Хирургическая стоматология. Дунаевский

рта гумма этиологически не связана с возбудителем сифилиса. Специальные методы. Б и о п с и я . Исследование проводят с целью дифференциальной диагностики и определения мор­

фологической структуры новообразования. Поскольку^операция удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой области сопровождается, как правило, значительным обезображиванием внешнего вида больного, биопсию при раке лица и полости рта следует рассматривать как одно из важнейших диагностических мероприятий. Она позволяет определить показания к комбини­ рованному лечению в объем его.

Если опухоль мала, ее иссекают в пределах здоровых чтканей целиком. Однако необходимо помнить, что и небольшая злока­ чественная опухоль характеризуется микроскопическими гра­

ница ^	роста. Это обязывает при	выполнении биопсии		отсту­
пить от	пальпируемых границ опухоли не менее чем		на	2,5—
3 см, в том числе в глубину. При		наличии опухоли	больших

размеров биопсию следует производить с включением в объем подлежащих гистологическому исследованию тканей как опу­ холи, так и прилежащего к ней неизмененного эпителия. Такой принцип выполнения биопсии позволит определить выражен­ ность анаплазии клеток новообразования, т. е. степень его недифференцированности, и тем самым степень злокачественно­ сти опухоли, ее чувствительности к лучевому лечению и хи­ миотерапии.

В отдельных случаях биопсию проводят как экспресс-диаг­ ностическое мероприятие. Экспресс-биопсия может выполнять­ ся только в условиях операционной, когда хирург после полу­ чения положительного ответа имеет возможность перейти к повышению конкретного объема хирургического вмешательст­ ва или сочетанному лечению в виде операции и одномомент­ ного обкалывания тканей радиоактивными иглами. Поскольку биопсия — это операция, ее выполняют при полном соблюдении асептики и антисептики, с использованием местного или общего обезболивания.

При раке органов и тканей лица или полости рта предпоч­ тительно производить биопсию после 2—3 сеансов лучевой терации. Это позволяет рассчитывать на быстрое образование во­ круг опухоли отграничивающего инфильтративного лейкоци­ тарного вала, снижающего генерализацию опухолевого процес­ са в ответ на операционную травму.

К о н т р а с т н а я ф и с т у л о - и г а й м о р о г р а ф и я. При злокачественных опухолях челюстных костей обычной рентге­ нографии иногда бывает недостаточно. В таких случаях при­ бегают к контрастной фистулоили гайморографии. При раке верхней челюсти, особенно в начальных стадиях, в процессе подготовки больного к операции крайне важно определить точ­ ные границы распространения опухоли. В сомнительных случаях, когда неясна природа новообразования, контрастная

361

га им орография позволяет более точно высказаться о характере взаимоотношений опухоли и окружающих тканей, провеет» дифференциальную диагностику между злокачественным и до­ брокачественным новообразованием, исходящим из гайморовой пазухи. Контрастную гайморографию осуществляют с помощью введения в гайморову пазуху контрастного вещества. Для про­ кола носовой стенки и введения контрастного вещества исполь­ зуют специальные иглы (Куликовского, Дюфо и т.д.). Прокол производят на фоне аппликационной анестезии раствором дикаина. При наличии активного свищевого хода показана фистулография. Аналогично выполняют контрастную рентгено­ графию с целью дифференциальной диагностики злокачествен­ ных опухолей нижней челюсти. Фистулоили гайморография позволяет получить рентгенологическое изображение силуэта «слепка» соответствующей полости. Деформация того или иного анатомического образования, неровность, изъеденность контуров контрастной тени, наличие дефекта наполнения, рас­ пространения контрастного вещества в соседние анатомические области служат убедительными признаками наличия у боль­ ного новообразования.

Т о м о г р а ф и я . В связи со способностью злокачественных опухолей челюстно-лицевой области к быстрому и неограничен­ ному росту и анатомической близости различных органов, каждый из которых может быть местом развития первичногорака, ценность томографии несомненна. При раке верхней п нижней челюстей, опухолях других органов полости рта томо­ графия позволяет ориентировочно выявить границы злокаче­ ственного роста на глубине от 1 до 7 см и более. Послойное исследование гайморовых пазух, верхней и нижней челюстей рекомендуется производить в строгой прямой и боковой проек­ циях. Обычно выделяют слои с интервалом 0,5—1 см. Это дает возможность обнаружить участки экзофитного роста злокаче­ ственной опухоли, очаги костной деструкции, выраженность воздухоносных полостей.

Л и ц е в а я а р т е р и о г р а ф и я . Метод артериографии состоит из хирургического и рентгенологического этапов. Под местной анестезией на протяжении соответствующей анатоми­ ческой области выделяют магистральный кровеносный сосуд и катетеризируют его с помощью стерильной пластмассовой труб­ ки. Через катетер в кровеносное русло шприцем вводят около 10 мл контрастного воднорастворимого (гидрофильного) веще­ ства— 65% раствора гипака, 75% раствора урографина, а за­ тем делают серию рентгеновских снимков в прямой и боковой проекциях.

При злокачественном поражении верхней или нижней челю­ стей органов полости рта контрастная артериография позво­ ляет выявить смещение кровеносных сосудов, т. е. изменение их обычного положения, расширение артерий или, наоборот, их

362

сужение и развитие коллатералей, задержку контрастного вещества в области расположения опухоли и даже скопление -его в зоне предполагаемого некроза. Весь этот комплекс изме­ нений может оказать клиницисту существенную помощь в ди­ агностике рака одной из указанных локализаций.

Л и м ф о г р а ф и я , подобно артериографии, является до­ полнительным способом обследования больного. Применяется главным образом для оценки степени распространенности пер­ вичной опухоли, изучения топографии уже сформировавшихся регионарных метастазов, проходимости функционирующих пу­ тей лимфооттока от пораженного первичной опухолью органа, т. е. для оценки активности регионарного лимфообращения. Для решения этих частных вопросов используют прямую лимфографию, которая, как и артериография, включает в себя хи­ рургический и рентгенологический этапы.

Под местной анестезией в толщу кожи, чаще всего в поза­ дичелюстной или заушной области, вводят 0,5—1 мл 1% рас­ твора метиленового синего. Через 10—15 мин с помощью хи­ рургического инструмента на глубине подкожной жировой клетчатки выпрепаровывают один из наиболее крупных, уже окрашенных к этому времени метиленовым синим лимфатиче­ ских сосудов. В его просвет вводят тонкую иглу, канюля кото­ рой по размерам соответствует отверстию шприца «Рекорд». Шприц емкостью 10 мл, наполненный рентгеноконтрастной массой на жировой основе (гидрофобной), например йодолиполом или лимфотрастом, укладывают в специальное гнездо ап­ парата для прямой лимфографии. С помощью тонкого пластмас­ сового катетера соединяют шприц с иглой, находящейся в лим­ фатическом сосуде. За счет работы электродвигателя аппарата

.на поршень шприца оказывается постоянное дозированное дав­ ление. В лимфатические капилляры, сосуды и узлы контрастное вещество поступает со скоростью 0,1 мл в минуту. Накапли­ ваясь в них и сохраняясь в течение нескольких суток, оно делает различные звенья регионарного лимфатического русла рентгеноконграстными и, следовательно, доступными для спе­ циального исследования.

При непрямой лимфографии контрастное вещество вводят непосредственно в толщу ткани пораженного органа. Однако в связи со способностью рака к росту во внутриорганных лимфа­ тических капиллярах и сосудах и возможной вследствие этого их блокадой непрямая лимфография дает значительно меньше сведений о взаимоотношениях между растущей раковой опу­ холью, регионарными метастазами и регионарным лимфатиче­ ским бассейном. Для оценки этих взаимоотношений следует предпочесть прямую лимфографию.

С к а н и р о в а н и е и р а д и о м е т р и ч е с к о е и с с л е д о ­

в а н и е	ч е л ю с т н о - л и ц е в о й о б л а с т и . Оба вида иселе*
дования	показаны при необходимости уточнения границ рас-

363

нространенности рака органов лица или полости рта. В норме ткани полости рта дают равномерную диффузную штриховую картину. При наличии опухоли на сканограмме выявляется дефект радиоактивности, соответствующий участку злокачест­ венного роста.

Преобладание радиоактивности в пораженном участке че­ люстно-лицевой области по сравнению с симметричной здоро­ вой стороной более чем в 30% случаев может указывать на злокачественный процесс. В то же время при глубоком распо­ ложении новообразования возможен отрицательный результат

исследования. Таким образом, объективная	ценность	способа
не абсолютна.
О т о р и н о л а р и н г о с к о п и я показана	с целью	исклю­

чения распространения рака органов лица или полости рта на

ЛОР-органы. Кроме того, она	проводится на разных этапах
лечения больных раком указанных локализаций.
О ф т а л ь м о л о г и ч е с к о е	о б с л е д о в а н и е . Квалифи­

цированная консультация специалиста используется в основном при раке верхней челюсти, дна полости рта, распространяю­ щемся на боковую стенку глотки и подвисочной ямки, т. е. при тех локализациях злокачественного роста, когда возможно распространение опухоли на ткани и органы глазницы.

В отличие от неопухолевых заболеваний при раке клиниче­ ский диагноз может считаться окончательно сформулирован­ ным только в том случае, если с помощью специальных симво­ лов указана стадия опухолевого роста. Определение и обозна­ чение стадии заболевания необходимо как для выбора наибо­ лее рациональной схемы лечения, так и для установления прог­ ноза у каждого конкретного больного. Стадия опухолевого про­ цесса дает представление о распространенности рака, оценка которой нередко представляет значительные трудности, по­ скольку злокачественные опухоли, особенности полости рта, склонны к инфильтрирующему росту и метастазированию. На­ чиная с 1956 г. в соответствии с инструктивными положения­ ми о степени распространенности опухолевого роста, утверж­ денными Министерством здравоохранения СССР, в лечебных учреждениях нашей страны среди злокачественных опухолей лица и полости рта различают рак I, II, III и IV стадий. Однако, как показал опыт, сходный в клиническом отношении опухолевый процесс клиницисты часто относят к разным ста­ диям рака.

Более конкретно и стереотипно на основании определенных клинических признаков рост опухоли характеризуется с по­ мощью символов международной классификации TNM. Она позволяет более точно и разносторонне оценить степень рас­ пространенности первичного рака (Т), выраженность метастазирования процесса в регионарные лимфатические узлы (N) и отдаленные органы (М). Для всех локализаций рака каждый

из двух первых символов этой классификации может характе­ ризовать четыре разных по степени выраженности опухоле­ вого процесса состояния, последний символ — два.

Характеристика распространенности первичного рака органов и тканей лица, полости рта в соответствии с международной классификацией

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Ti — опухоль около 1—2 см в наибольшем измерении, рас­ полагается в пределах одного первично пораженного органа (ткани).

Тг — опухоль более 2 см в наибольшем измерении, распола­ гается в пределах одного первично пораженного органа (ткани).

Тз — опухоль более 3 см в наибольшем измерении. В про­

цесс вовлечена большая часть или весь первично пора­ женный орган (ткань).

Т4—опухоль тотально поражает орган (ткань), распростра­ няется на другие соседние органы (ткани).

Характеристика распространенности поражения метастазами рака регионарных лимфатических узлов

No — метастазы не определяются.

Ni —односторонние смещаемые небольшие плотные узлы.

N2 — двусторонние смещаемые (или ограниченно смещае­

мые) сравнительно небольшие плотные узлы.

N3 — односторонние несмещаемые значительные плотные узлы.

N4 — двусторонние несмещаемые метастазы или односторон­ ние пакеты лимфатических узлов, врастающих в глубо­ кие анатомические пространства, которые располага­ ются в зоне регионарного метастазирования.

Характеристика распространенности поражения метастазами рака отдаленных органов

Мо — метастазы в отдаленные органы не определяются.

Mi — имеются клинические и рентгенологические признаки по­ ражения метастазами рака отдаленных органов (легкие, органы средостения и др.).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Злокачественные новообразования неэпителиадьного проис­ хождения чаще всего представлены различными вариантами сосудистых опухолей (лимфома, гемангиома, гемангиолимфома).

365

Среди злокачественных опухолей из эпителия преобладает плоскоклеточный рак, как правило, ороговевающий, т. е. высокодифференцированный, реже — низкодифференцированный или анапластического строения. В области корня языка, там, где есть железистый эпителий, иногда встречаются аденокардиномы.

Хирургическое лечение. Развитие способов хирургического лечения рака органов лица и полости рта на протяжении XVII—XIX веков и первых десятилетий нашего столетия осу­ ществлялось главным образом на основе клинического опыта, прежде всего за счет совершенствования доступов оперативно­ го вмешательства.

В связи с частым рецидивированием рака полости рта даже при использовании наружных доступов развитие хирургическо­ го лечения злокачественных опухолей этих локализаций осно­ вывалось главным образом на увеличении объема вмешатель­ ства. Однако, с одной стороны, увеличение объема операции не могло быть бесконечным, так как чрезмерно обширные опе­ рации нефизиологичны, с другой — даже значительное увеличе­ ние объема операции не всегда обеспечивает необходимый радикализм хирургического вмешательства.

Лучевое лечение. С открытием в конце XIX века рентгенов­ ских лучей и лучей радия совпало начало применения в лече­ нии больных с опухолями лучевой терапии. В 1902 г. рентге­ новские лучи были впервые использованы при лечении рака языка. Результат был отрицательным. Впоследствии в связи со сравнительно небольшой величиной энергии р-частиц, поток которых образует рентгеновское излучение, рентгенотерапия как самостоятельный способ лечения сохранила свое значение только при раке кожи, красной каймы губ, т. е. при поверхност­ но располагающихся злокачественных опухолях.

На рубеже первых двух десятилетий XX столетия в клини­ ческую практику вошел другой способ лучевой терапии—теле- кюритерапия, основанная на облучении опухоли с помощью потока а- и у-частиц, обладающих большим запасом энергии и способностью проникать в биологические ткани на значитель­ ную глубину. В нашей стране методика такого облучения впер­ вые была детально описана в 1932 г. Н. Н. Петровым. В эти же годы развивалась внутритканевая кюритерапия, основанная на обкалывании тканей в области расположения опухоли иглами, содержащими препарат радия. В дальнейшем совершенствова­ ние способа телегамматерапии происходило за счет внедрения в практику мощных гамматронов («ГУТ-Со-400», «Луч», «Рокус», «Агат»), улучшения конструктивных особенностей игл для внутритканевой кюритерапии, использования, кроме радия, и других радиоактивных изотопов (кобальт и др.).

За последние годы в различных странах в связи с усовер­ шенствованием аппаратуры и получением возможности осуще-

366

ствлять внутриполостную близкофокусную рентгенотерапию при лечении рака слизистой оболочки полости рта сложилась практика использования сочетанной лучевой терапии. Наруж­ ное дистанционное глубокое облучение проводится с помощью телегамматерапевтических установок. Оно дополняется внутриротовой близкофокусной рентгенотерапией первичной опухоли полости рта. Такая методика позволяет уменьшить суммарную дозу глубокого облучения, приходящуюся в том числе и на окружающие опухоль здоровые ткани, и тем самым, не снижая эффекта лучевого лечения, свести к минимуму лучевое повреж­ дение нормальных тканей.

Различают лучевую терапию, которая проводится в предили послеоперационном периоде, а следовательно, направлена на получение стабильного результата, а паллиативное воздей­ ствие на опухоль. В последнем случае клиницист рассчитывает лишь на кратковременный положительный эффект.

Химиотерапевтическое лечение. Теоретическим фундаментом этого вида лечения злокачественных опухолей считаются рабо­ ты Эрлиха, а также достижения экспериментальной онкологии с использованием перевиваемых опухолей.

Ц и т о т о к с и ч е с к и е п р е п а р а т ы (группа алкилирующих соединений, истинные кариокластические яды) при не­ посредственном контакте с опухолью действуют на химические соединения, входящие в состав клеточных структур. Следст­ вием этого являются физико-химические изменения внутрикле­ точных компонентов, подавление биокаталитических процессов с последующим нарушением механизма деления клетки. В ре­ зультате нарушения форм деления клеточных ядер происходит гибель опухолевых клеток. Из веществ этой группы наиболь­

шее распространение в клинике получили эмбихин,	эндоксан,
сарколизин, тиофосфамид (ТиоТЭФ).
А н т и м е т а б о л и т ы являются структурными	аналогами

веществ, участвующих в биосинтезе и обеспечивающих жизне­ деятельность клетки. Замещая в химических реакциях благо­ даря сходству с ними естественные метаболиты, антиметаболи­ ты действуют на раковую клетку в стадии интерфазы, нарушая при этом синтез соединений, которые необходимы для вступле­ ния клетки в стадию митоза. Наиболее известны химиопрепараты. блокирующие синтез нуклеиновых кислот, — метотрексат и 5-фторурацил.

Гормоны и антигормоны в лечении больных раком лица и полости рта, как правило, не используются.

Современные противоопухолевые препараты не обладают выраженной избирательностью действия. При введении их в организм человека отмечается нарушение роста и деления не только опухолевых клеток, но и клеток в здоровых тканях. В процессе лечения противоопухолевыми препаратами страда­ ют костный мозг, слизистая оболочка желудочно-кишечного

367

тракта, нервная система. Малая избирательность действия этих веществ ограничивает возможность их использования, за­ ставляет искать пути наиболее рационального введения препа­ ратов в организм.

Ввиду того что при прямом контакте с химиопрепаратами слизистая оболочка полости рта поражается значительно, вве­ дение лекарств внутрь по существу не применяется. Если химиотерапевтическое лечение проводят с целью получения пал­ лиативного результата, то, как правило, лекарственное веще­ ство вводят внутримышечно либо внутривенно. Этому контин­ генту больных можно проводить комбинированную химиотера­ пию или комбинированное лечение в виде химиотерапевтического и лучевого воздействия на опухоль.

Наиболее результативным способом лекарственного лечения злокачественных опухолей органов и тканей лица и полости рта является р е г и о н а р н а я в н у т р и а р т е р и а л ь н а я

х и м и о т е р а п и я . Она обеспечивает		локальное	подведение ле­
карственного вещества	к опухоли в его максимальной концент­
рации. Для получения	выраженного	эффекта	применяют спо­

собы длительной внутриартериальной химиотерапии рака, которая позволяет осуществить продолжительный контакт химиопрепарата и опухолевых клеток. Длительную регионар­ ную внутриартериальную химиотерапию проводят либо непре­ рывно (способ инфузии), либо дробно через определенные про­ межутки времени (фракционный способ). Внутриартериальная

инфузия — непрерывное капельное			введение		препарата		в	сосу­
дистое	русло — осуществляется	в	течение		нескольких			дней.
Это единственный способ химиотерапии, позволяющий							рассчи­
тывать на подавление дальнейшего			роста	90—100%			раковых
клеток.
При	выполнении внутриартериальной			инфузии		применяют
главным	образом антиметаболиты		(метотрексат, 5-фторурацил
и др.). Постоянную инфузию		можно проводить				с помощью

обычной системы для переливания крови, поднятой на высоту около 3 м. При фракционной регионарной химиотерапии не­ редко используют алкилирующие препараты, однако чаще в больших дозах. В связи с тем, что при сохраненном в наружной сонной артерии регионарном кровотоке наблюдается значитель­ ный сброс лекарственного вещества в общее русло кровообра­ щения, при катетеризации a carotis externae на уровне соответ­ ствующей пораженному раком органу регионарной артерии це­ лесообразно создать условия замкнутого кровообращения. Достигается это путем лигирования наружной сонной артерии выше и ниже места ее катетеризации. Все хирургические мани­ пуляции в области каротидной зоны производят выше места расположения бифуркации a. carotis communis. Кроме того, перевязывают общую лицевую и наружную яремную вены. Опе­ рацию катетеризации выполняют обычно под местной анесте-

368

зией. Однако по показаниям может использоваться и общее обезболивание.

После завершения катетеризации наружной сонной артерии и создания условий замкнутого регионарного кровообращения устанавливают область распределения противоопухолевого препарата. Для этого можно использовать, например, введение через катетер в область замкнутого регионарного кровообраще­ ния стерильного 1% раствора метиленового синего.

Суточные дозы противоопухолевых препаратов, рекомендуе­ мые при внутриартериальной химиотерапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, приведены в табл. 3.

Т а б л и ц а 3

Суточные дозы противоопухолевых препаратов для длительной внутриартериальной химиотерапии (по А. И. Пачесу, 1974).

Препарат	Суточная доза, мг
Эмбихин	2 - 1 5
Сарколизин	10—30
Тиофосфамид	10—40
Эндоксан	200—600
Метотрексат без антидота	2 , 5 - 1 0
Метотрексат с лейковорином	20 - 5 0
5-фторурацил	(5 — 15 мг/кг)

В случае положительного эффекта степень выраженности регрессии злокачественной опухоли оценивается в процентах по отношению к первоначальным размерам новообразования (менее, около или более 50%) . В отличие от внутривенной и внутримышечной химиотерапии регионарное внутриартериальное введение противоопухолевых лекарственных веществ рас­ сматривается как один из способов комбинированного лечения, позволяющего рассчитывать на хороший стабильный результат у определенной части больных раком челюстно-лицевой обла­ сти. Однако необходимо иметь в виду, что чем больше раковая опухоль, тем меньшее количество химиопрепарата проникает в различйые ее участки даже при внутриартериальном введении. Как и при других способах лечения, решение вопроса о пока­ заниях или противопоказаниях к этому виду химиотерапии прямо зависит от стадии опухолевого роста.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что раковые опухоли, в частности полости рта, могут быть пред­ ставлены несколькими субпопуляциями клеток, которые отли­ чаются друг от друга разной чувствительностью к лучевой тера­ пии и химиотерапевтическому воздействию. По существу это означает, что успешным может быть только комбинированное

24—1634

369

лечение рака органов и тканей этой локализации, обязатель­ ным элементом которого является радикальное удаление пер­ вичной злокачественной опухоли.

Криогенное лечение. Этот способ лечения новообразований основан на принципе локального низкотемпературного воздей­ ствия на ткани той анатомической области, в пределах которой возникла опухоль. Применяется для разрушения главным обра­ зом опухолевой ткани, а также для достижения лечебного эф­ фекта посредством изменения физиологических тканевых про­ цессов. В клинической практике криогенный способ лечения используется преимущественно для радикального удаления доброкачественных опухолей или при паллиативном лечении злокачественных новообразований.

Эффект криодеструкции достигается путем конткитного или пенетрирующего воздействия на биологический объект с по­ мощью низкой «критической» температуры и получения опреде­ ленной зоны замораживания. Позже в области этой зоны на­ ступает состояние некроза. Поскольку точные размеры зоны крионекроза заранее определить невозможно, с целью повы­ шения эффективности криогенного повреждения низкотемпера­ турное воздействие на опухоль можно повторять неоднократно. Благодаря слабо выраженной ответной реакции со стороны тканей, окружающих зону некроза, криодеструкция рассматри­ вается как один из наиболее физиологичных способов воздей­ ствия на организм больного. Применяется при лечении опухо­ лей кожи лица, органов и тканей полости рта.

Идеи комбинированного лечения рака челюстно-лицевой об­ ласти, сформулированные более 40 лет назад основоположни­ ком отечественной онкологии Н. Н. Петровым, сохранили акту­ альность и по настоящее время, В частности, это касается вопросов, связанных с последовательностью этапов лечения первичного рака и регионарных метастазов. Несмотря на зна­ чительное усовершенствование оперативной техники, комбини­ рованные операции с одномоментным вмешательством на регио­ нарном лимфатическом аппарате даже при большом опыте исследователя возможны главным образом в объеме верхней шейной лимфаденэктомии. Одномоментное выполнение опера­ ции Крайля чревато смертельными исходами за счет аррозии стенок a. carotis communis и ее ветвей, обусловленной воздей­ ствием банальной раневой микрофлоры. Менее опасна в этом отношении операция фасциально-футлярного удаления клетчат­ ки шеи (Пачес А. И. и др.). В связи с этим в большинстве случаев лечение первичного рака челюстно-лицевой области в объеме комбинированного воздействия осуществляется в каче­ стве первого этапа, а оперативное удаление регионарных лим­ фатических узлов и клетчатки подчелюстной, подподбородоч­ ной, надключичной областей и шеи рассматривается как вто­ рой, заключительный этап комбинированной терапии.

370