако иногда при внутривенном введении кетамина наблюдается его изменение: оно становится редким, глу­ боким, прерывистым, с остановками продолжительностью 40 с. Если нет механических препятствий для дыхания, гипоксии и

61

гиперкапнии не наблюдается. В редких случаях прибегают к

вспомогательной	вентиляции	легких.
Действие на	сердечно-сосудистую систему заключается в
учащении числа	сердечных	сокращений и повышении арте­

риального давления. Со стороны скелетных мышц наблюдают­ ся повышение их тонуса и иногда непроизвольные движения ко­ нечностей. Для исключения этого рекомендуется премедикация седуксена. Кетамин можно применять в любом возрасте.

Недостатком кетаминового наркоза являются его последст­ вия: больные плохо ориентируются, у них возникают галлюци­

нации, атаксия, нистагм, бред. Для устранения		перечисленных
осложнений внутривенного	кетаминового наркоза	в конце его
рекомендуется вводить пропанидид (сомбревин).
П р о т и в о п о к а з а н и я :	сердечно-сосудистая	недостаточ­

ность, гипертоническая болезнь, алкоголизм, эпилепсия, заболе­ вания сосудов мозга, аневризмы сосудов.

Смешанный и комбинированный наркоз

Наличие определенных недостатков в фармакодинамике лю­ бого из употребляемых в настоящее время анестетических средств обусловило использование их в смесях: жидкой (смесь тиопентала и оксибутирата натрия), парообразной (азеотропная смесь: 2 части фторотана и 1 часть эфира), парообразной и газовой (фторотан и закись азота с кислородом) или газовой (смесь Шейна—Ашмана: закись азота 1 л/мин, кислород 2 л/мин, циклопропан 400 мл/мин), чтобы недостатки одного из них ниве­ лировались другими. Такой наркоз, который достигается при введении в организм смеси нескольких анестетиков, называется

см е ш а н н ы м .

Сподобной же целью — улучшения течения наркоза — широ­ ко применяют и последовательное введение различных общих анестетиков. Например, для индукции (введения в наркоз) ис­

пользуют растворы барбитуратов ультракороткого действия. При этом вводят минимальную дозу анестетика, чтобы не выз­ вать нежелательные эффекты (угнетение дыхания, снижение артериального давления и др.), свойственные указанным анесте­ тикам, и больной без всяких неприятных ощущений, без воз­ буждения засыпает в течение 1—2 мин.

Поддержание же наркоза осуществляют либо эфиром, либо смесью фторотана с закисью азота и кислородом, либо другими общими анестетиками.

При поддержании наркоза эфиром он не оказывает небла­ гоприятных воздействий на организм, так как подается в мень­

ших концентрациях, чем если бы он вводился во время индук­ ции, когда эфир вызывает чувство удушья, а в периоде возбуж­ дения может привести к тяжелым осложнениям вплоть до оста­ новки сердца.

В случае же использования для поддержания наркоза смеси

62

фторотана и закиси азота с кислородом «сильный» анестетик фторотан, примененный в минимальных дозах, не вызывает присущих ему отрицательных действий (аритмия, падение арте­ риального давления, угнетение дыхания), а в определенной сте­ пени усиливает наркотическое действие «слабой» закиси азота, лишенной токсических свойств. На этом примере показано, как осуществляется современный наркоз последовательным приме­ нением различных общих анестетиков или смесей различных общих анестетиков.

Такой наркоз, который достигается одним общим анестети­ ком, а поддерживается другим или смесью нескольких анесте­ тиков, называется к о м б и н и р о в а н н ы м .

Однако для управления жизненно важными функциями ор­ ганизма во время наркоза необходимы другие специальные ком­ поненты общей анестезии — средства со строго специфическим типом действия. Введение этих средств в организм во время комбинированного наркоза делает его многокомпонентным.

Одним из наиболее важных компонентов общей анестезии являются мышечные релаксанты, позволяющие в процессе ане­ стезии осуществлять релаксацию скелетных мышц и регулиро­ вать такую жизненно важную функцию организма, как дыха­ ние. Кроме того, применение мышечных релаксантов в значи­ тельной степени облегчает интубацию трахеи при проведении эндотрахеального наркоза.

Нейролептанальгезия

Нейролептанальгезией называется метод общей анестезии, достигаемой внутривенным введением сильного анальгетика, обеспечивающего потерю болевой чувствительности (анальге­ зия), и нейролептика, вызывающего безразличие к окружающе­ му (нейролепсия). Из нейролептиков чаще всего используют дегидробензперидол, а из анальгетиков—фентанил (по силе аиальгетического действия он значительно мощнее, чем морфин, но резко угнетает дыхание, повышает ригидность мышц и обладает выраженным бронхоспастическим эффектом). Эти препараты можно вводить как раздельно, так и в смеси. Смесь, содержа­ щая в 1 мл раствора 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дегидробензперидола, носит название таламонал.

Нейролептанальгезия, которая была внедрена в практику в 1959 г., стала довольно широко применяться для обезболивания при операциях в различных областях тела. Она использовалась и при операциях в челюстно-лицевой области.

Методик применения нейролептанальгезии описано много. Все они могут быть объединены в три группы: 1) использова­ ние нейролептанальгезии в «чистом виде», т. е. внутривенное введение нейролептического препарата и анальгетика без добав­ ления местноанестезирующих средств или общих анестетиков;

63

2) применение ее в сочетании с местной анестезией; 3) проведе­

ние ее в сочетании с эндотрахеальным наркозом.

При нейролептанальгезии, вызываемой только нейролепти­ ческими и анальгетическими средствами, которые надо приме­ нять в больших дозах (гидробензперидол 0,5 мг/кг, фентанил 0,01 мг/кг), возникает резкое угнетение внешнего дыхания, обусловливающее необходимость интубации трахеи, проведение искусственной вентиляции легких. При сочетании нейролептанальгезии с местной новокаиновой анестезией, когда применя­

ются минимальные дозы фентанила, не угнетающие дыхания, и большие дозы (до 1 мг/кг) дегидробензперидола, обезболива­ ние достигается за счет новокаина, так как используемое коли­

чество анальгетика не обеспечивает нужную степень анальге­ зии. В этом случае в основном проявляется феномен нейролепсии. В комбинации с эндотрахеальным наркозом нейролептанальгезия, являясь одним из компонентов общей анестезии, используется наряду с введением наркотических веществ и миорелаксантов. При этом некоторые авторы для введения в наркоз применяют внутривенное вливание больших доз таламонала (1 мг на каждые 5 кг массы тела). Однако указанный метод индукции имеет весьма существенный недостаток: возникает уг­ нетение дыхания с резким повышением ригидности всех мышц,

исключающим возможность искусственной вентиляции легких через маску. Для устранения этого во время введения в наркоз, когда затруднено проведение вспомогательного дыхания, ре­ комендуется использовать миорелаксанты.

Гораздо целесообразнее осуществлять индукцию при помощи внутривенных наркотиков, а таламонал (по 1 мл через каждые 25—30 мин) вводить во время поддержания наркоза закисью азота (в соотношении с кислородом 2: 1 и 3:1) для усиления

действия последней.

Показания к общей анестезии в стационаре и поликлинике

В стоматологических стационарах оперативному лечению подвергаются больные с разнообразными, иногда с довольно

сложными патологическими процессами. Им производятся до­ статочно трудные, а зачастую и весьма тяжелые оперативные вмешательства, требующие для своего обеспечения целенаправ­ ленного поддержания таких основных функций организма, как

дыхание и кровообращение. Несомненно, что подобные опера­ тивные вмешательства могут быть выполнены только в услови­

ях общей анестезии.

Таким образом, у больных с заболеваниями челюстно-лице­

вой области общую анестезию следует считать показанной при всех наиболее травматичных и сложных оперативных вмеша­ тельствах. К их числу можно отнести: резекции челюстей, опе-

64

рации Крайля и Банаха, костнопластические операции на нижней челюсти, радикальную уранопластику, удаление злокачест­ венных опухолей языка и дна полости рта, устранение обшир­ ных дефектов и деформаций мягких тканей лица, хирургиче­ скую обработку повреждений челюстно-лицевой области и дру­ гие операции.

Кроме того, общую анестезию следует применять при любых оперативных вмешательствах у детей и у взрослых больных с неуравновешенной нервной системой.

При определении показаний к общей анестезии в условиях стоматологической поликлиники следует иметь в виду, что мно­ гие оперативные вмешательства, болезненные манипуляции, производимые в стоматологической поликлинике, могут быть совершенно безболезненно проведены под местной анестезией. Следовательно, ни характер заболевания (стоматологического), ни тип оперативного вмешательства не может быть показанием к применению общей анестезии именно в поликлинических усло­ виях, тем более что амбулаторные оперативные вмецгательства в большинстве случаев являются кратковременными и не вызы­ вают каких-либо выраженных изменений сердечно-сосудистой системы, дыхания и других функций организма. Определяя по­ казания к общей анестезии в амбулаторной стоматологической практике, нужно исходить из двух условий: нервно-психического состояния и наличия у пациентов аллергии к местным анестети­ кам. В соответствии с этим общая анестезия должна приме­ няться при любых амбулаторных стоматологических вмеша­ тельствах у следующих групп больных; 1) у детей; 2) у лиц, не переносящих местных анестетиков; 3) у взрослых с неуравнове­ шенной нервной системой или нервно-психическими расстройст­ вами (эпилепсия, олигофрения, болезнь Дауна и др.).

Особенности проведения общей анестезии. Проведение об­ щей анестезии у стоматологических больных является весьма сложной процедурой. Трудности определяются тем обстоятель­ ством, что анестезиолог и хирург работают в одной и той же об­ ласти, вблизи дыхательных путей, в результате чего создается реальная опасность обтурации последних. В этом и состоит ос­ новная особенность проведения общей анестезии в стоматоло­ гии. Несомненно, имеется и ряд других особенностей (о них бу­ дет сказано ниже), но именно эта обусловливает выбор метода общей анестезии, исключающего указанную опасность.

По сути дела имеются две возможности: 1) использовать ме­ тод наркоза, позволяющий при его проведении изолировать опе­ рационное поле в полости рта от верхних дыхательных путей больного, 2) предотвратить аспирацию крови и ее сгустков в трахею и бронхи путем быстрого их удаления из полости рта при помощи отсасывающего аппарата.

Эти возможности реализуются в первом случае при эндотрахеальном наркозе, применяемом главным образом для обеспе-

5 - 1 6 34

65

чения длительных и травматичных оперативных вмешательств в стационаре, во втором — при масочном и внутривенном мето­ дах, используемых главным образом в поликлинике для обеспе­ чения непродолжительных вмешательств.

Естественно, что и в поликлинике иногда возникает необхо­ димость в проведении эндотрахеального, а в условиях стацио­ нара— масочного, назофарингеального или внутривенного нар­ коза. Но все же в большинстве случаев вышеприведенное раз­ деление наркозов в стационаре и поликлинике сохраняется.

Поэтому при описании методики проведения общей анестезии в ус­ ловиях стационара следует изложить эндотрахеальный метод наркоза, а в поликлинике — масочный, назофарингеальный и внутривенный.

Методика проведения общей анестезии в стационаре

Основным видом общей анестезии в стационаре является эн­ дотрахеальный наркоз, так как он наиболее полно соответст­ вует одному из главных принципов анестезиологии — обеспече­ нию безопасности больного и условий для беспрепятственной и спокойной работы хирурга.

Несомненно, что успешное проведение наркоза зависит от ряда мероприятий, проводимых в предоперационном периоде. Эти мероприятия принято подразделять на предварительные и непосредственные. План предварительной и непосредственной подготовки, а также план проведения наркоза вырабатывают после изучения общего состояния больного, данных объектив­ ного исследования и характера предполагаемого оперативного вмешательства.

П р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а должна включать следующие мероприятия: а) применение лекарственных средств, обеспечивающих нормализацию функций организма больного (сердечно-сосудистой, дыхательной и др.); б) применение меро­ приятий, повышающих общий тонус организма, улучшающих обменные процессы и психоневрологический статус.

Н е п о с р е д с т в е н н а я ф а р м а к о л о г и ч е с к а я под­ г о т о в к а больного к наркозу и операции — премедикация — состоит в назначении ряда средств с целью: а) создания психи­ ческого и эмоционального покоя перед вмешательством; б) обе­ спечения гладкого введения в наркоз и уменьшения необходи­ мой дозы наркотика; в) уменьшения секреции слюнных и сли­ зистых желез.

Исходя из этого, в состав премедикации, как правило, вклю­ чают снотворные (0,1 г фенобарбитала), антигистаминные (0,05 г пипольфена или димедрола) средства, анальгетик (1 мл 2% раствора промедола, 0,6—0,8 мл 0,1% раствора атропина). Вечером накануне операции в 23 ч назначают снотворные и ан­ тигистаминные препараты, в день операции за 2 ч введение этих

£6

препаратов повторяют, а за 40 мин до наркоза внутримышечно вводят анальгетик и атропин. Такая премедикация оказывает умеренное тормозящее действие на активность нервных центров, не вызывает состояния интоксикации и обеспечивает некоторое потенцирование действия основного наркотика. Для введения в

наркоз в настоящее время наиболее часто применяют внутри­ венные вливания растворов барбитуратов короткого действия (1—2% раствор тиопентала или гексенала). Реже используют фторотан, стероидные анастетики, эпонтал, нейролептанальгезию.

После того как больной уснул, ему в ту же вену вводят 5— 8 мл 2% раствора деполяризующего миорелаксанта и осущест­ вляют интубацию.

Проведение и н т у б а ц и и т р а х е и для эндотрахеального наркоза при операциях в челюстно-лицевой области имеет спе­ цифические особенности. Если для эндотрахеального наркоза при общехирургических операциях интубация трахеи, как пра­ вило, производится через рот под контролем прямой ларингоско­ пии, то при наркозе для оперативных вмешательств в челюстнолицевой области, кроме этого, часто применяются и другие спо­ собы: через нос под контролем прямой ларингоскопии, через нос «вслепую», а также введение интубационной трубки через трахеостому.

Интубацию трахеи через рот под контролем прямой ларинго­ скопии производят только тем стоматологическим больным, ко­ торые хорошо открывают рот и достаточно запрокидывают го­ лову кзади. Следует учитывать и то обстоятельство, что трубка, введенная через рот, не должна мешать хирургу во время опе­ рации.

Основными показаниями к интубации трахеи через нос под контролем прямой ларингоскопии являются оперативные вмеша­ тельства в полости рта и костнопластические операции на ниж­ ней челюсти. При подобных оперативных вмешательствах интубационная трубка, находившаяся во рту, мешала бы хирургу в работе.

При заболеваниях, ограничивающих или нарушающих под­ вижность нижней челюсти (злокачественные опухоли, распро­ страняющиеся на жевательные мышцы, анкилозы, внесуставные контрактуры нижней челюсти) и суживающих ротовую щель (рубцы после ожогов, ранений и других причин), приходится интубировать через нос «вслепую».

Сложной задачей является введение трубки в трахею боль­ ным, у которых в результате анкилоза или контрактуры нижняя челюсть неподвижна, а носовые ходы сужены. Таким больным невозможно провести интубацию трахеи ни через рот, ни через нос. В этих случаях прибегают к наложению трахеостомы.

После интубации глотку тампонируют бинтом, смоченным раствором фурацилина и отжатым, что имеет важное значение,

6*

67

так как при недостаточной тампонаде возможно затекание кро­ ви из полости рта в трахею. Применение трубки с надувной манжеткой полностью не исключает возникновения подобного осложнения. Тампонада глотки даже при наличии трубки с на­ дувной манжеткой должна быть произведена очень тщательно.

Эндотрахеальный наркоз можно проводить по трем конту­ рам: закрытому, полузакрытому и полуоткрытому.

При операциях в челюстно-лицевой области наиболее целе­ сообразно осуществлять эндотрахеальный наркоз по полуоткры­ тому контуру, который исключает передозировку общего анесте­ тика, возможную при закрытом и полузакрытом контурах, так как некоторые из важнейших клинических симптомов глубины наркоза (зрачковые, конъюнктивальные, роговичные рефлексы) выпадают из поля зрения анестезиолога из-за того, что лицо больного4 бывает закрыто стерильным бельем. Кроме того, при полуоткрытом контуре предупреждается развитие гиперкапнии. Из наркотических веществ при этом контуре можно применять эфир, фторотан, метоксифлуран, закись азота и др., а также их смеси. Особенно целесообразно использовать смесь фторотана (0,5—1 вес. %) с закисью азота и кислородом (2 1 или 3 1), а также закиси азота в такой же пропорции с кислородом и нейролептанальгезией.

Наилучшие условия для поддержания наркоза обеспечива­ ют специальные наркозные аппараты с точной дозировкой (АН-7 — для эфира, «Фторотек» — для фторотана и др.). При­ соединение этих аппаратов к автоматическому объемному рес­ пиратору (РО) или использование объемного респиратора в наркозном варианте (РО-5) дает возможность проводить стаби­ лизированный наркоз с автоматической искусственной вентиля­ цией легких в условиях мышечной релаксации, для достижения которой наиболее целесообразно использовать антидеполяризующие миорелаксанты, например тубарин.

Преимущество стабилизированного наркоза с автоматичес­ кой искусственной вентиляцией легких заключается в том, что больному вводится строго определенная концентрация наркоти­ ка во вдыхаемой смеси и, следовательно, поддерживается за­ данная глубина наркоза. Автоматическая искусственная венти­ ляция легких с активным вдохом и выдохом в достаточной сте­ пени обеспечивает оксигенацию крови и надежно предупрежда­ ет возникновение гиперкапнии. С помощью аппаратов РО мож­ но поддерживать заданные параметры дыхания: объем, частоту и давление в легких в обоих фазах дыхательного цикла. Кроме того, при стабилизированном наркозе с автоматической искусст­ венной вентиляцией легких в значительной степени облегчают­ ся работа анестезиолога и контроль за наркозом.

Контроль за наркозом осуществляют путем измерения ар­ териального давления и подсчета пульса через каждые 10 мин. При необходимости подключают контрольную аппаратуру (кар-

68

диоскоп или электрокардиограф, электроэнцефалограф и др.), а также проводят необходимые лабораторные исследования (кислотно-щелочного равновесия, электролитов крови и др.) - На основании полученных данных производят коррекцию дыхатель­ ного режима и введение соответствующих медикаментозных средств, обеспечивающих нормализацию систем и функций ор­ ганизма во время наркоза и операции. Такой же контроль осу­ ществляют и в послеоперационном периоде.

Экстубацию после окончания наркоза проводят при доста­ точно полном самостоятельном дыхании больного, после появле­ ния у него первых признаков сознания и восстановления гор­ танного и глоточного рефлексов. Прежде чем удалить трубку из трахеи, при помощи специального катетера тщательно отса­ сывают из полости рта и носоглотки слизь и раневое отделяе­ мое. Перемещение больного из операционной в палату произво­ дят только после полного восстановления дыхания и нормализа­ ции кровообращения.

Ведение посленаркозного периода. В палате больного укла­ дывают на кровать в положение на боку с повернутой в сторо­ ну головой. Проводят тщательное наблюдение за больным и си­ стематическое отсасывание слизи и раневого отделяемого из по­ лости рта и носоглотки.

Важнейшей задачей в посленаркозном периоде являются поддержание полноценного дыхания, нормализация деятель­ ности сердечно-сосудистой системы, почек, печени и коррекция нарушений всех видов обмена веществ: водного, минерального, белкового, углеводного.

Н е д о с т а т о ч н о с т ь д ы х а н и я наиболее часто возника­ ет в результате остаточного действия миорелаксантов (мышеч­ ная слабость), скопления слизи и кровяных сгустков в гортани, наличия слизи в трахее. Угнетение акта дыхания иногда зави­ сит от гипоксии мозга вследствие гипотонии, низкого насыще­ ния крови кислородом и ряда других причин. Эти весьма опас­ ные осложнения должны быть своевременно диагностированы и устранены (декураризация в операционной, ингаляция кислоро­ да в палате, отсасывание слизи и крови из полости рта и носо­ глотки, вибрационный массаж грудной клетки, активное отхар­ кивание, внутривенное введение 5% раствора гидрокарбоната натрия и др.).

Для облегчения отхождения мокроты следует применять ин­ галяции растворов гидрокарбоната натрия, протеолитических ферментов, банки и горчичники.

Р а с с т р о й с т в а с е р д е ч н о-с о с у д и с т о й д е я т е л ь ­ ност и могут быть связаны с кровопотерей или происходить за счет снижения сократительной способности миокарда, обуслов­ ленного изменениями метаболических процессов в организме, главным образом нарушением содержания ионов калия. Кор­ рекцию этих расстройств осуществляют переливанием свежеци-

69

тратной одногруппной крови и введением сердечных средств. Для улучшения сократительной способности миокарда целесо­ образно внутривенное введение больным капельным способом в- первые 2—3 дня смеси следующего состава: 300 мл 5% раство­ ра глюкозы, 5 ЕД инсулина, 0,5 мл 0,06% раствора коргликона^ 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл раствора панангина,. 50 мл 2% раствора хлорида калия, 100 мг кокарбоксилазы.

При первой возможности больному назначают активный ре­ жим и соответствующую лечебную гимнастику.

Методика проведения общей анестезии в поликлинике

Проведение общей анестезии в поликлинических условиях имеет ряд весьма важных особенностей: она осуществляется при незащищенных дыхательных путях в положении больного сидя. По окончании операции под наркозом больной самостоя­ тельно покидает поликлинику. Эти особенности выдвигают ряд требований к общей анестезии в поликлинике, которые могут быть сформулированы следующим образом: минимальный риск,, хорошая управляемость, достаточная релаксация жевательных мышц, отсутствие влияния на дыхание, сердечно-сосудистую систему, печень, почки и различные виды обмена, минимальная посленаркозная депрессия, удобство для работы хирурга.

К сожалению, ни один из существующих методов в той или иной степени не соответствует этим требованиям. Не отвечают им также полностью и применяемые анестетики. Основное зна­ чение здесь придается опыту врача-анестезиолога.

Как уже упоминалось, в поликлинике из ингаляционных ме­ тодов наиболее часто применяют аппаратный масочный и назо­ фарингеальный наркоз с использованием в качестве наркотиков закиси азота, смеси закиси азота с фторотаном, смеси Шейна— Ашмана, а для анальгезии трилена и метоксифлурана. При внутривенном наркозе наиболее часто применяют пропанидид (сомбревин) и кетамин.

Общую анестезию в поликлинике в большинстве случаев проводят без премедикации. Атропин вводят при использовании ваготропных анестетиков (циклопропан, фторотан) или для уменьшения секреции в дозе 0,5—0,7 мл 0,1% раствора за 20 — 30 мин до наркоза внутримышечно и иногда внутривенно.

М а с о ч н ы й н а р к о з аппаратным способом проводят сле­ дующим образом. После проверки исправности наркозного аппа­ рата, который расположен сзади и справа от стоматологическо­ го кресла, больного усаживают в кресло, голову укладывают на подголовник в положении, удобном для операции. Руки больной держит на подлокотниках. Резиновую маску соответствующих размеров через патрубок-тройник соединяют шлангами с нар­ козным аппаратом. При этом на наркозном аппарате регулятор подачи наркотика должен быть в нулевом положении, а абсор-

7%