Хирургическая стоматология. Дунаевский

зывает боль; часто удается выявить флюктуацию. При локали­ зации инфекционно-воспалительного процесса между околоуш­ но-жевательной фасцией и m. mosseter припухлость тканей око­ лоушно-жевательной области выражена в меньшей мере, имеет более четкие верхнюю и нижнюю границы (по линии прикреп­ ления этой фасции к скуловой дуге и нижнему краю челюсти)» не столь характерна гиперемия кожных покровов. Вместе с тем. в большей мере выражен болевой синдром в покое, при откры­ вании рта и при сжатии челюстей.

Может возникать умеренно выраженное сведение челюстей отчасти за счет рефлекторной болевой контрактуры жеватель­ ных мышц, отчасти за счет распространения инфекционно-вос­ палительного процесса на m. masseter. Однако особенно резко выраженное сведение челюстей возникает при глубоких абсцес­ сах и флегмонах, расположенных между m. masseter и наруж­ ной поверхностью ветви нижней челюсти. Больные жалуются на интенсивную боль в покое и боль при движении нижней; челюсти. Из-за глубокой локализации инфекционно-воспали­ тельного очага внешние проявления воспаления выражены не­ ярко: припухлость тканей умеренная, кожа над ней подвижна,, обычной окраски, флюктуация не определяется. Выраженность общих реакций варьирует в широких пределах и зависит как от агрессивности инфекционного начала, так и от общей им­ мунологической реактивности организма больного, уровня его сенсибилизации.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения ин­

фекции — щечная,	позадичелюстная,	подчелюстная	области,,
подвисочная ямка, височная область.
О п е р а т и в н ы й	д о с т у п . При	поверхностных	абсцессах

и флегмонах проводят разрез кожи в околоушно-жевательной области параллельно ходу ветвей лицевого нерва таким обра­ зом, чтобы он проходил через центр инфильтрата (очага флюк­ туации) либо вдоль его нижнего края. Затем, раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру инфек­ ционно-воспалительного очага. При обширных флегмонах ука­ занной локализации для лучшего оттока гноя часто проводят два параллельных разреза: один в подскуловой области, вто­ рой— в подчелюстной. После этого, расслаивая подкожную жи­ ровую клетчатку или отслаивая околоушно-жевательную фас­ цию от m. masseter кровоостанавливающим зажимом, форми­ руют туннель, проходящий через весь инфильтрат и соединяющий раны в подскуловой и подчелюстной областях. В туннель вводят дренаж.

В случае локализации инфекционно-воспалительного про­ цесса под околоушно-жевательной фасцией производят разрезкожи и подкожной жировой клетчатки описанным выше спо­ собом, а затем, подведя под фасцию желобоватый зонд или кровоостанавливающий зажим, рассекают последнюю во вск>

длину кожного разреза. Во избежание повреждения ветвей ли­ цевого нерва глубжележащие ткани расслаивают тупо с помо­ щью кровоостанавливающего зажима.

При глубоких флегмонах и абсцессах, расположенных под m." masseter, проводят разрез кожи длиной 5—6 см, окаймляю­ щий угол нижней челюсти и продолжающийся в подчелюстную область. Разрез ведут на 1,5—2 см ниже края челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Рассекают под­ кожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию шеи, рас­ слаивая ткани вдоль наружной поверхности подкожной мышцы (m. platysma), достигают угла нижней челюсти и пересекают сухожилие m. masseter. Отодвинув распатором мышцу от на­ ружной поверхности ветви нижней челюсти, проникают к цент­ ру инфекционно-воспалительного очага.

П р о г н о з . При несвоевременном оперативном вмешатель­ стве в результате отслойки надкостницы экссудатом и наруше­ ния источников экстраоссального кровоснабжения ветви челю­ сти может развиться вторичный деструктивный остеомиелит, что значительно увеличивает продолжительность заболевания.

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОЗАДИЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ

Г р а н и ц ы п о з а д и ч е л ю с т н о й о б л а с т и . Верхняя— наружный слуховой проход, нижняя — нижний полюс околоуш­ ной слюнной железы, передняя — задний край ветви нижней челюсти, задняя — сосцевидный отросток височной кости и гру- дино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternoclaidomastoideus), внутренняя — шиловидный отросток височной кости с прикреп­ ляющимися к нему мышцами, наружная — околоушно-жева- тельная фасция.

О с н о в н ы е и с т о ч н и к и и п у т и и н ф и ц и р о в а н и я . Раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи позади­ челюстной области, распространение инфекции по протяжении из околоушно-жевательной, подчелюстной области, крыловид­ но-челюстного пространства, околоушной слюнной железы. Воз­ можен лимфогенный путь проникновения инфекции с первич­ ным поражением расположенных в позадичелюстной области -лимфатических узлов и последующим распространением инфек­ ционно-воспалительного процесса на окружающие ткани.

К л и н и ч е с к а я картина . Больные жалуются на боль в позадичелюстной области, которая усиливается во время от­

крывания рта. При осмотре выявляется асимметрия лица за счет припухлости тканей этой области. Припухлость достигает особенно больших размеров при поражении подкожной жиро­ вой клетчатки. Кожа над ней напряжена, гиперемирована, обыч­ но удается определить флюктуацию. В случае локализации ин­ фекционного очага под околоушно-жевательной фасцией внеш­ ние проявления воспалительного процесса выражены в меньшей

182

мере, однако больные страдают от сильной боли. Появляется умеренно выраженное сведение челюстей, механизм возникно­ вения которого связан с развитием рефлекторной болевой кон­ трактуры жевательных мышц. Наблюдаются общие реакции организма в виде лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, по­ вышения СОЭ, выраженность которых зависит от агрессивностиинфекционного начала и реактивности организма больного.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения ин­ фекции— подчелюстная и околоушно-жевательная области,, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства.

О п е р а т и в н ы й д о с т у п . Разрез кожи, подкожной жи­ ровой клетчатки и околоушной фасции проводят параллельнозаднему краю ветви нижней челюсти. Для того чтобы избежать повреждения лицевого нерва, дальнейшее продвижение к ин- фекционно-воспалительному очагу осуществляют путем рассло­ ения тканей с помощью кровоостанавливающего зажима.

П р о г н о з при своевременном и рациональном лечении благоприятный. Однако следует иметь в виду, что флегмоны позадичелюстной области часто сопутствуют гнойному паротиту у пожилых лиц и стариков, у больных с такими тяжелыми со­ путствующими заболеваниями, как диабет, почечная недоста­ точность, злокачественные опухоли и т. д. У таких больных прогноз заболевания крайне неблагоприятный.

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА			>
КРЫЛОВИДНО-ЧЕЛЮСТНОГО ПРОСТРАНСТВ^
Г р а н и ц ы к р ы л о в и д н о - ч е л ю с т н о г о п р о с т р а н ­
ства .	Наружная — внутренняя поверхность ветви			нижней че­
люсти	и нижний отдел	височной мышцы,	внутренняя, задняя
и нижняя — наружная		поверхность медиальной		крыловидной:
мышцы, верхняя — наружная крыловидная			мышца,	передняя —
щечно-глоточный шов (raphe pterygomandibularis).

О с н о в н ы е и с т о ч н и к и и п у т и и н ф и ц и р о в а н и я .

Очаги инфекции в пародонте 8 | 8 зубов, инфицирование во вре­ мя проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва, рас­ пространение инфекционного процесса по протяжению с небной миндалины.

К л и н и ч е с к а я картина . Больные жалуются на затруд­ ненное открывание рта, боль в горле, усиливающуюся при гло­ тании. При внешнем осмотре в связи с глубокой локализацией инфекционного очага местных признаков воспаления выявить почти не удается. Лишь при глубокой пальпации подчелюстной области под углом нижней челюсти можно обнаружить воспа­ лительный инфильтрат. При обследовании полости рта в пер­ вую очередь обращает на себя внимание выраженное сведение челюстей вследствие контрактуры внутренней крыловидной мыпь цы. Боковые движения нижней челюсти в «здоровую» сторону также ограничены из-за контрактуры наружной крыловидной-

•мышцы. Ткани в области крылочелюстной складки инфильтри­ рованы, покрывающая ил слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация в этом месте вызывает боль. Из-за сильной боли при глотании и сведения челюстей резко нарушен или полно­ стью невозможен прием пищи.

Флегмоны крыловидно-челюстного пространства нередко протекают тяжело, сопровождаются выраженной интоксикаци­ ей, чему во многом способствует обезвоживание, организма в -связи с нарушением глотания. Температура тела при этом по­ вышается до 39 °С и более, наблюдаются нейтрофильный лей­ коцитоз, резкое увеличение СОЭ и т. д.

Наиболее вероятные, пути дальнейшего распространения ин­ фекции— окологлоточное пространство, подчелюстная область, подвисочная ямка.

О п е р а т и в н ы й д о с т у п . При абсцессах крыловидно-че­ люстного пространства проводят разрез слизистой оболочки по жрылочелюстной складке. Затем, раздвигая подлежащие ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти и продвигаются вдоль нее кзади. Если после внутриротового разреза не наблюдается сти­ хания воспалительных явлений либо имеются признаки пора­ жения смежных анатомических областей, необходимо произ­ вести дренирование инфекционного очага в крыловидно-челюст­ ном пространстве наружным доступом. С этой целью делают вразрез кожи длиной 5—6 см, окаймляющий угол нижней че­ люсти и продолжающийся в подчелюстную область. Во избе­ жание повреждения краевой ветви лицевого нерва разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и мышцы лнеи (fascia colli superficialis et m. pratysma) производят, от­ ступя 1,5—2 см от края нижней челюсти. Обнажив край челю­ сти, пересекают сухожилие m. pterygoideus medialis и с помо­ щью распатора отслаивают указанную мышцу от внутренней поверхности ветви челюсти, т. е. вскрывают крыловидно-челюст­

ное пространство,	расположенный	там инфекционно-воспали-
тельный очаг.
П р о г н о з при	своевременном	и рациональном лечении

обычно благоприятный. Однако следует помнить, что при не­ своевременном оперативном вмешательстве возможно распро­ странение инфекционного процесса в окологлоточное простран­ ство, а затем и в средостение с развитием медиастинита. Воз­ никновение подобного осложнения представляет реальную угро­ зу для жизни больного.

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА		^
ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА
Границ ы	о к о л о г л о т о ч н о г о		п р о с т р а н с т в а .
Наружная — медиальная		крыловидная	мышца, внутренняя —

боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие

184

мягкое небо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя — боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фас­ ции (fascia prevertebralis) к стенке глотки, нижняя — подче­ люстная слюнная железа.

О с н о в н ы е и с т о ч н и к и и п у т и и н ф и ц и р о в а н и я . Раны, инфекционно-воспалительные поражения слизистой обо­ лочки глотки, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной, подъязыч­ ной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей, со стороны небной миндалины.

К л и н и ч е с к а я картина . Больные жалуются на боль в горле при глотании, иногда на затрудненное дыхание. При внешнем осмотре обращает на себя внимание страдальческое выражение лица больного. Выявляется некоторая асимметрия лица за счет припухлости тканей подчелюстной области. При пальпации в этом месте можно определить глубоко располо­ женный инфильтрат, как бы выступающий из-под угла нижней челюсти. Пальпация инфильтрата вызывает боль. Кожа над ним подвижна, не изменена в цвете. При осмотре полости рта отмечают асимметрию зева за счет отека тканей боковой стенки ротоглотки и смещения их к средней линии. Правда, из-за выраженнопо сведения челюстей, которое сопутствует флегмонам окологлоточного пространства, осмотр зева затруднен.

Общее состояние больных с флегмоной и абсцессом около­ глоточного пространства обычно резко нарушено. Помимо ин­ токсикации, вызванной развитием инфекционно-воспалительно­ го процесса, это обусловлено обезвоживанием организма из-за невозможности глотания и дыхательной недостаточностью в связи с отеком тканей стенки глотки, входа в гортань. Выра­ жены общие реакции организма в виде лихорадки, изменения количественного и качественного состава лейкоцитов перифе­ рической крови, увеличения СОЭ, появления С-реактивного белка.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения ин­ фекции — средостение.

О п е р а т и в н ы й д о с т у п . Внутриротовой доступ следует применять лишь при отграниченных инфекционно-воспалитель- ных процессах (абсцессах), расположенных под слизистой обо­ лочкой глотки. В этих случаях разрез слизистой оболочки дли­ ной 1,5—2 см проводят через вершину припухлости в верти­ кальном направлении. Во избежание повреждения сосудов глот­ ки скальпель обертывают марлей или ватой таким образом, чтобы длина выступающего лезвия не превышала 0,5—0,7 см. После рассечения слизистой оболочки кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают подлежащие ткани и проникают к центру инфекционно-воспалительного очага.

При флегмонах окологлоточного пространства, особенно со­ четающихся с поражением смежных анатомических областей,

185

целесообразно пользоваться наружным доступом. При этом про­ водят разрез кожи длиной 5—7 см в подчелюстной области, отступя 1,5—2 см от края нижней челюсти. После рассечения поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи на всю длину кожного разреза отодвигают книзу подчелюстную слюнную железу и, тупо раздвигая ткани 'кровоостанавливающим зажи­ мом, проникают в глубь внутренней поверхности m. pterygoideus medialis, в окологлоточное пространство, к центру инфекцион­ но-воспалительного очага. При этом часто приходится пересе­ кать и перевязывать a. facialis с одноименной веной в месте выхода ее из капсулы подчелюстной слюнной железы.

П р о г н о з не всегда благоприятный ввиду возможного рас­ пространения инфекционно-воспалительного процесса в средо­ стение, развития асфиксии по стенотическому типу.

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ 4

Границ ы п о д ъ я з ы ч н о й		о б л а с т и . Верхняя — сли­
зистая оболочка	дна полости	рта, нижняя — челюстно-подъ-
язычная мышца	(m. milohyoideus), наружная — внутренняя по­

верхность тела нижней челюсти, внутренняя—подбородочно- язычная и подбородочно-подъязычная мышцы (m. genioglossus et т. geniohyoideus).

О с н о в н ы е и с т о ч н и к и и п у т и и н ф и ц и р о в а н и я . Очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти (чаще 87654 | 45678 зубов), раны и инфекционно-воспалительные пора­

жения слизистой оболочки подъязычной	области,	выводного
протока подчелюстной слюнной железы.
К л и н и ч е с к а я картина . Больные	жалуются	на боль

в подъязычной области при глотании, разговоре. Характерен внешний вид больного: рот полуоткрыт, иногда наблюдается слюнотечение. Изо рта исходит гнилостный запах. Открывание рта ограничено из-за боли. При осмотре со стороны полости рта обнаруживают, что язык приподнят за счет резкого отека тканей подъязычной области, покрыт серым налетом, слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, малейшее движение языка и пальпация инфильтрированных тканей подъязычной об­ ласти вызывает появление боли. Ввиду ограниченных размеров подъязычной области при ее изолированном поражении общие реакции организма выражены умеренно.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения ин­ фекции— подчелюстная область, крыловидно-челюстное и око­ логлоточное пространства.

О п е р а т и в н ы й д о с т у п внутриротовой. Учитывая воз­ можность повреждения язычной артерии, скальпелем рассекают только слизистую оболочку дна полости рта на протяжении 2,5—3 см вдоль внутренней поверхности нижней челюсти. Под­ лежащие ткани расслаивают тупо с помощью кровоостанав-

186

ливающего зажима по направлению к центру воспалительного

инфильтрата.
П р о г н о з при своевременном		и	рациональном			леченииь
благоприятный.
АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ ]/
Границ ы п о д п о д б о р о д о ч н о й			о б л а с т и .			Перед*
неверхняя — нижний	край подбородочного			отдела	нижней че­
люсти, задняя — челюстяо-язычная		мышца		(m. geniohyoideus),
наружные — передние	брюшки правой		и	левой	двубрюшной
мышцы (venter anterior т. digastricus),			нижняя — подъязычная
кость.

О с н о в н ы е и с т о ч н и к и и пу т и и н ф и ц и р о в а н и я .

Очаги инфекции в пародонте 321 | 123 зубов, раны, инфекцион* но-воспалительные поражения кожи подподбородочной области», распространение инфекции по протяжению из подчелюстной и подъязычной областей. Инфекция в эту область часто прони­ кает по лимфатическим путям, вызывая развитие лимфадени­ тов и аденофлегмон.

К л и н и ч е с к а я картина . Боли в покое умеренные, уси­ ливаются при движении нижней челюсти. Имеется инфильтра­ ция тканей подподбородочной области. Кожа в этом месте на­ пряжена, гиперемирована. Пальпация инфильтрата вызывает* боль. В центре его нередко удается определить флюктуацию. Общее состояние больных при изолированном поражении под^ подбородочной области обычно остается удовлетворительным. Лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и другие реакции ор,- ганизма выражены умеренно.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения ин­ фекции — область подчелюстного треугольника, подъязычная

область, основание языка.
О п е р а т и в н ы й д о с т у п .	Проводят	вертикальный или^
горизонтальный разрез кожи,	подкожной	жировой клетчатки,

и подкожной мышцы (m. platysma) в подподбородочной обла­ сти соответственно протяженности воспалительного инфильтра­ та. Затем, расслаивая ткани с помощью кровоостанавливающе­ го зажима, проникают к центру инфекционно-воспалительнопу

очага.
П р о г н о з	при своевременном и рациональном лечении-
благоприятный.
АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА^ ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ /
Границ ы	п о д ч е л ю с т н о й о б л а с т и . Верхневнутрен­

няя — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наруж­ ная— внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя— переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter a^te*

18?-

rior m. digastricus), задненижняя — заднее брюшко двубрюш­ ной мышцы (venter posterior m. digastricus).

О с н о в н ы е и с т о ч н и к и и п у т и и н ф и ц и р о в а н и я .

Очаги инфекции в пародонте 87654 | 45678 зубов, раны, инфек­ ционно-воспалительные поражения кожи подчелюстной облас­ ти, распространение инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, позадичелюстной областей, крыловидно-че­ люстного пространства, подчелюстной слюнной железы. Харак­ терно проникновение инфекции и по лимфатическим путям, так как в подчелюстном треугольнике расположены регионарные лимфатические узлы челюстно-лицевой области.

К л и н и ч е с к а я картина . Основные жалобы — боль в подчелюстной области, усиливающаяся при глотании, жевании, разговоре, общее недомогание. При осмотре снаружи выявля­ ется асимметрия лица за счет припухлости тканей подчелюст­ ной области, особенно выраженная при поверхностной локали­ зации инфекционно-воспалительного процесса (в подкожной жировой клетчатке над m. platysma). В подобных случаях ко­ жа подчелюстной области напряжена, гиперемирована (рис.34). Пальпация инфильтрата вызывает боль. В центре его можно определить флюктуацию. При глубокой локализации инфекци­ онно-воспалительного процесса (под m. platysma) внешние про­ явления воспалительного процесса выражены в меньшей мере, тогда как болевой синдром проявляется ярче. Из-за боли нару­ шена функция глотания, жевания. У больных с флегмонами подчелюстной области обычно наблюдаются выраженные общие реакции организма в виде лихорадки, нейтрофильного лейко­ цитоза и т. д.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения ин­ фекции — подъязычная, подподбородочная, позадичелюстная и околоушно-жевательная области, окологлоточное простран­ ство, переднее средостение (по ходу нервно-сосудистого пучка шеи).

О п е р а т и в н ы й д о с т у п . Проводят разрез кожи в под­ челюстной области по линии, соединяющей середину подбород­ ка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла ниж­ ней челюсти. Длина разреза зависит от размеров инфильтрата. На всю длину кожного разреза рассекают подкожную жировую клетчатку с поверхностной фасцией и подкожной мышцей шеи. При глубоких флегмонах подчелюстной области обычно пере­ секают и перевязывают лицевую артерию с сопровождающими ее венами. Затем тупо развигают ткани кровоостанавливающим зажимом, отодвигают подчелюстную слюнную железу снизу и проникают к центру инфекционно-воспалительного очага.

П р о г н о з при своевременном и рациональном лечении благоприятный, если не происходит распространение инфекци­ онно-воспалительного процесса на соседние анатомические об­ ласти и через них в средостение.

188

ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА

Под флегмоной дна полости рта понимают разлитое гной­ ное воспаление тканей, расположенных выше и ниже так назы­ ваемой мышечной диафрагмы дна полости рта (mm. mylohyoideus s. diaphragma oris). По существу — это флегмона подъ­ язычной и подчелюстной областей. Очень часто наблюдается распространение инфекционно-воспалительного процесса на од­ ноименные анатомические области противоположной стороны,

атакже находящуюся между ними подподбородочную область

иклетчатку корня языка.

Границы . Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — кожа подподбородочной и подчелюстных облас­ тей, передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — основание языка, задняя — мышцы, при­ крепляющиеся к шиловидному отростку, и заднее брюшко дву­ брюшной мышцы (mm. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus, venter posterior m. digastricus).

О с н о в н ы е и с т о ч н и к и и п у т и и н ф и ц и р о в а н и я . Очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости рта, кожи подподбородочной и подчелюстных об­ ластей, распространение инфекции по протяжению из крыло­ видно-челюстного, позадичелюстного и окологлоточного прост­ ранств.

К л и н и ч е с к а я картина . Больные жалуются на боль при глотании, разговоре, иногда на затрудненное дыхание. По­ ложение больного вынужденное: он сидит, наклонив голову впе­ ред. Вид страдальческий, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, из полости рта исходит гнилостный за­ пах. В подчелюстной области справа и слева имеется разлитая припухлость тканей, кожа напряжена. При поражении подкож­ ной жировой клетчатки кожа гиперемирована, определяется флюктуация. Язык приподнят отечными тканями дна полости рта, покрыт серым налетом, отечен, на нем видны отпечатки зубов. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована. Пальпация инфильтрированных тканей дна полости рта со сто­ роны кожных покровов ч со стороны рта вызывает боль. Из-за появления боли при глотании больные в течение нескольких дней не принимают ни пищи, ни жидкости, что ведет к обезво­ живанию организма, усилению интоксикации. Может наблю­ даться нарушение дыхания по стенотическому типу вплоть до асфиксии. Температура тела повышена до 39—40 °С, лейкоци­ тоз достигает 12—15М03/мкл. Резко выражены и другие общие реакции организма.

Особенно тяжело протекают гнилостно-некротические флег­ моны дна полости рта, вызываемые гемолитическим стрепто­ кокком, кишечной палочкой, анаэробной микрофлорой (С1. рег-

189

fringens, CI. hystolyticus, CI. oddematiens, CI. septicus). В ли­ тературе эти флегмоны описаны как ангина Людвига. Они характеризуются выраженной интоксикацией с преобладанием общих реакций организма над местными проявлениями инфек­ ционно-воспалительного процесса. Больные жалуются на общее недомогание, головную боль, быструю утомляемость и боль при глотании, адинамичны. Температура тела высокая, выражена тахикардия, кожные покровы бледные, лицо осунувшееся. Ды­ хание шумное, нередко наблюдается одышка. Лейкоцитоз часта относительно невысокий (10—^-КЯ/мкл), но при этом имеются выраженные изменения лейкоцитарной формулы в виде лимфопении, нейтрофилеза с резким сдвигом влево — возникно* вением юных форм нейтрофилов и даже миелоцитов. СОЭ резко увеличена. В моче появляются белок и гиалиновые ци­ линдры.

Местные проявления инфекционного процесса в это время характеризуются наличием плотного, деревянистой консистен­ ции инфильтрата в глубоких отделах дна полости рта без при­ знаков флюктуации. Границы инфильтрата выражены нечетко, иногда он опускается на шею. Кожа над ним не изменена в цвете или побледневшая, подвижна. Рот полуоткрыт, из него исходит гнилостный запах. Язык приподнят инфильтрирован­ ными тканями подъязычной области, слизистая дна полости

рта	гиперемирована, покрыта		грязно-серым налетом фибрина.
Во	время	оперативного вмешательства — дренирования		инфек­
ционного		очага — гной обычно	не удается обнаружить.	Обра­

щает на себя внимание серый цвет мышечной ткани. При вскры­ тии инфильтрата выделяется небольшое количество зловонной сукровичной жидкости типа мясных помоев с пузырьками воз­ духа. Характерен внешний вид раны после оперативного вме­ шательства по поводу гнилостно-некротической флегмоны. Дно и стенки ее покрыты слоем некротизированных тканей с фиб­ розным налетом, отделяемого почти нет, запах зловонный, Даже при своевременном оперативном вмешательстве нередко наблюдается прогрессирующее развитие инфекционного про­ цесса с поражением смежных анатомических областей.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения ин­ фекционного процесса — позадичелюстная, околоушно-жеватель- ная и щечная области, окологлоточное пространство, средо­ стение.

О п е р а т и в н ы й д о с т у п . При флегмоне дна полости рта выбор оперативного доступа осуществляется с учетом того, на какие анатомические пространства распространился инфекци- онно-воопалительный процесс (рис. 35). При одностороннем процессе используют наружный подчелюстной доступ, обеспе­ чивающий хороший дренаж подчелюстного треугольника, подподбородочной области и (в случае необходимости) окологло­ точного пространства. Инфекционный очаг в подъязычной об-

190