Хирургическая стоматология. Дунаевский

Рис. 50. Наружные аппараты Пенна и Бровка (а), Рудько (б) для закрепл ния отломков нижней челюсти.

Рис. 51. Остеосинтез нижней челюсти проволочным швом.

а — нанесение бором сквозных отверстий на конусах отломков; б, в — проведение прово­ локи через отверстие в отломках с помощью тонкой проволочной петли; г — скручивание концов проволочной петли,

воздействие электрическим полем высокой и сверхвысокой ча­ стоты (УВЧ, СВЧ) или постоянным током малой силы (15— 20 мА), озокерито- и бальнеотерапия, электрофорез кальция (с 10—12-го дня). Применение анаболических стероидов (нерабол, ретаболил) и тирокальцитонина в сочетании с препаратами кальция улучшает условия заживления перелома.

Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений.

В первую очередь необходимы максимально ранняя репозиция и

271

	надежная фиксация от­
	ломков (рис. 55). За­
	тем решают вопрос о
	судьбе	зуба, располо­
	женного в области пе­
	релома. При этом			ру­
	ководствуются следую­
	щим принципом: w зуб,
	являющийся проводни­
	ком инфекции		в	об­
	ласть	перелома		или
	препятствующий		вправ­
	лению	отломков,		дол­
Рис. 52. Остеосинтез нижней челюсти ме­	жен быть удален. На­
	пример, подлежат уда­
таллической спицей (по Макиенко).	лению из области пере­

лома зубы с признаками хронического верхушечного периодонтита, абсцедирующей формой "пародонтоза, зубы с пульпой, погибшей в результате разрыва сосудистого пучка во время травмы, и отломки зубов.

А н т и б а к т е р и а л ь н а я т е р а п и я , направленная на по­ давление микрофлоры, проникшей в область перелома, включает использование антибиотиков, которые можно вводить внутримы­ шечно, а еще лучше — местно. В частности, эффективно двухтрехкратное введение в область перелома пролонгированного антибиотика —бициллина-3 по 600 000 ЕД с интервалом 3 сут.

Тщательная механическая очистка и регулярное орошение полости рта растворами антисептиков — перманганата калия, фурацилина, этакридина лактата (риванола)—уменьшают ее бактериальную обсемененность и тем снижают частоту инфекци - онно-воспалительных осложнений. Кроме того, термическое воз­ действие— ирригации теплым раствором — вызывает местную гиперемию, способствуя тем самым повышению иммунологиче­ ских свойств тканей в области перелома. Такой же эффект дает местное применение аппаратных методов физиотерапии: элект­ рического поля УВЧ и СВЧ, парафино- и озокеритотерапии. То обстоятельство, что возбудителем инфекционно-воспалительных осложнений в большинстве случаев является стафилококк, слу­ жит основанием для провецендя у больных с открытыми перело­

мами нижней челюсти активной иммунизации стафилококковым анатоксином^

О с л о ж н е н и я и их л е ч е н и е . К числу наиболее частых осложнений, встречающихся у больных с переломами нижней челюсти, относятся: 1) развитие инфекци£нно-воспа_лительного процесса в виде нагноения околочелюстных тканёйГостеомиелита, актиномикоза; 2) замедленная консолидация с формировани­ ем ложного сустава; 3) сращение отломков в неправильном по­ ложении, сопровождающееся нарушением прикуса и ослаблени-

272

Рис. 53. Остеосинтез нижней челюсти металлической пластинкой на шурупах (по Павлову).

а —• примерка и подгонка накостной металлической пластинки; б — ввинчивание шурупа

в задний отломок отверткой;	в — ввинчивание шурупа с	помощью специального	ключа;
г —отломки нижней челюсти	фиксированы в правильном	положении накостной	рамкой
на шурупах.

ем жевательной функции; 4) ^развитие фибдознрго или костного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава с ограничением под­ вижности нижней челюсти.

Вопрос о профилактике перечисленных осложнений рассмот­ рен выше. Остановимся на принципах их лечения.

При формировании абсцесса или фл£гщщы_в околочелюст­ ных тканях необходимо 1ДреНИро'вать инфекционный очаг. Опера­ тивный доступ к инфекционному очагу осуществляют с учетом его локализации, как описано в разделе, посвященном лечению больных с одонтогенными флегмонами и абсцессами. Если зуб, явившийся проводником инфекции в область перелома, ранее не был удален, его удаляют. На следующий день после операции начинают местную физиотерапию — воздействие^м^ктрическим полем УВЧ, СВЧ. Аналогичную терапию осуществляют и у боль­ ных с~травматическим остеомиелитом в период формирования околочелюстных флегмон и абсцессов. Для ограничения зоны распространения инфекционного процесса и уменьшения объема поражения костной ткани проводят целенаправленную антибак-

18—1634 273

Рис. 54. Остеосинтез нижней челюсти пластмассой (по Магариллу).

а — нанесение пропила в компактном слое нижней челюсти колесовидной фрезой; б — расширение концов пропила фиссурным бором; в — введение в пропвл незатвердевшей

пластмассы; г — удаление излишков пластмассы фрезой.

териальную терапию и иммунотерапию — пассивную иммуниза­ цию введением антистафилококковой плазмы или антистафило­ коккового гамма-глобулина, активную иммунизацию введением стафилококкового анатоксина.

После стихания острых воспалительных явлений основная задача сводится к ускорению отторжения некротизированной костной ткани, к активации репаративной регенерации. Это до­ стигается применением мecтJщйL^изиpтepaпии, общего ультра- фиолетового облучения, витаминотерапии, неспецифическои сти­ мулирующей терапии (сыворотка Филатова, экстракт алоэ, ФИБС и т. д.). К 5—6-й неделе обычно завершается формирова­ ние костга^секвестров, что подтверждается данными рентгено­ логического исследования. Это является показанием к оператив­ ному вмешательству — секвестрэктомии^ Если к этому времен» наступила консолидация перелома, операция сводится к иссече­ нию стенок свищевощ^хода, удалению свободно лежащих кост­ ных секвестров, выскабливанию грануляционной ткани. ПригбТ-

274

Рис. 55. Некоторые варианты отношения зубов к области перелома, при кото* рых показано удаление зубов.

сутствии консолидации, особенно при наличии смещения отлом­ ков, после секвестрэктомии и репозиции отлрмковоперад дует завершить остеосинтезом с помощью накостной металличе­

ской пластйнктг~на ^^па"х~йли металлополимерной конструк­ ции.

Если после секвестрэктомии образуется значительный по про­ тяженности дефект нижней челюсти с отсутствием контакта между отломками, возникает необходимость в пластическом воз­ мещении утраченной части челюсти, т. е. в костной пластике. Операцию эту можно выполнить одномоментно с секвестрэктомией либо отложить ее до полной ликвидации воспалительных явлений в области перелома. Фиксацию фрагментов нижней че­ люсти в этих случаях осуществляют с помощью фиксирующих внеротовых аппаратов (В. Ф. Рудько, В. М. Уварова, Ю. И. Вер­ надского и др.), а также компрессионных аппаратов.

Замедленная консолидация с формиробДИМШ ложного суста­ ва наблюдается при плохой и недостаточно продолжительной •фиксации отломков, интерпозиции между ними мягких тканей, развитии травматического остеомиелита и у лиц преклонного возраста с низкой репаративной активностью. Точная репозиция, надежная фиксация отломков и проведение мероприятий по ак­ тивации репаративной регенерации в большинстве случаев ока­ зываются достаточными для профилактики этого осложнения.

При формирующемся ложном суставе хороший эффект дает ком­ прессионный ост^ор1ШТРЧ с использованием наружных яппярятст

либо погружных конструкций. При сформировавшемся ложном

18*

275

суставе лечение оперативное: удаление .ф^5ршн<^.хкш^и^ах10л-

няющенлфоетрд^^^ отломками, освежение концов от­ ломков, устойчивая фиксация их в правильном положений с по­ мощью накостных металлических пластинок или конструкции из быстротвердеющей пластмассы. Если после скусывания кон­ цов отломков выявляется дефект костной, ткани с нарушением непрерывности челюсти протяженностью более 0,5—1 см, пока­ зано возмещение его костным аутоили аллотрансплантатом.

При неправильно сросшихся переломах, вызывающих нару­ шение прикуса, производят остеотомию в области бывшего пе­ релома и после репозиции отломкоТ осуществляют остеосинтез.

Ограничение подвижности нижней челюсти в результате ан­ килоза височно-нижнечелюстного сустава или образования внесуставных рубцов встречается при внутрисуставных переломах и переломах ветви нижней челюсти, сочетающихся с переломом скуловой дуги, скуловой кости, верхней челюсти, ранами в око­ лоушно-жевательной области. Профилактика таких осложнений сводится к своевременному применению лечебной физкультуры. Проводится механотерапия. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение (рассечение рубцов, остеотомия).

Актиномикоз иногда развивается у больных травматическим остеомиелитом. Заболевание принимает затяжной, рецидивирую­ щий характер.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Изолированные переломы верхней челюсти встречаются от­ носительно редко, так как эта кость снизу прикрыта нижней челюстью, сбоку — скуловыми костями, а спереди — наружным носом. В мирное время переломы верхней челюсти чаще возни­ кают в результате транспортной или производственной травмы (при резком торможении или столкновении движущегося транс­ порта, обвале в шахтах, ударе движущейся частью механизма, падении с высоты).

Сложная форма верхней челюсти определяет многообразие повреждений этой кости, среди которых можно выделить: 1^пе­ реломы альвеолярного отростка челюсти (рис. 56); 2) переломы с отделением* альвеолярного ОТ^осткаГи небного отростка, из­ вестные в литературёПкак""переломы верхней челюсти по нижне- M iL^£2SH K ) ^JH!Ln Q т и п у ^е * 0 Р 1' 3) переломы по линии соеди­ нения верхнечелюстной кости с мозговым черепом ^скуловыми

костяШ7гиШЩ^ЕмШ1аёрелоиа}&и BepxH^'Teifiocfii по среднему уровню, или по "типу Ле Фор II; 4) переломы с отделением ко­ стей лицевого скелета, (верхнечелюстных, скуловых и носовых костей) от костей мозгового черепа, описанные в литературе как переломы верхней челюсти по верхнему типу, или по т^ду Ле

т—.Фор III. Следует, однако, заметить, чаще встречается асиммет­ ричное повреждение правой и левой половины верхней челюсти.

276

Рис. 56. Переломы верхней челюсти по нижнему (а), среднему (б) и верх­ нему (в) типу.

Характер смещения отломка зависит в первую очередь от ве­ личины и направления силы, вызвавшей перелом, затем от дейст­ вия силы тяжести отломка. Меньшая роль в возникновении сме­ щения отломка принадлежит тяге мышц неба и наружной кры­ ловидной мышце. Типичным является смещение отделившегося фрагмента верхней челюсти кзади (под влиянием силы, вызвав­ шей перелом) и книзу (под влиянием силы тяжести отломка и

ТЯГИ М Ы Ш Ц ) . Rr.fi^ПГРрРЛПМ^ р р р у н р и ufyjinpTwr ШЛЯЮТСЯ ОТКРЫТЫ­

МИ в полость рта, полость носа или ее придаточные полости.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . Основная

жалоба пострадавшего—боль веред ней, трети лица, усиливаю- Щаяся при_попытке смыкания^уГютГ. Прррлп~му, рррхнрй Ч Р Л Ю Р Т И

часто сопутствует повреждение головного мозга (сотрясение, ушиб), поэтому обычно больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту. Могут наблюдаться потеря сознания, амнезия. При переломе верхней челюсти со смещением характе­ рен внешний вид больного: дацо уплощено и как бы удлинено, рот полуоткрыт, изо рта и носа вытекает кровь. На коже лица и слизистой оболочке верхней губы часто имеются рвано-ушиб­ ленные раны. При переломах по с£еднему и ^р^н^му^типу в свя­ зи с кровоизлиянием в рыхлую клетчатку век и под конъюнкти­ ву появляется так называемый симптом очков._В связи с повреж­ дением носослезного канала может наблюдаться слезотечение, а перелом стенки верхнечелюстной пазухи иногда соЪровождается развитием по,щсолаюй-ЛМ^иземы, выявляемой при пальпации мягких тканей лица в виде крепитации. Сдавление^иди перерас­ тяжение, подгдэзцрчдого ц&рдя при переломах верхней челюсти, происходящих в области дна глазницы, вызывает анестезию ко­ жи подглазничной области, бокового отдела носа и "верхней гуоы. При переломе со смещением часто удается прощупать конец одного из отломков в виде выступа (симптом ступеньки) в обла­ сти нижнего края орбиты или скуло^львеолярного гребня. При переломе по jBP ^ a j e M ^jmiy , черепно-лицевом разъединении во

время пальпации^онаруж^вают подвижность костей носа, при­ чем они перемещаются в едином блоке с верхней челюстью.

Во время осмотра полости рта можно выявить повреждение зубов верхней челюсти, ушибленно-рваные раны слизистой обо­ лочки альвеолярного отростка, гуДы, щек. При переломах аль­ веолярного отростка определяется подвижность его по отноше­ нию к ^|1^цшй_ч^люсти, а в случае смещения— нарушение арти­ куляции между соответствующей группой зубов верхней й~нй'ж- ней челюстей.

Если на жевательную поверхность больших коренных зубов надавить указательным и средним пальцами по направлению кверху, то у больного с переломом верхней челюсти появляется боль^с^шд^еи трети лица (положительный симптом непрямой нагрузки). При этом можно ощутить подвижность отделившего­ ся фрагмента нижней челюсти. При переломах верхней челюсти

278

со смещением нередко возникает открытый прикус: при попытке сомкнуть челюсти в контакт приходят лишь большие коренные зубы, тогда как между передними зубами контакт отсутствует.

Рентгенодиагностика переломов верхней челюсти представ­ ляет определенные трудности из-за наслоения друг на друга* теней костей лицевого и мозгового черепа. Наибольшую инфор­ мацию дает рентгенограмма костей липа в аксиальной проек­ ции. При переломах по нижнему типу (Ле Фор I) на такой рент­ генограмме удается проследихь наруще^ие^непрерывности кости?

вобласти ск^лоальвеоляЩ1рго_г2ебня. При переломе по средне­ му типу (Ле Фор II), помимо нарушения непрерывности кости-

вобласти нижнеглазничного края, иногда наблюдается понижени^ттрпзря^но^ти рррхн^Ч*ЧЁТНЫХ П?зуу КГЛР.ПГ.ТНИР. кровоизлияния BJIHX. У больных с переломами по верхнему "типу (Ле Фор III) удаётся обнаружить нарушение непрерывности костной ткани в области скуловой дуги и лобно-скулового сочленения, а

та к ж е лвустороннее затенение гайморовых пазух, b сочетании сг

данными клинического обследования этой рентгенологической картины бывает достаточно для постановки правильного диаг­ ноза.

Л е ч е н и е больных с переломами верхней челюсти осуществ­ ляется в соответствии с теми принципами, которые изложены в разделе, посвященном лечению больных с переломами нижней челюсти. Церв а я помощь включает транспортную иммобилиза­ цию, K O T O p y l o b t e c H O осуществить путем прижатия отделивше­ гося фрагмента челюсти к основанию мозгового черепа с по­ мощью нижней челюсти. Для этого используют всевозможные конструкции наружных подбородочно-теменных повязок типа повязки Померанцевой—Урбанской, жесткую стандартную пра­ щу с эластической тягой (рис. 57). У больных, находящихся r бессбзнательном состоянии, возможна аспирация крови, слюны.. Для предупреждения этого грозного осложнения в подобных случаях следует применять такие способы транспортной иммо­ билизации, которые не затрудняли бы вытекание слюны и крови изо рта наружу. Например, можно наложить на жевательную поверхность KopeHHf-jy зубАя дрруней челюсти шпатель, оберну­ тый марлей, а затем с помощью его подтянуть отломок верхней ттопррттх v iTTOTToni^p Tr.ft иной конструкции. Транспортировку таких больных необходимо осуществлять в положении на боку или на животе.

Окончательную иммобилизацию на срок, необходимый для консолидации перелома, в ряде случаев можно осуществить с помощью тех же подбородочно-теменных повязок. Обычно их используют у больных с переломами верхней челюсти без сме­ щения отломка. При переломе со смещением и нарушением при­ куса для репозиции отделившегося фрагмента верхней челюсти применяют назубные алюминиевые или стандартные ленточные стальные шины Васильева с межчелюстной резиновой тягой,

279

Рис. 57. Временная иммобилизация при переломе верхней челюсти,

а — повязка Урбанской; б — жесткая праща с эластической тягой.

обязательно дополняя их подбородочно-теменной повязкой, ко­ торая предупреждает вторичное смещение при непроизвольной попытке больного открыть рот.

Межчелюстная фиксация затрудняет прием пищи и уход за полостью рта, поэтому широкое применение при лечении боль­ ных с переломами верхней челюсти нашли методы иммобилиза­ ции назубными шинами и шинами-ложками с внеротовыми стержнями в виде усов. За эти стержни-усы шину, фиксирован­ ную на отломке верхней челюсти, подтягивают к матерчатой или гипсовой шапочке той или иной конструкции (рис. 58).

Иммобилизацию можно осуществить и путем подтягивания отделившегося фрагмента челюсти с помощью проволочных ли­ гатур к лицевым костям, сохранившим связь с мозговым чере­ пом, либо к верхнечелюстному отростку лобной кости. Для это­ го в области края грушевидного отверстия, по краю скуловой кости или верхнечелюстного отростка лобной кости формируют бором канал, в который проводят один конец проволочной лига­ туры длиной 25—30 см (или полиамидной нити). Затем с по­ мощью инъекционной иглы большого диаметра оба конца лига­ туры проводят в околочелюстных мягких тканях так, чтобы они выходили в полость рта в области свода преддверия. Один ко­ нец лигатуры обводят вокруг верхнечелюстной назубной шины и после репозиции отломка скручивают с другим концом лигату­ ры. При этом отломок верхней челюсти подтягивается к основа­ нию черепа и оказывается прочно фиксированным в таком поло­ жении (рис59).

280