Хирургическая стоматология. Дунаевский

КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Контрактура нижней челюсти — это сведение челюстей, обусловленное патологическими изменениями и нарушениями эластических свойств мягких тканей челюстно-лицевой области, функционально связанных с виеочно-нижнечелюстным суставом.

По характеру течения и этиологии различают нестойкие и стойкие контрактуры. Нестойкие контрактуры большей частью являются результатом ослабления жевательных мышц после длительного ношения шин с межчелюстной резиновой тягой, а также при воспалительных процессах в мягких тканях, окру­ жающих нижнюю челюсть. Стойкие контрактуры нижней челю­ сти обусловлены развитием Рубцовых деформаций в тканях челюстно-лицевой области после огнестрельных ранений лица, транспортной травмы лицевого скелета, переломов венечного от­ ростка нижней челюсти и скуловой дуги, ожогов и воспали­ тельных процессов околочелюстной области.

Рубцовые изменения слизистой оболочки полости рта могут возникнуть в результате язвенно-некротического стоматита, гум­ мозного сифилиса, номы, ожогов, травмы. Значительное ограни­ чение открывания рта связано с рубцами, расположенными между верхним и нижним сводом преддверия полости рта, а также на слизистой оболочке в области переднего края ветви челюсти. Рубцы эти часто оказываются спаянными с ветвью нижней челюсти. Нередко, особенно после огнестрельных ране­ ний, ожогов электрическим током и номы, рубцовые изменения развиваются одновременно во всех околочелюстных тканях, что приводит к нарушению функции органов и резкой деформации лицевого скелета.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . При контрактуре нижней че­ люсти нарушаются речь и прием пищи. Зубы, особенно перед­ ние, принимают веерообразное положение. Нередко имеет место деформация верхней и нижней челюстей. Если контрактура на­ ступила в период роста лицевого скелета, то нижняя челюсть несколько отстает в развитии, но деформация ее не столь зна­ чительна, как при анкилозе.

Д и а г н о с т и к а . Распознавание характера контрактуры в большинстве случаев не представляет значительных затрудне­ ний. При выявлении ее причины следует обращать внимание на наличие и характер рубцов в области лица, шеи и слизистой оболочки полости рта. Необходимо тщательно проводить паль­ пацию надскуловой и околоушно-жевательной областей, щек и слизистой оболочки полости рта. При односторонней контрак­ туре в момент открывания рта наблюдается смещение нижней челюсти в больную сторону, а при боковых движениях она не перемещается в здоровую сторону. При этом хорошо видны натяжения в месте расположения рубцов. Пальпаторно опреде­ ляют их характер, распространенность и место прикрепления.

331

При полном сведении челюстей и наличии всех зубов наибо­ лее труднодоступна для обследования 'внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, т. е. область медиальной крыловидной мышцы и прилегающей к ней слизистой оболочки.

Рубцовые изменения на слизистой оболочке в этой области можно обнаружить только через дефекты в зубных рядах во

время осмотра полости рта с помощью лобного рефлектора. Для контрактур, вызванных рубцами, на внутренней поверхности ветви нижней челюсти или в области венечного отростка типич­ но небольшое смещение всей нижней челюсти вперед и в здо­ ровую сторону. В данном случае дифференциальную диагности­ ку следует проводить с анкилозом височно-нижнечелюстного- сустава. При Рубцовых контрактурах определяется подвижность суставных головок, а на рентгенограммах отсутствуют деформа­ ц и и головки, шейки, мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти.

Большие затруднения представляет дифференциальная диаг­ ностика контрактуры, вызванной костными сращениями между бугром верхней челюсти или скуловой костью и венечным от­ ростком, или передним краем ветви нижней челюсти. В данном случае необходимо также рентгенологически исключить изме­ нения в височно-нижнечелюстном суставе.

Л е ч е н и е . Устранение сведения челюстей, восстановление подвижности и эластичности мягких тканей лицевого скелета при контрактуре нижней челюсти достигается хирургическим лечением с использованием в послеоперационном периоде мето­ дов механотерапии, лечебной гимнастики и физиотерапии. Хи­ рургическое вмешательство следует выполнять под общим обез­ боливанием. При этом производят иссечение рубцов или про­ дольное рассечение с закрытием раневой поверхности тканями, прилежащими к дефекту или взятыми из других участков тела. Небольшие рубцовые стяжения удается устранить применением треугольных лоскутов по Лимбергу. Благоприятные отдаленные результаты во многом зависят от радикальности удаления руб­ цов. При этом необходимо достигнуть максимального раскры­ тия рта. Образовавшиеся дефекты замещают эластическими мягкими тканями. В ранние сроки после операции 'целесообраз­ но активно использовать лечебную физкультуру и механотера­ пию. При контрактуре, вызванной Рубцовыми деформациями кожи и подкожной клетчатки, образовавшийся дефект после ис­ сечения рубцов закрывают треугольными лоскутами, переме­ щенными из окружающих тканей, или языкообразными лоскута­ ми на ножке, заимствованными из прилежащих подчелюстной области, шеи и др. При обширных дефектах мягких тканей, образующихся после иссечения рубцов, при которых требуется большое количество пластического материала, целесообразно использовать ткани филатовского стебля. Поверхностные рубцы слизистой оболочки в области угла рта и щек устраняют про-

332

дольным рассечением их и перемещением встречных треуголь­ ных лоскутов слизистой оболочки и подслизистого слоя, выкроенных по обе стороны дефекта.

При наличии плоских рубцов на слизистой оболочке и в подслизистом слое щек, вызывающих стойкое сведение челюстей, достаточно отсечь рубцовые тяжи на всем протяжении от места прикрепления их >к альвеолярному отростку верхней и нижней челюстей и добиться полного открывания рта. Образовавшиеся при этом раневые поверхности следует закрывать расщеплен­ ными кожными лоскутами, взятыми дерматомом или острой бритвой. Пересадку лоскутов производят на стенсовых вклады­ шах или марлевых валиках, пропитанных йодоформом. Вкла­ дыши, покрытые эпидермизированной поверхностью кожного трансплантата, вводят в послеоперационный дефект, на слизи­ стую оболочку над вкладышами накладывают шелковые швы

или фиксируют их с помощью съемных	протезов.	На 8—
9-й день после операции снимают швы,	извлекают	стенсовые

или марлевые вкладыши и назначают активную лечебную физ­ культуру.

Иссечение массивных и глубоких рубцов в области щек не­ редко приводит к обнажению жевательной мышцы. При этом получить благоприятные отдаленные результаты можно только после возмещения дефекта тканями филатовского стебля.

Пластический материал филатовского стебельчатого лоску­ та широко используется также при рубцавых деформациях, одновременно распространяющихся на кожу, подкожную клет­ чатку, мышцы, слизистую оболочку полости рта и подслизистый слой.

При контрактуре, обусловленной наличием рубцов в обла­ сти жевательной или медиальной крыловидной мышцы, пока­ зано отсечение их от ветви нижней челюсти подчелюстным до­ ступом. Из-за рубцов в окружающих тканях иногда не уда­ ется достигнуть самостоятельного открывания рта. В этих слу­ чаях применяют винтовой роторасширитель, который вводят между молярами. В момент насильственного открывания рта осуществляют пальцевое обследование раны и скальпелем рас­ секают в поперечном направлении рубцовые тяжи жевательной мышцы. Рубцово-измененную медиальную крыловидную мыш­ цу следует отделить от внутренней поверхности угла и ветви нижней челюсти при помощи изогнутого распатора. Достигнув максимального раскрывания рта между молярами на стороне операции, вводят резиновую распорку. Распорку следует уда­ лить на б—7-й день после операции и приступить к активной лечебной гимнастике. Отсеченная мышца прирастает на новом месте к ветви нижней челюсти.

При костных сращениях венечного отростка со скуловой дугой производят резекцию венечного отростка. В зависимости от распространения рубцов пользуются оперативным доступом

333

из дугообразного разреза в области угла челюсти или подскуловым доступом. Обнажение ветви челюсти из дугообразного разреза начинают с отслойки мягких тканей вместе с надкост­ ницей по наружной поверхности ветви, а затем по внутренней до обнажения вырезки нижней челюсти. После того как обна­ жен венечный отросток, скальпелем и ножницами отсекают су­ хожилие височной мышцы. Намечают линию, по которой будет произведена резекция кости, дрильбором делают отверстия на расстоянии 0,5—1 ем один от другого, затем долотом пересе­ кают основание отростка и удаляют его. Ударять молотком по долоту надо не сильно, чтобы не повредить ткани, расположен­ ные кнутри от венечного отростка. На мягкие ткани наклады­ вают швы из кетгута, на кожу — глухие швы из полиамидной нити.

При подокуловом доступе проводят разрез длиной 3 см по нижнему краю скуловой кости, не доходя 1 ом до козелка уха. От этого разреза перпендикулярно вниз делают второй разрез, длиной тоже 3 см. Треугольный лоскут кожи отсепаровывают и отвсГдят кнаружи. Затем скальпелем отсекают жевательную мышцу от скуловой кости, тупым путем проникают в глубину раны и обнажают вырезку нижней челюсти, передний край мыщелкового отростка и основание венечного. После отсече­ ния сухожилия височной мышцы долотом рассекают основание венечного отростка и отсеченный конец его удаляют. Разведен­ ные мягкие ткани возвращают в прежнее положение и кожную рану зашивают наглухо. Операцию заканчивают введением резиновой распорки на больной стороне между боковыми зу­ бами. Сроки удаления распорки и проведения лечебной физ­

культуры	те же,	что и при рассечении	рубцов в	области
мышцы.
П р о г н о з при		комплексном лечении	контрактур	нижней
челюсти	благоприятный.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОПУХОЛЯХ И ПРЕДОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

О Р Г А Н И З А Ц ИЯ ПРОФИЛАКТИК И И ЛЕЧЕНИ Я ОНКОЛОГИЧЕСКИ Х БОЛЬНЫХ

Сопоставление статистических данных различных авторов о злокачественных и незлокачественных опухолях позволяет сде­ лать общий вывод о том, что более 25% новообразований при­ ходится на челюстно-лицевую область (вместе с кожными покровами).

Единой исчерпывающей классификации опухолей челюст­ но-лицевой локализации нет. Опыт показал, что с практической точки зрения и для научно-исследовательской работы целесооб­ разно пользоваться тремя классификациями: 1) по степени кли­ нической распространенности опухоли; 2) по анатомической локализации; 3) по гистологическому типу. Как и опухоли дру­ гих частей тела, опухоли органов полости рта и лица подразде­ ляются на две основные группы — доброкачественные и злока­ чественные.

Учитывая тот факт, что отдельные части полости рта, рото­ глотки, лица, костей лицевого черепа обладают характерными особенностями, влияющими на клиническое течение опухолево­ го процесса, необходимо учитывать следующие локализации первичной опухоли: слизистые оболочки полости рта, язык, верхняя челюсть, нижняя челюсть, верхняя губа, нижняя губа, слюнные железы, кожа лица и головы.

В тканях органов полости рта, лица и костях лицевого чере­

па могут встречаться опухоли	любого	гистологического	типа.
По происхождению они могут	быть из	соединительной	ткани,

эпителия, мышечной, нервной и других тканей. В некоторых случаях обнаруживаются смешанные опухоли, состоящие из нескольких видов тканей. Происхождение одонтогенных опухо­ лей связано с развитием зубной системы. Некоторые из этих образований относят jc опухолям условно, так как они пред­ ставляют собой порок развития сосудов или кожи (отдельные виды ангиом, пигментные родимые пятна и др.). С этой точки зрения необходимо отличать истинные опухоли от опухолеподобных заболеваний.

Признаки истинных опухолей, общие для всех их форм, как доброкачественных, так и злокачественных, определяются большей или меньшей степенью атипичности их гистологиче­ ского строения и неограниченным характером их роста (Пет-

335

ров Н. Н.). Основная биологическая особенность истинных новообразований в отличие от физиологических, нормальных гиперплазии, а также от инфекционно-воспалительных пролифератов состоит в том, что опухоли проявляют способность к неограниченному продолжению своего роста даже после устра­ нения тех причин, которые его вызвали. Злокачественные опухоли характеризуются быстрым ростом, инфильтрируют и разрушают прилежащие ткани, имеют способность метастазировать по лимфатическим путям или кровеносным сосудам. Доброкачественные новообразования растут «из себя», раздви­ гая окружающие здоровые ткани, не склонны к их инфильтра­ ции и метастазированию.

В области	лица и челюстей встречаются	п е р в и ч н ы е
о п у х о л и и	в т о р и ч н ы е — м е т а с т а з ы из	первичных

очагов, локализующихся в других частях тела. Метастазирование в область лица и челюстей наблюдается в поздних ста­ диях развития злокачественной опухоли, при генерализации процесса. Ведущей жалобой при злокачественных опухолях яв­ ляется прогрессирующее нарушение формы или функции орга­ на с переходом патологического процесса на соседние органы и ткани, сопровождающееся, как правило, изъязвлением в мес­ те расположения новообразования, изменениями со стороны регионарных, реже отдаленных лимфатических узлов. По мере развития болезни, особенно при раке органов и тканей полости рта, появляется и усиливается местная самопроизвольная боль, которая увеличивает страдания больного тем, что склонна к иррадиации. Кроме того, отмечается постепенное ухудшение общего состояния больного в виде потери аппетита, похудания, слабости. В анамнезе таких больных обычно обнаруживается предшествующее появлению новообразования одно из предопухолевых заболеваний: дискератоз, хронический воспалитель­ ный процесс, длительно не заживающая язва или трещина, пигментное пятно и др.

Возникновение и развитие доброкачественных опухолей протекают обычно еще более незаметно, на фоне удовлетвори­ тельного самочувствия. Опухоль чаще всего обнаруживается тогда, когда существенно изменяется форма какого-либо орга­ на при неизменной или незначительно нарушенной его функции. Болевые ощущения усиливаются при достижении опухолью больших размеров, а также если она располагается в непо­ средственной близости к какому-либо нерву.

При обследовании больного определяют: наличие опухоли, ее величину, форму, характер поверхности, консистенцию, по­ движность, отношение к окружающим органам и тканям. Осо­ бое внимание необходимо уделить состоянию регионарных лим­ фатических узлов. Исследуют общее состояние больного, объ­ ективно оценивают функции важнейших систем и отдельных органов.

336

Следует подчеркнуть, что успех лечения онкологического

больного (особенно npji злокачественных опухолях)	находится
в прямой зависимости от раннего распознавания	болезни.

В связи с этим за последние 10—15 лет дальнейшее развитие получил раздел стоматологии, который занимается совершен­ ствованием организационных форм, способов профилактики, раннего выявления и своевременного лечения новообразований челюстно-лицевой области. Внедряемые в практическую дея­ тельность научно обоснованные принципы онкологической на­ стороженности имеют исключительно большое значение, преж­ де всего в условиях стоматологической поликлиники. Главны­ ми задачами таких поликлиник являются профилактика и ран­ нее выявление злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Не менее важно для врача, работающего в поликли­ нике, уметь лечить предопухолевые заболевания и так назы­ ваемые фоновые состояния. Врачи поликлинических отделе­ ний обязаны осматривать полость рта, исследовать кожные покровы, кости лицевого черепа, слюнные железы, регионарные лимфатические узлы с целью выявления опухоли или предопухолевого заболевания независимо от заболевания, с которым обратился больной.

За всеми больными предопухолевыми заболеваниями долж­ но вестись динамическое наблюдение. Для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование тканей, которые уда­ ляют при операциях по поводу хронических воспалительных процессов, доброкачественных опухолей, ограниченных или диффузных дискератозов и других заболеваний, входящих в группу предраковых.

При выявлении злокачественной опухоли или подозрении на нее больного следует направить в специализированное уч­ реждение (стоматологический кабинет онкологического диспан­ сера), где выполняется весь объем амбулаторных диагностиче­ ских исследований, включая диагностическую биопсию. Биопсию у онкологического больного можно производить только в том лечебном учреждении, где хирургическоевмешательство выпол­ няется квалифицированно, с соблюдением определенных требо­ ваний, а иссеченная ткань соответствующим образом исследу­ ется. Оперативно полученная информация служит для опреде­ ления тактики в отношении больного с выявленной злокачест­ венной опухолью. Лечение этих больных должно проводиться с учетом необходимости в каждом конкретном случае сочетания оперативного вмешательства с лучевой или химиотерапией, а в дальнейшем — с ортопедическими мероприятиями, обеспечи­ вающими иммобилизацию «отрезков» челюстей и благоприят­ ные условия при замещении возникающих в результате удале­ ния опухоли дефектов. Большую роль в лечении таких больных приобретают своевременное применение других реконструктив­ ных вмешательств, организация их питания и ухода за ними

22—1634

337

в послеоперационном периоде, обеспечение санации полости рта. Наиболее благоприятные условия для обеспечения онколо­ гических больных разнообразной специализированной помощью можно создать в условиях стоматологического отделения или отделения «голова и шея», развернутых на базе онкологиче­ ской больницы или другого лечебного учреждения онкологиче­ ского профиля.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Среди доброкачественных опухолей лица и челюстей раз­ личают образования, исходящие из элементов кожи и слизи­ стой оболочки (папилломы), соединительной ткани (фибромы), жировой ткани (липомы), нервов и периневрия (нейрофибромы), сосудов (гемангиомы, лимфангиомы), мышц и др. К этой же группе условно относят кистозные образования (ретенционные кисты сальных и слюнных желез), кисты челюстей, кисты и свищи из эмбриональных остатков. Опухоли, состоящие из одной или всех тканей, образующих зуб, или содержащие одонтогенные клетки в любой стадии их развития, выделяют в самостоятельную подгруппу и обозначают термином «одон­ тогенные опухоли». В ряде случаев могут встретиться сочета­ ния различных опухолей («смешанные» опухоли).

Папиллома. Доброкачественная опухоль, состоящая из сое­ динительнотканной основы и разрастающегося эпителиального покровного слоя: Чаще эти образования одиночны, но встре­ чаются и множественные (папилломатоз). Размеры папиллом различны: от 1—2 мм до 2—3 см в диаметре. Папилломы не вызывают болезненности, часто обнаруживаются случайно. При локализации на кончике языка они причиняют неудобства больному, при повреждениях — кровоточат. По консистенции различают плотные и мягкие папилломы.

Кожный рог (cornua cutanea). Основа опухоли состоит из содержащей сосуды соединительной ткани, а на поверхности располагается эпителиальный покров. Сосочковое разрастание эпителия сопровождается усиленным ороговением — гиперкера­ тозом его. Встречается на коже различных частей лица в виде узлов бурого или черного цвета неправильной формы, величи­ ной от горошины до лесного ореха. Кожный рог является раз­ новидностью папиллом, которые в других случаях разраста­ ются плоскими выступами, соединенными с кожей широкой, реже тонкой ножкой. Эти папилломы называют бородавками; они происходят из покровного эпителия и в значительной сте­ пени сохраняют строение материнской ткани. Бородавки, являясь фиброэпителиальными образованиями, в зависимости от строения соединительной ткани бывают плотными или мяг-

338

кими. На коже лица они чаще встречаются в виде одиночных, реже множественных мелких узелков, легко кровоточащих пос­ ле повреждения. Диагностика перечисленных опухолей не пред­ ставляет трудностей.

Л е ч е н и е при кожном роге, одиночных бородавках и фиб­ ромах заключается в хирургическом удалении опухоли.

Фиброма (fibroma). Как малые, так и большие фибромы имеют широкую или узкую ножку, чаще бывают одиночными. На лице они локализуются в области лба, щек, на носу и уш­ ных раковинах. В некоторых случаях фибромы возникают из соединительнотканных оболочек кожных нервов; тогда они бы­ вают множественными (множественная фиброма), сопровож­ даются пигментными пятнами и служат проявлением системно­ го заболевания — нейрофиброматоза Реклингаузена, Даже ги­ стологически очень трудно отличить фиброму от невриномы, особенно в тех случаях, когда опухоль в виде подкожных узлов или плотных валиков располагается по ходу нервных стволов тройничного нерва, образуя так называемую ветвистую нейрофиброму.

На основании перечисленных признаков диагноз в боль­ шинстве случаев не вызывает сомнений. Системное заболева­ ние распознается на основании выявления однотипных обра­ зований на различных участках тела.

Л е ч е н и е . При множественных фибромах как системном заболевании оперируют только по косметическим показаниям, когда лицо обезображено.

Ринофима (rhinophima). Основную массу опухоли состав­ ляют разросшаяся соединительная ткань и гипертрофирован­ ные сальные железы. Кожа над опухолью синюшной окраски,

отверстия выводных протоков сальных	желез	расширены.
Располагается опухоль на носу, чаще в	области	кончика, в
виде бугристого образования, имеющего	широкое	основание.

Клиническая картина ринофимы настолько типична, что край­ не редко возникают сомнения в диагнозе.

Л е ч е н и е . Возможно хирургическое иссечение опухоли. Операция проводится под местным обезболиванием и заключа­ ется в удалении всех тканей опухоли до соединительного слоя собственно кожи. Рана заживает под антисептической повяз­ кой. Эпителизация происходит за счет оставшихся островков сальных и потовых желез.

Липома (lipoma). Опухоль состоит из обычной зрелой жиро­ вой ткани и прослоек волокнистой соединительной ткани. При значительном разрастании соединительной ткани говорят о фибролипоме. На лице липомы встречаются в области лба или в толщине щеки, причем лежат то ближе к коже, то ближе к слизистой оболочке, по переднему краю жевательной мышцы. Растут медленно. При прощупывании определяется мягкая дольчатая опухоль с широким основанием. При поверхност-

22*

339

ном расположении липом диагноз не вызывает сомнений. При расположении в толще щеки липому легко спутать с лимфангиомой. От последней она отличается тем, что при сдавлении не изменяется в объеме.

Ле ч е н и е . Липому легко удается вылущить после рассе­ чения кожи вдоль ее поверхности.

Аденома (adenoma). Фиброэпителиальная опухоль, исходя­ щая из сальных и потовых желез. На коже лица развивается в области носа, щек, век, нижней и верхней губ. Без видимой причины появляется плотный, медленно увеличивающийся под­ кожный узелок.

Ле ч е н и е . Опухоль подвижна, легко вылущивается после рассечения кожи.

Ангиомы. Из доброкачественных опухолей лица наиболее

часто встречаются сосудистые опухоли — ангиомы (гемангиомы и лимфангиомы). Они представляют собой разрастание непра­ вильных зачатков сосудистой системы в форме скопления ка­ пилляров, ветвистых образований, развития кавернозной ткани. Бывают ангиомы смешанного строения. Чаще всего сосудистые опухоли являются врожденными. До 65% ангиом располага­ ется на лице, причем чаще у женщин (Холдин С. А.). Геман­ гиомы могут быть простыми, пещеристыми и ветвистыми.

П р о с т а я г е м а н г и о м а (haemangioma simplex). По строению и клиническому проявлению различают несколько видов простых гемангиом. В одних случаях имеет место рас­ ширение существовавших капилляров, принимающих вид широ­ ких сосудов с очень тонкой стенкой (телеангиэктазии), в дру­ гих— гемангиома состоит из обильного количества перепле­ тающихся капилляров со стенкой из набухшего эндотелия (ка­ пиллярная гемангиома). Развиваются гемангиомы в коже и прилежащих тканях в виде пятен различной величины — от булавчатой головки до опухолей значительных размеров, зани­ мающих большую часть лица. В таких случаях измененными оказываются верхняя и нижняя губы, щеки, подбородок. Опу­ холь распространяется на шею, волосистую часть головы и да­ же на слизистую оболочку полости рта.

Окраска простых гемангиом зависит от характера образую­ щих ее капилляров. При венозных капиллярах гемангиома имеет синюшный цвет; мельчайшие артериальные сосуды обра­ зуют красные пятна. При сдавливании пятно бледнеет. Эти опухоли относятся к врожденным, а потому называются также родимыми сосудистыми пятнами. Капиллярная гемангиома может располагаться в коже, не выдаваясь над ее поверх­ ностью (плоская гемангиома), или проникать в подкожную клетчатку и даже мышцы. Иногда на поверхности опухоли воз­ никают узловатые, папилломатозные образования, еще больше обезображивающие лицо.

П е щ е р и с т а я г е м а н г и о м а (haemangioma caverno-

340