Хирургическая стоматология. Дунаевский

Рис. 42. Локализация наиболее часто встречающихся переломов нижней че­ люсти.

а — одиночные; б — двойные; в — тройные.

люсти (остеомиелит, кисты, ретенированные зубы, опухоли), на­ зывают патологическими. Различают переломы без нарушения непрерывности нижнечелюстной дуги (перелом в области аль­ веолярного отростка, венечного отростка) и с ее нарушением.

Своеобразная форма нижней челюсти, напоминающая дугу, отдельные сегменты которой имеют различную толщину и вели­ чину изгиба, во многом определяет локализацию перелома. Ча­ ще всего встречаются переломы в области угла, затем вблизи подподборпппцн^гп птврргтия и мыщелкового отростка {pffc 42), Нередко перелом нижней~"чейюС1и виЛчйкает одновременно в двух, трех и более местах. Церелом^в зоне непосредственного приложения д^ств]^ощейизв11е силы называют прямым, .а пере- лом^^^ —непрямым, или отра-

261

Рис. 43. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти (ш* М. В. Мухину).

1—m. temporalis; 2 — т. pterygoideus lateralis; 3 — т. masseter; 4 — т. pterygoideus те»- dialis; 5 — т. mylohyoideus; 6 — т. geniohyoideus; 7 — т. digastricus.

женным. Типичным одиночным переломом нижней челюсти яв­ ляется перелом в области угла, а типичным двойным — прямой перелом вбли^подподбородочного отверстия и- непрямой (отра­ женный) Ъерелом в" области основания мыщелкосого отростка:

или угла на противоположной стороне. Тройные переломы обыч­ но возникают при падении с высоты на подбородок. Помимо, перелома челюсти, в подподбородочном отделе типичным для; такого вида травмы является двусторонний перелом мыщелковых отростков. Обычно это внутрисуставные переломы или пере­ ломы с вывихом суставнрй головки.

Характер и степень смещения отломков зависят от следую­ щих факторов: величины и направления силы, вызвавшей пере­ лом, тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному отломкунижней челюсти, тяжести отломка (в меньшей степени).

При п е р е л о м е н и ж н е й ч е л ю с т и в о б л а с т и у г-^

л а_больший отломок под влиянием силы; вызвавшей перелом,, может ЫёИШ'ЬСя кнутриу Одновременно под влиянием мышц,, опускающих нижнюю челюсть, он смещается_кцизу (рис. 43). В то же время малый отломок смещается кверху и кпереди за;

счет тяги собственно	жецательнои'Г внутренней крыловидной И
висрдной_мышц.
При п е р е л о м а х	м ы щ е л к о в о г о о rjj о с т к а смеше-

ние его суставной головки тшутри и кнередгГвызвано тягой на­ ружной крыловидной мышцы (рис. 44). При д в у с т о р о н н е м , п е р е л о м е в о б л а с т и п о д б о р о д о ч н ы х о т в е р с т и й

262

«средний отломок под действием силы тяжести и тяги челюстношодъязычной и подбородочно-подъязычной мышц смещается жнизу и кзади (см. рис. 44).

Слизистая-оболочка альвеолярного отростка плотно сооедииена с надкостницей, в силу чего легко рвется при переломе. В связи с этим практически все переломы нижней челюсти в пределах альвеолярного отростка являются открытыми, т. е. ин­ фицированными. Переломы ветви нижней челюсти чаще бывают закрытыми. Однако следует помнить, что при внутрисуставных переломах мыщелкового отростка острый край отломка может

.вызвать разрыв стенки наружного слухового, прохода. Опасность развития инфекционно-воспалительного процесса в области пе­ релома возрастает, если у пострадавшего имеется хронический

ютит.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а	и	д и а г н о с т и к а . Основная
жалоба пострадавшего -в-боль	в	области нижней челюсти, уси-

л ш и я т л п т я д р А п р и о т к р ы в а н и и рта, р^азпэворе, попытке разжевать

дищу. При переломе_со смещением отломков больные не могут сомкщть_зу^ые рядыГТГри расспросе пострадавшего удается установить, чтовсе эти субъективные ощущения проявились ' С р а з у же после травмы.

Во время обследования больного в первую очередь обраща­ ет на себя внимание изменение окраски кожных покровов в ре­ зультате кровоизлияния, асимметрия лица за счет припухлости,

.инфильтрации, тканей. Пальпация в этом месте вызывает_боль. Если локализация перечисленных симптомов соответствует ме­ сту приложения внешней силы, то их диагностическая ценность относительна, так как все_они встречаются и при ушибе. Но если эти симптомы выявляются вдали от места воздействия внешней -силы, на противоположной стороне нижней челюсти, их можно рассматривать как убедительное доказательство так называе­ мого непрямого, или отраженного, перелома. У каждого "боль­ ного с подозрением на перелом нижней челюсти следует тща­ тельно пальпировать нижний край тела и задний край ветви че-

.тутпгти НЯ~ТВГ.РМ n p f F T f f F ^ " 1 ™ " . ц,гооы не пропустить отраженного~ш!Г-

дрелома. Пальпация зоны повреждения дает возможность выя­ вить область перелома. Пальпацию нужно проводить очень осто­ рожно, иногда кончиком пальца.

Абсолютное диагностическое значение при свежих перело­ м а х имеет симптом непрямой нагрузки или, как еще его назы­ вают, симптом отраженной боли. Выявляют этот симптом сле­ дующим образом. При подозрении на перелом в области ветви, угла или тела челюсти врач постукивает пальцем или надавли­ вает на подбородок больного, "что сопровождается появлением боли соответственно зоне локализации перелома. При подозре­ нии на перелом подоородочного отдела челюсти врач одновре­ менно надавливает на уг°4 Н И Ж Н Р Й ^ Г Р Л Ш Г Т ^ справа и слева, как бы пытаясь^сблизить их. Абсолютное"дЖгнбстйчёскЬе значение

263

в

Рис. 44. Типичное смещение отломков под влиянием тяги мышц при различны» видах перелома нижней челюсти (черной стрелкой обозначено направление смещения отломка, белой стрелкой — направление тяги отдельных мышц).

1 —m. temporalis; 2 — т . pterygoideus lateralis; 3 — т. pterygoideus medialls; 4 — т. mas­ seter; 5 — т . mylochyoideus; 6 — т . digastricus; 7 — т. geniohyoideus.

имеют также симгггпмьт кррпит^тшиг патологической подвижно сти. Однако если наличие перелома уже не вызывает сомнений,, лучше отказаться от проверки указанных симптомов, так как при этом можно нанести дополнительную травму тканям, причинить больному неоправданную боль. В случаях перелома челюсти в пределах зубного ряда при осмотре^ полости рта можно обнаружить разрыв десны с кровоизлиянием" в окружающие"~мягкие

264

и з - з а

ткани. Зуб, расположенный в области перелома, часто быва­ ет подвижным, перкуссия его чаще вызывает появление боли.

Признаком" перелома со смещением отломков является 1^арушение_пЕикуса. При дву­ с т о р о н н е м п е р е л о м е в

об л а с т и П О Д б о р О Д О Ч -

НЫ Х QJLIL£JL£X1LJL. И Л И . .JT Г-

ло в средний отломок опуска­ ется и смещается кзади, "что приводит к появлению у боль­ ного открытого прикуса — от-

	^ут^твито			контакта				и^^Гу
	фронтальными				зубами.			При
	п е р е л о ме мы щ е л ко в р г о
	о т р о е т KJa^j^o				с м е щ е н и -
	е ^отломков под влиянием тя­
	ги	жевательных			мышц		корен­
	ные зубы верхней и нижней че­
	люстей		на	стороне		поврежде­
	ния контактируют,					тогда		как
	на	противоположной					стороне
	такой контакт отсутствует. При
	переломе			нижней		челюсти в
	подбородочном отделе со сме­
	щением		отломков можно наб­
	людать		появление характерно­
	го	симптома ступеньки.						При
	п е р е л о м е с о с м е щ е н и е м								Рис. 44. ( п р о д о л ж е н и е ) .
	о т л о м к о в в п р е д е л а х
	н и ж н е ч е л ю с т н о г о						к а н а л а повреждается нижнелуноч-

ковый нерв. При этом у больного появляется онеменениё полови* ньГнйжней губы и подбородка.

П р и в н у т р и с у с т а в н ы х п е р е л о м а х м ы щ е л к о в о - го о т р о с т к а иногда наблюдается кровотечение из слухового прохода в результате повреждения его стёнкй^бст^

Ломка. У больных с подобными повреждениями откр ы в a HHejyrjL ограничено болевой контрактуры жевательных_мышц. Ам-

пЛитуда боТшв о г о~с м е щ е н и я' нижи ей_ ю с ти в здоровую сторону

уних также огранйёта^^результате выключения функции наружно^крмдо^^

Д в у с т о р о н н и е п е р е л о м ы в о б л а с т и п о д б о р о* д о ч н ы х отверстий с резким смещением отломков могут со­ провождаться смещением языка кзади, что приводит к наруше­ нию функции глотания", а при разрыве челюстно-подъязычной мышцы— функции дыхания.

265

Рентгенодиагностика проводится с целью подтвердить и до­

кументировать наличие перелома, определить характер смеще­ ния отломков, выявить сопутствующие патологические процессы в челюсти и уточнить отношение зуба к щели перелома. Лля ре­ шения этих задач необходимо иметь рентгенограммы нижней?* челюсти минимум в двух проекциях — переднелицевой и боко­ вой. Кроме того, при отдельных локализациях перелома для? уточнения характера повреждения можно использовать рентге­ нограммы в специальной проекции и такие методы рентгенологи­ ческого исследования, как томография и пантомография.

Лечение больных с переломами нижней челюсти

Цель лечения сводится к тому, чтобы в максимально корот­ кий срок получить сращение отломков в положении, обеспечи­ вающем полное восстановление функции нижней челюсти. Для1 этого необходимы: 1) репозиция отломков; 2) фиксация отдам- ков_на__период консолидации; ЗТ создание наиболее благоприятных условии для [Уепаративной регенерации в области пёрёлома; 4) про^шдшшща ^ осложне­ ний, которые значительно удлиняют сроки лечения.

Репозиция отломков. Репозиция отломков может быть одно­

моментной	или постепенной. О д н о м о м е н т н у ю	бескровную*
репозицию	отломков необходимо производить под	местной ин-

фильтрационной и проводниковой анестезией. Инфильтрационное обезболивание осуществляют в .месхе^тщелома, проводни­ ковое— для блокирования нижнелуночковогуртгерва. Следует* стремиться к максимально полнойГрепозиции отломков. Однако» допустимо сохранение небольшого смещения отломков при ус­ ловии, что между ними имеется хороший концевой контакт, а их

положение обеспечивает нормальную артикуляцию зубов верх­ ней и нижней челюстей. В случае безуспешности одномоментной

ручной репозиции можно применить п о с т е п е н н о е вправле­ ние отломков с помощью_внерохоаой или межчелюстной тяги И; различных аппаратов. При "невозможности или неэффективности? такой постепенной репозиции показано одномоментное оператив­ ное вправление отломков.

Закрепление отломков. Временная транспортная фиксация?

осуществляется с помощью подбородочно-теменны^ повязокряз*- нообразной конструкции либо путем межчелюстного связывания* зубов бронзово-алюминиевой проволокой~Тю"~АиЦЦ (Рйс. 4Ь).. При некоторых перфгомах указанные способы фиксации отлом­ ков можно рассматривать как основные, постоянные (например,, при переломах в области угла и ветви без смещения отломков). При переломах тела нижней челюсти подбородочно-теменные* повязки не обеспечивают достаточно устойчивой и надежной: фиксации отломков, необходимой для быстрого заживления пе­ релома. Длительное же применение межчелюстного лигатурного»

266

Рис. 45. Межчелюстное связы­ вание зубов проволокой по Айви.

Т>ис. 46. Алюминиевые прово­ лочные шины.

а — гладкая шина; б — шина с рас* поркой; в —шина с зацепнымипетлями и наклонной плоскостъюГ г — цвучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой гягой.

связывания 2—4 пар зубов-антагонистов по Айви сопровождает­ ся перегрузкой периодонта и может ввести к развитию травмати­ ческого периодонтита. Чаще всего для постоянной фиксации от-

.ломкоТТ^^	нижней челюсти используют проволочные
назубные шины,	идея применения которых принадлежит
^. и. !1игерштедту	(1915). Изготавливают такие шины_из алю­

миниевой (сечением 1,5—1,8 мм) или стальной (сечением 0,8— 1 мм)' проволоки по форме зубного ряда и фиксируют к зубам с помощью проволочных бронзово-алюминиевых лигатур сечением 0,4—О.б^лшГРазличные модификации проволочных назубных шин, применяемых с учетом локализации и характера сме­ щения отломков, приведены на рис. 46 и 47.

Наличие зацепных петель на таких проволочных шинах по­ зволяет осуществить постепенную репозицию отломков с по­ мощью межчелюстной резиновой тяги. Использование специаль­ ных пелотов (межчелюстных резиновых или пластмассовых про­ кладок) обеспечивает возможность избирательно перемещать тот >или иной отломок в нyJsшQB|JШД|^влeнии. Когда необходимость я межчелюстном вытяжении отпадает, назубные проволочные длины можно использовать для осуществления жесткой межче-

267

				люстной		фиксации.			Наряду
				с	индивидуальными				прово­
				лочными		шинами			находят
				применение			стандартные
				ленточные~ ста льные шины с
				зацепными			крючками конст­
				рукции		Васильева			и шины
				из быстротвердеющей пласт­
				массы (рис. 48).
				~~ Вопрос о продолжитель­
				ности закрепления отломков
				следует		решать		с	учетом
				средних		сроков		заживления
				переломов			нижней		челюсти.
				Известно, что формирование
				первичной			костной		мозоли,
				т. е. фиброзной спайки меж­
	Рис. 47.	Этапы (1—8) изготовления на-		ду отломками, при неослож-
				ненном		заживлении			перело­
	зубной	проволочной	алюминиевой шины
	с зацепными петлями		(по Лимбергу).	ма	наступает к			концу 3-й

недели, а образование вто­

ричной костной мозоли — к концу 5—6-й недели." Кроме того, не­ обходимо учитывать характер и локализацию перелома, нали­ чие или отсутствие смещения отломков. В пожилом возрасте скорость репаративных процессов снижена, поэтому у лиц стар­ ше 60 лет следует удлинить продолжительность межчелюстной фиксации и продолжительность использования одночелюстной шины на 7—8 сут по сравнению с установленными сроками (рис. 49).ТТри развитии в области перелома нижней челюсти таких инфекционно-воспалительных осложнений, как нагноение мягких тканей, остеомиелит, сроки иммобилизации удлиняются на J0—14 сут.

ПрТГТТспЬльзовании двучелюстных назубных шин с межче­ люстной фиксацией по истечении намеченного срока снимают межчелюстную резиновую тягу или межчелюстные проволочные лигатуры, а спустя 1—2 сут, убедившись в том, что консолида­ ция перелома при достигнутом положении отломков обеспечи­ вает нормальную артикуляцию зубов, снимают назубные шины. Если же после снятия межчелюстной тяги выявляется наруше­ ние прикуса, решают вопрос о продлении срока межчелюстной фиксации или проведении оперативного вправления и закрепле­ ния отломков в ране. На протяжении всего периода применения шин один раз в 2—3 сут меняют межчелюстную резиновую тягу и проверяТот прочность фиксации назубных шин, подкручивая при необходимости бронзово-алюминиевые лигатуры.

В тех случаях, когда консервативным путем не удаётся впра­ вить отломки и удержать их в этом положении до наступления консолидации, показаны оперативная репозиция и закрепление

268

	отломков в ране с помощью
	той или иной фиксирующей
	конструкции, т. е. остеосин-
	тез (рис. 50).
	М е т о д и к а				о с т е о -
	с и н т е з а . Под общим					ин-
	тубационным			или	местным
	инфильтрационно-проводни-
	ковым	обезболиванием				на­
	ружным		подчелюстным			до­
	ступом, отступя 1,5—2 см от
	нижнего		края	челюсти,		об­
	нажают		концы		отломков.
	После	удаления			свободно
	лежащих		осколков кости
	секвестральными				щипцами
	осуществляют репозищно от­
	ломков. Из большого числа
	методов, предложенных для
	закрепления отломков в ра­
	не, предпочтение следует от­
	дать тем, которые техничес­						Рис. 48. Стандартная ленточная стальная
	ки легко		осуществимы			и в
							шина Васильева (а,	б) и зубодесневая
	то же	время		обеспечивают			шина из пластмассы	(в).

надежную фиксацию. К их числу относится применение

вводимых внутрикостно металлических стершей и спиц Кирш-

H e g a, l*aKocrabi2L3i£a^^ и пластинок на шуру-

пах, фиксаторов из быстротвердеющей пластмассы, фиксирую­ щих внеротовых аппаратов й'^т. д. (рис. 51, 52, 53, 54). Благода­ ря своей простоте не утратил значения и такой способ закреп­

ления отломков, как проволочный шов .кости, впервые примененный в 1725 г. Роджерсом. Следует только помнить, что для этой цели пригодна""ТТроволока1 из нержавеющей стали или титана,

обладающая высокой инертностью.

После закрепления отломков в правильном положении одним из перечисленных способов в рану засыпают порошок антибио­ тиков, вводят дренаж и послойно ушивают ее. В послеопераци­ онном периоде больному назначают антибиотики.

Создание благоприятных условий для репаративной регене­ рации. Проводится широкий круг мероприятий, среди которых

важную роль играет полноценное питание больного. Диета долж­ на быть сбалансирована по содержанию белков (1,5 г/кг в сут­ ки), жиров (0,7 г/кг в сутки), углеводов (6,5 г/кг в сутки) и

витаминов. Помимо витаминов, получаемых с пищей, больному следует назначить витаминные препараты. Большое значение имеет физиотерапия: общее ультрафиолетовое облучение, частые ирригации полости рта водой температуры 44—46°С, местное

269

Рис. 49. Сроки фиксации отломков	при консервативном	лечении переломов
нижней челюсти.	л	я .

а _ двучелюстные назубяые проволочные шины с межчелюстной резиновой тягой; О — нижнечелюстная назубная проволочная шина; в — шина Ванкевич; г — подбородочно-те- менная повязка Померанцевой-Урбанской; д — межчелюстная резиновая или пластмассо­ вая прокладка с одной стороны; е — межчелюстная резиновая или пластмассовая про­ кладка с двух сторон; ж — хирургический остеосинтез.