Хирургическая стоматология. Дунаевский

Рис. 59. Подвешивание отломков верхней челюсти по Адамсу.

а— подвешивание к скуловым дугам при переломах по нижнему и среднему типу; б —

.подвешивание к скуловому отростку лобной кости при переломах по верхнему типу.

При переломах верхней челюсти фиксацию отломков необ­ ходимо осуществлять до образования первичной костной (фиб­ розной) мозоли, т. е. в среднем черезД— 4 нед_—-

Среди о с л о ж н е н и й , встречающихся при переломах верх­ ней челюсти, в первую очередь следует назвать такие^инфекщ- онно-воспалительные процессы, как остеомиелит, гайморит, базальный менингит. Развитие менингита обусловлено тем, что при переломах верхней челюсти иногда повреждается lamina cribrosa решетчатой кости, отделяющая полость черепа от богато ин­ фицированной носовой полости. Профилактика инфекционно-вос- палительных осложнений является важным составным компонен­ том комплексной терапии, особенно у больных с переломами верхней челюсти по среднему и верхнему типу. Она сводится к рянирй ррпрчиттицг и надежной ,фикоадаи отломков, проведению антибактериальной терапии (полоскание полости рта антисепти­ ческими растворами, закапывание их в полость носа, назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов) и мероприятий по активации иммунологических реакций организма.

При развитии травматического остеомиелита лечение его осу­ ществляется в соответствии с теми же принципами, которые из-

282

ложены в разделе, посвященном лечению больных травматиче­ ским остеомиелитом нижней челюсти. В случае эмпиемы гаймо­ ровой пазухи производят пункцию и промывание ее через сред­ ний носовой ход, а затем вводят антибиотики.

Нередким осложнением является консолидация перелома пр>1 порочном положении отломков, ведущая к нарушению прикуса, деформации лица. Этому способствует то обстоятельство, что из-за тяжести сопутствующих повреждений (сотрясение, ушиб головного мозга, перелом основания черепа и других костей ске­ лета) больным с переломами верхней челюсти не всегда своевре­ менно оказывают специализированную помощь. К тому времени, когда общее состояние больного улучшается, между отломками образуется первичная костная мозоль, препятствующая их репо­ зиции. Учитывая это обстоятельство, репозицию отломков "верх­ ней челюсти у больных с подобными сочетанными повреждения­ ми следует производить как можно раньше. На первом этапе лечения можно ограничиться такими временными способами им­ мобилизации, как применение подбородочно-теменных повязок,, межчелюстного проволочного связывания зубов по Айви в соче­ тании с подбородочно-теменной повязкой (при отсутствии у больного тошноты и рвоты). Позднее, когда общее состояние

боЛЬНОГО УЛУЧШИТСЯ, ОСуЩеСТВЛЯЮТ пкпнхтат^ьнуЮ ррппчитшю и

фиксацию отломков одним из описанных выше методов.

При застарелых неправильно сросшихся переломах произво­ дят остеотомию, а затем репозицию и фиксацию отломков И Л И

ограничиваются контурной пластикой с целью устранения дефор­ мации лица, а по поводу нарушения прикуса проводят ортодонтическое лечение либо корригируют эти нарушения ортопедиче­ ским путем.

ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ к о с т и И ДУГИ

При травме боковых отделов средней трети лица в результа­ те удара либо при падении может возникнуть перелом скуловой: кости или скуловой дуги (рис. 60).

Перелом скуловой кости может быть оскольчатым с раздроб­ лением передней стенки гайморовой пазухи. Однако чаще линия его проходит вблизи швов, соединяющих скуловую кость с верх­ нечелюстной, височной и лобной костями, т. е. происходит как бы отделение ее. Характер смещения отломка при этом зависит от

направления	и величины силы,	вызвавшей	перелом,	и тяги
m. masseter.	Типичным является	смещение	скуловой	кости

внутрь и книзу. Перелом скуловой дуги возникает, как правило, в трех местах. При этом образуются два отломка, которые под влиянием действующей силы смещаются кнутри, а под влиянием тяги m. masseter могут опускаться.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . При пере­ ломе скуловой кости пострадавший жалуется на боль в боковом

283

Рис. 60. Типичное смеще­ ние отломков (стрелки) при переломе отломков скуловойкости и дуги.

отделе средней трети лица, которая усиливается при открывании рта и попытке сильно сомкнуть зубы. Указывают больные и на то обстоятельство, что сразу же после травмы у них было крово­ течение из носа. При осмотре больного вскоре после травмы об­ ращает на себя внимание асимметрия лица за счет уплощения скуловой области, а позднее — за счет припухлости тканей со­ ответствующей области лица в результате кровоизлияния и оте­ ка. Отек и кровоизлияние распространяются на рыхлую клет­ чатку нижнего и верхнего века, вызывая сужение глазной щели. Может быть нарушена чувствительность кожи в зоне иннервации подглазничного нерва, затруднено носовое дыхание из-за скоп­ ления кровяных сгустков. При переломе со смещением во время пальпации со стороны кожных покровов определяется характер­ ная деформация нижнеглазничного края в виде ступеньки, а иногда и патологическая подвижность. Открывание рта, как правило, ограничено: в одних случаях из-за появляющейся при этом боли, в других — из-за того, что сместившаяся скуловая кость упирается в передний край ветви нижней челюсти и пре­ пятствует ее движению. Иногда при выраженном смещении ску-

284

ловой кости наблюдается смещение глазного яблока, сопровож­ дающееся нарушением бинокулярного зрения в виде двоения {диплопии).

При переломе скуловой дуги в первое время после травмы можно видеть деформацию в виде западения в этой области, которая вскоре маскируется в результате развития отека тка­ ней. Однако пальпация позволяет выявить деформацию скуловой дуги. Открывание рта ограничено, сопровождается появлением боли. Боль возникает и при попытке сильно сжать зубы. Огра­ ничение открывания рта может быть рефлекторным болевым, но иногда появляется в результате давления сместившегося от­ ломка скуловой дуги на ветвь нижней челюсти.

При рентгенологическом исследовании наиболее информа­ тивна рентгенограмма костей лицевого скелета в аксиальной проекции. При переломе скуловой кости на такой рентгенограм­ ме удается выявить нарушение непрерывности кости в области скулоальвеолярного гребня, нижнеглазничного края и скулолобного шва, а также затенение гайморовой пазухи, вызванное скоп­ лением в ней крови и отеком мягких тканей подглазничной об­ ласти. При переломе скуловой дуги на рентгенограмме выявля­ ются нарушение ее непрерывности и деформация.

Лечение . - При переломах скуловой кости и дуги со смеще­ нием, вызывающих деформацию лица и функциональные нару­ шения в виде ограничения открывания рта, дкплопии, появления боли от сдавления подглазничного нерва, показана репозиция. В некоторых случаях свежего перелома ее можно осуществить под местной или общей анестезией путем пальцевого давления на нижнезадний край тела скуловой кости со стороны полости рта. При вколоченных переменах, когда требуется большее уси­ лие, пользуются распатором, который подводят под скуловую кость через небольшой разрез слизистой оболочки в области свода преддверия рта. Кроме того, для репозиции скуловой ко­ сти предложены специальные крючки и щипцы (рис. 61). Вправ­ ление отломков скуловой дуги производят крючком либо элева­ тором со стороны кожных покровов. Для подведения крючка (элеватора) в подскуловой области делают разрез кожи и под­ лежащих тканей длиной 1—1,5 см. О вправлении отломка судят по характерному «чавкающему» звуку, исчезновению деформа­ ции и устранению функциональных нарушений. После репози­ ции какой-либо фиксации отломков в большинстве случаев не требуется. Достаточно предупредить больного, чтобы он в тече­ ние 3—4 нед оберегал скуловую область от механического воз­ действия и не спал на соответствующем боку.

Исключение составляют оскольчатые переломы скуловой ко­ сти с раздроблением передней стенки гайморовой пазухи, при которых после репозиции отломки вновь смещаются внутрь па­ зухи. В подобных случаях производят гайморотомию, отломки вправляют со стороны пазухи. После этого гайморову пазуху за-

285

Рис. 61. Репозиция скуловой кости,

а — распатором; б — крючком Лимберга.

полняют марлевым или летиланлавсановым тампоном для удер­ жания отломков в правильном положении. Конец тампона выво­ дят в нижний носовой ход через формированное соустье между носовой полостью и гайморовой пазухой. Тампон удаляют к кон­ цу 2-й недели.

При неправильно сросшихся застарелых переломах скуловой кости и дуги производят остеотомию. Поскольку после этого» имеется тенденция к вторичному смещению отломка, его фикса­ цию осуществляют наложением проволочного шва (остеосинтез)* либо путем наружного вытяжения за специально проведенную* через отломок проволочную петлю или петлю из полиамидной нити.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА

Переломы костей носа возникают при падении и ударе. Ха­ рактер смещения отломков всецело зависит от величины и на­ правления внешнего воздействия, вызвавшего перелом.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . Постра­ давший жалуется на боль в области основания носа. При перело­ ме со смещением отломков во время осмотра, особенно в ранние сроки после травмы, видна деформация носа — седловидное западение или боковое искривление, наблюдается носовое кровоте­ чение. Вскоре в связи с отеком тканей деформация носа может

286

маскироваться. Пальпация носовых костей вызывает появление боли, определяется их патологическая подвижность. Носовое ды­ хание отсутствует, обоняние нарушено. Носовые ходы заполне­ ны кровяными сгустками. На рентгенограмме лицевого черепа

вбоковой проекции видно нарушение целостности костей носа.

Ле ч е н и е . При переломе костей носа со смещением необ­ ходима ранняя репозиция отломков. Если отломки смещены кнаружи, вправление их производят пальцевым давлением со стороны кожных покровов. В случае западения отломков их •вправляют с помощью элеватора или кровоостанавливающего зажима Кохера, введенного в верхний носовой ход. Для преду­ преждения излишней травмы слизистой оболочки конец зажима (элеватора) обертывают марлей или надевают на него отрезок резиновой трубки. Фиксацию отломков осуществляют путем там­ понады верхнего и среднего носового хода в течение 10—12 сут.

Сцелью профилактики травматического остеомиелита и распро­ странения инфекционно-воспалительного процесса на основание черепа в это время проводят антибактериальную терапию.

При неправильно сросшихся переломах носовых костей про­ изводят остеотомию или рефрактуру и фиксируют отломки в правильном положении описанным выше способом. В случае седловидной деформации носа без нарушения носового дыхания иногда ограничиваются контурной пластикой — подсадкой под кожу в области спинки носа аутогенного или аллогенного кон­ сервированного хряща.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГАЙМОРИТ

Травматический гайморит является осложнением при по­ вреждениях костей лицевого скелета, в частности при повреж­ дении верхней челюсти, скуловой кости и ЛОР-органов. Так, помимо повреждения верхней челюсти, при переломах скуловой кости последняя в большинстве случаев смещается вниз, внутрь и назад. При этом скуловая кость внедряется в гайморову пазу­ ху, повреждая ее костные стенки и слизистую оболочку. Это влечет за собой наполнение пазухи кровью.

Помимо гематом внутри пазухи, могут быть гематомы, рас­ полагающиеся между стенкой пазухи и слизистой оболочкой, которая при этом отслаивается. Чаще это бывает при ударах, вызывающих трещины стенки пазухи. В первые дни после трав­ мы выраженные клинические признаки травматического гаймо­ рита отсутствуют, так как в этот момент преобладает картина перелома челюсти. Больных беспокоят головная боль и затруд­ ненное носовое дыхание; температура тела может не повышать­ ся. Через несколько дней после травмы острые явления сменя­ ются хроническими. Клиническая картина хронического гаймо­ рита зависит от характера и степени повреждения стенок и сли­ зистой оболочки пазухи, размеров внедрившихся в нее осколков

267

кости или инородных тел. Наиболее характерными признаками хронического гайморита являются выделение гноя из свищей, носовых ходов и местная болезненность. На почве кровоизлия­ ния и частичного некроза слизистой оболочки и кости наиболее часто развивается продуктивный процесс в виде полипоза сли­ зистой. К тому же воспалительный процесс в гайморовой пазухе часто поддерживается и маскируется хроническими процессами в кости, присутствием инородного тела и т. п. На рентгенограм­ мах отмечается резкое понижение пневматизации пазухи. В пер­ вые дни затенение пазухи на рентгенограмме говорит об одном из описанных выше видов кровоизлияния, в дальнейшем — о на­ личии патологических изменений со стороны слизистой оболочки. Процесс может длиться месяцы и годы.

Ле ч е н и е только оперативное. Для ревизии гайморовой па­ зухи производят операцию по Колдуэллу—Люку. Удаляют кост­ ные секвестры, инородные тела, измененную слизистую оболочку. Операция заканчивается типично образованием широкого со­ устья с нижним носовым ходом.

ОГ Н Е С Т Р Е Л Ь Н Ы Е РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ

ЛИ Ц А И Ч Е Л Ю С Т Е Й

Огнестрельные ранения лица и челюстей составляют в сред­ нем около 4% всех ранений. Такая закономерность обосновы­ вается соотношением площади лица и общей площади поверхно­ сти человеческого тела (3,12% по Б. Н. Постникову).

Среди общей массы раненных в лицо и челюсти очень важно выделить группу раненых с изолированным повреждением мяг­ ких тканей. По данным Б. Д. Кабакова, изолированные ране­ ния мягких тканей лица наблюдаются в 2 раза чаще, чем ране­ ния, сочетающиеся с повреждением костей, и составляют до 70% ранений. На это соотношение следует обратить особое внима­ ние, так как раненые с изолированным повреждением мягких тканей в большинстве случаев могут быть отнесены к группе легкораненых.

Из костей лицевого черепа наиболее часто бывает ранена нижняя челюсть (около 58%), затем верхняя челюсть (около 29%) и обе челюсти (около 13%). Соотношение ранений от­ дельных костей лицевого скелета имеет значение при планирова­ нии объема специализированной помощи.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что ранения лица нередко сопровождаются одновременным повреждением прилежащих и отдаленных областей тела. Чаще всего эти ране­ ния сочетаются с повреждениями ЛОР-органов, шеи, глаз; реже наблюдается одновременное ранение лица и конечностей.

В зависимости от общего состояния раненого и объема по­ вреждений мягких тканей лица и костей лицевого скелета все

288

ранения лица условно делят на легкие, средней тяжести и тяже­ лые. Такое группирование раненых по степени тяжести ранения помогает решению вопросов сортировки и организации лечения раненых на отдельных этапах медицинского обеспечения.

Все факторы, влияющие на характер огнестрельного повреж­ дения и определяющие его тяжесть, учтены в современных клас­ сификациях повреждений и ранений лица. Наибольшее распро­ странение в настоящее время имеет общая классификация этих повреждений, основанная на опыте второй мировой войны и по­ следующих военных событий.

Классификация огнестрельных ранений лица по Б. Д. Кабакову

По виду поврежденных			По характеру повреждения				По виду раня­
	тканей						щего оружия
1.	Ранения	мягких		A. Изолированные:			1. Пулевые
	тканей			а) без	поврежде­
2.	Ранения с повреж­			ния		органов
	дением костей			лица		(язык,
	A. Нижней челюсти			слюнные желе­
	Б. Верхней	челю­	1. Сквозные	зы и др.);			2. Осколочные
	сти			б) с повреждением
				органов лица
	B. Обеих челюстей		2. Слепые	Б. Сочетанные (одно­			3. Прочие
	Г. Скуловой кости		3. Касательные	временное		ранение
	Д . Одновременное			других	областей
	повреждение не­			тела)
	скольких	костей		B. Одиночные
	лицевого	скеле­		Г. Множественные
	та			Д. Проникающие в
				полость рта и носа
				Е. Непроникающие
	Огнестрельные		раны мягких	тканей	лица сопровождаются

обильным кровотечением, которое относительно быстро останав­ ливается, если не повреждены крупные сосуды. Различают сквоз­ ные, слепые и касательные ранения лица.

Сквозные ранения. Имеют входное и выходное отверстия. Ра­

невой канал может проходить в разных анатомических отделах. Тяжесть повреждения определяется локализацией, направлени­ ем и глубиной продвижения в тканях ранящего снаряда.

Слепые ранения. Имеют входное отверстие со стороны кожи

и заканчиваются слепыми карманами. Такие повреждения со^ провождаются внедрением в ткани инородных тел.

Касательные ранения. Относятся к числу наиболее легких,

кроме тех, которые сопровождаются отрывом отдельных участ­ ков лица (подбородка, носа и др.). Зияющая раневая поверх­ ность с размозженными и ушибленными краями, с мелкими раз­

рывами прилегающих участков удобна для осмотра и хирургиче­ ской обработки.

19-1634

289

При огнестрельных ранениях и повреждениях мягких тканей лица в развитии раневого процесса различают четыре периода. Первый период (в течение 48 ч после ранения) характеризуется явлениями травматического отека без признаков воспаления, второй (от 48 ч после ранения до конца 2-й недели) —когда за­ канчивается отторжение некротических тканей и появляется от­

четливая грануляционная ткань,	третий — гранулирование раны
и четвертый — рубцевание и эпителизация раны.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а	в отдельные периоды раневого

процесса зависит от многих причин: возраста раненого, общего состояния, выраженности различных осложнений и др.

При огнестрельных ранах часто уже внешний осмотр позво­ ляет обнаружить перелом челюстно-лицевых костей. В таких случаях выявляется асимметрия лица или нарушение его фор­ мы. При переломах челюстей смещение отломков приводит к нарушению прикуса зубов.

О г н е с т р е л ь н ы е п е р е л о м ы н и ж н е й ч е л ю с т и о т неогнестрельных переломов отличаются наличием разнообраз­ ных осколков и повреждениями челюсти в нескольких местах. При нарушении непрерывности нижней челюсти происходит смещение отломков под действием тяги жевательных мышц. Осколки кости, особенно мелкие, смещаются под действием си­ лы ранящего снаряда.

На основании описанных выше признаков перелома нижней челюсти диагноз в большинстве случаев можно установить без затруднений. Для уточнения характеристики перелома необхо­ димо провести рентгенологическое обследование.

О г н е с т р е л ь н ы е п е р е л о м ы в е р х н е й ч е л ю с т и бывают весьма разнообразными. Повреждения кости возникают на месте приложения силы ранящего снаряда и по пути его про­ движения. Необходимо всегда очень точно определять направле­ ние раневого канала и учитывать возможность повреждения ко­ стей основания черепа, головного мозга, ЛОР-органов, глазницы

идр. Изолированных ранений верхней челюсти почти не бывает. Степень тяжести ранения зависит от общего состояния раненого

иобъема повреждения жизненно важных органов, прилежащих к верхней челюсти.

Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое об­

следование.
О г н е с т р е л ь н ы е	п о в р е ж д е н и я з у б о в и альвео ­
л я р н ы х о т р о с т к о в	в период Великой Отечественной вой­

ны составили 7,8% переломов челюстей. Осмотр полости рта, рентгенологическое обследование, выявление подвижности или смещения зубов и участков альвеолярного отростка обеспечи­ вают четкую характеристику этого вида повреждений. Огнест­ рельные переломы скуловых и носовых костей, как правило, со­ четаются с повреждениями верхней челюсти и других костей лица, а также травмой прилежащих органов и тканей.

290