Хирургическая стоматология. Дунаевский

Отдаленные метастазы при раке лица и полости рта встре­ чаются редко. Вероятно, это связано с тем, что регионарный лимфатический аппарат является мощным биологическим барь­ ером, в большинстве случаев предотвращающим лимфогенног распространение метастазов рака.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ РАКА РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ ЛИЦА И ПОЛОСТИ РТА

Рак кожи

Одна из распространенных локализаций злокачественных опухолей человека в челюстно-лицевой области. Характеризу­ ется относительной длительностью и медленным прогрессированием течения. Среди злокачественных опухолей занимает третье — пятое место, составляя 4—20%. В южных широтах по сравнению с северными рак кожи лица встречается значи­ тельно чаще. Частота рака кожи, особенно открытых ее участ­ ков, находится в прямой зависимости от влияния профессио­ нальных вредностей, обусловленных различными канцерогена­ ми, которые образуются при переработке каменного угля, нефти, горючих сланцев и т.д. Рак кожи примерно с одинако­ вой частотой встречается как у мужчин, так и у женщин. Сред­ ний возраст больных раком кожи колеблется от 50 до 70 лет.

По гистологическому строению существуют две основные

формы заболевания — базальноклеточный		(базалиома) и плос­
коклеточный (с ороговением или без него)		рак.
Б а з а л ь н о к л е т о ч н ы й рак	составляет 70—75%		слу­
чаев рака кожи, характеризуется	разнообразием клинических
форм и многообразием их течения.
П л о с к о к л е т о ч н ы й ра к кожи гистогенетически			берет

начало из базального слоя покровного эпителия. Опухолевый рост начинается из камбиальных элементов или из зрелой ткани, подвергшейся метаплазии.

При раке кожи наиболее часто поражается лицо (обычно область носа, век, щек, ушных раковин). Поскольку какоголибо определенного соответствия между клиникой заболевания и гистологическим строением опухоли нет, целесообразно поль­ зоваться классификацией, основанной на особенностях клини­ ческого проявления рака кожи: 1) поверхностная форма; 2) инфильтрирующая (глубокая) форма; 3) папиллярная (фунгозная) форма.

П о в е р х н о с т н ы й рак к о ж и проявляется в виде плот­ новатых белесых, желтоватых узелков или серовато-белых бляшек. Они могут располагаться над уровнем кожи или интрадермально. Иногда в области появившейся опухоли больные отмечают зуд. В дальнейшем в центральной части узелка развивается эрозия или множественные изъязвления, вследст-

371

вие чего на этом участке кожи возникает дефект. В ряде случаев поверхностный дефект может рубцеваться, однако пов­ торяющееся отторжение эпидермиса приводит к образованию плоских кровоточащих изъязвлений, которые периодически покрываются корочками. Часто повторяющаяся травма кож­ ной поверхности способствует распространению процесса на здоровые участки кожи.

И н ф и л ь т р и р у ю щ а я ( г л у б о к а я ) ф о р м а р а к а проявляется либо в виде образования глубокой язвы, либо в виде плотного опухолевого узла. Кожа над узлом может быть неизмененной или умеренно гиперемированной. В процессе роста такая опухоль постепенно становится несмещаемой, изъ­ язвленной. Чаще всего по гистологическому строению она пред­ ставляет собой плоскоклеточный рак, способна давать метаста­ зы в регионарные лимфатические узлы.

П а п и л л я р н а я ( ф у н г о з н а я ) ф о р м а р а к а к о ж и имеет вид опухолевого узла на ножке или на широком основа­ нии. Иногда, напоминает цветную капусту.

Классификация рака кожи по стадиям распространенности опухолевого роста (в соответствии с Инструктивно-методиче­ скими указаниями Министерства здравоохранения СССР,

1956):

I стадия — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ог­ раниченная эпидермисом, собственно дермой, подвижная. Ме­ тастазов нет.

II стадия — опухоль более 2 см в наибольшем измерении, прорастающая всю толщу кожи. На подлежащие ткани не рас­ пространяется. Имеются единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия — опухоль значительных размеров, ограниченно подвижная, проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, кроме кости. Пальпируются несколько подвижных или один малоподвижный регионарный метастаз.

IV стадия — опухоль, далеко распространяющаяся по коже, прорастающая подлежащие ткани, в том числе кость. Имеются неподвижные регионарные или отдаленные метастазы.

Дифференциальный диагноз при раке кожи следует прово­ дить с хроническими процессами, которые сопровождаются об­ разованием гранулемы, — туберкулезом, сифилисом, глубоким микозом, доброкачественными и злокачественными опухолями соединительнотканного происхождения.

Л е ч е н и е . Наибольшее распространение получил лучевой способ лечения рака кожи. Он применяется либо как самостоя­ тельный вид терапии, либо как элемент комбинированного воз­ действия на новообразование. Наиболее распространена близкофокусная рентгенотерапия. Этот вид лучевого лечения позво­ ляет получить оптимальную очаговую дозу в толще опухоли при условии максимального щажения окружающих опухоль

372

тканей. Однако уже на глубине нескольких миллиметров доза облучения резко падает, поэтому в ряде случаев используют сочетанный и аппликационный способы лучевого лечения. Близкофокусную рентгенотерапию применяют только при раке кожи I—II стадии. Суммарная доза на кожу по окончании облуче­ ния составляет, как правило, 5000—7000 рад.

При раке III стадии близкофокусная рентгенотерапия неэф­ фективна. Более оправдано лечение с помощью телегамматерапевтической аппаратуры. Количество полей зависит от разме­ ров и локализации опухоли. Суммарная очаговая доза при этом обычно приближается к 4000—6000 рад. При III стадии про­ цесса чаще используют сочетание близкофокусной рентгеноте­ рапии и глубокой телегамматерапии. Сочетанное лучевое лече­ ние позволяет снизить повреждение нормальных тканей.

Хирургическое лечение играет важную роль в лечении боль­ ных раком кожи, но применяется обычно при запущенных фор­ мах заболевания, когда лучевое воздействие на опухоль неэф­ фективно, и при постлучевых рецидивах. В целях соблюдения абластики вмешательства, особенно в последние годы, улуч­ шаются способы электроэксцизии опухолей кожи, появляются и внедряются в клиническую практику новые способы (ультра­ звуковое иссечение новообразований). Совершенствование спо­ собов удаления первичных и вторичных злокачественных опу­ холей кожи способствует более широкому использованию для закрытия образующихся при этом дефектов первичной кожной пластики. До недавнего времени первичная кожная пластика рассматривалась как одна из причин, препятствующих раннему распознаванию рецидива рака. Рана после обширных эксцизий оставалась незакрытой, вследствие чего заживала вторичным натяжением; процесс заживления такой раны завершался гру­ бым рубцеванием. Все это приводило к неудовлетворительным косметическим последствиям и серьезным функциональным не­ достаткам.

В арсенал лекарственного лечения рака кожи входят приме­ нение содержащих противоопухолевые препараты мазей, ис­ пользование регионарной внутриартериальной инфузии.

Современные принципы лечения рака кожи I—II стадии позволяют получить извлечение в 95—100% наблюдений. Бла­ гоприятный исход лечения опухолей III стадии отмечаете» лишь у 40—50% больных. Отдаленные результаты лечения зло­ качественных опухолей кожи лица наиболее благоприятны пр» базальноклеточном раке.

Рак губы

Среди злокачественных опухолей человека рак губы состав­ ляет 3—8%, занимая пятое — седьмое место. Чаще рак этой локализации встречается у жителей сельской местности, сторо­ жей, рыбаков, возчиков, преобладает среди лиц, живущих в

373

аожном полушарии. Злокачественными опухолями поражается главным образом нижняя губа. Рак верхней губы составляет лишь 4—5% новообразований губ в целом. В качестве причин, позволяющих объяснить такое различие, называют обычно большую подверженность красной каймы нижней губы воздей­ ствию ультрафиолетового облучения и других факторов внеш­ ней среды, сравнительную бедность эпителия красной каймы нижней губы сальными железами и вследствие этого более час­ тое развитие на ней предопухолевых состояний.

Среди больных раком губы преобладают мужчины. У жен­ щин чаще встречается рак верхней губы, причем заболевание относится обычно к этой группе опухолей по анатомическому признаку, так как возникает преимущественно в кожной части органа (Раков А. И.). Наиболее часто раком губы страдают люди в возрасте от 40 до 60 лет.

Как правило, раковая опухоль располагается в стороне от срединной линии губы. В углах рта она встречается редко. Ди­ намика роста опухоли может быть различной — от медленной до очень быстрой. Вначале новообразование может занимать одну половину органа, а затем распространяться на вторую и на соседние органы и ткани. Зрелой опухоли почти всегда со­ путствует распад ее некротизирующейся части. Опухолевые ткани, как правило, инфицированы, местами имеются участки воспаления.

Обычно рак губы возникает из многослойного плоского эпителия красной каймы, что определяет его гистологическое

строение	как	п л о с к о к л	е т о ч н о г о рака . В 80—95%	на­
блюдений	рак губы имеет		строение ороговевающего. О р о г о-
в е в а ю щ а я		ф о р м а плоскоклеточного рака склонна к		мед­

ленному росту. Опухоль как бы ползет по губе, распростра­ няясь сначала поверхностно, а затем — вглубь. Она сравнительно поздно дает метастазы в регионарные лимфатические узлы. Плоскоклеточный н е о р о г о в е в а ю щ и й рак отличается быстрым ростом, изъязвлением, ранним и быстрым развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах. В 0,5—2% наблюдений встречается базальноклеточный рак губы.

Даже низкодифференцированный (неороговевающий) рак губы не имеет склонности к генерализации, проявляется пре­ имущественно в виде местных и регионарных изменений. Обычно возникновению злокачественной опухоли предшеству­ ют предопухолевые изменения красной каймы губы в виде локализованного или диффузного дискератоза, хронических трещин, периодически обостряющегося хейлита и т.д. Нередко участок измененного эпителия губы бывает покрыт струпом, под которым может обнаруживаться небольшой дефект, окру­ женный валикообразным, постепенно увеличивающимся ин­ фильтратом. В зависимости от исходной формы предрака раз­ личают несколько форм клинического течения заболевания.

3 7 4

Рис. 66. Рак верхней губы.

Э к з о ф и т н ы й рак. Папиллярная форма развивается обычно из часто травмирующейся и воспаляющейся папил­ ломы или продуктивного локального дискератоза. Основание папилломы и ткани, окружающие участок дискератоза, посте­

пенно инфильтрируются. В	результате	некроза	наиболее ста­
рой части новообразования	образуется	язвенная	поверхность.
Б о р о д а в ч а т а я ( ф у н г о з н а я )		ф о р м а развивается

на фоне диффузного продуктивного дискератоза красной каймы губы и имеет вид множественных выростов, которые впоследст­ вии сливаются и охватывают всю губу. Процесс распростране­ ния опухоли длителен, заканчивается постепенно увеличиваю­

щейся инфильтрацией губы, распадом новообразования.
Э н д о ф - и т н ы й рак . Язвенная форма рака губы	разви­
вается чаще на фоне предшествующих эритроплакий,	хейлита

Манганотти и других видов дискератоза. Соответственно обла­ сти расположения этих изменений появляется язва, которая быстро увеличивается и углубляется, приобретает неровнук> форму. Края язвы постепенно становятся очень плотными, вы­ вернутыми, округляются (рис. 65, 66). Пальпация тканей губы при отсутствии сопутствующих воспалительных изменений бо­ лезненности не вызывает. Если опухолевая инфильтрация тка­ ней губы протекает более динамично по сравнению с выра­ женностью деструктивных процессов, то диагностируют ин- фильтративно-язвенную форму рака. При этой форме зона ин­ фильтрации распространяется значительно дальше границ

375

язвы. Обе эти формы рака губы протекают более злокачест­ венно, что по сравнению с экзофитными формами рака выра­ жается в преобладании процессов деструкции над процессами пролиферации. Это ведет к более быстрому образованию де­ фекта мышечного кольца губы, более динамичному распростра­ нению опухолевого процесса на альвеолярный отросток верхней или нижней челюсти, щеку и т.д. Между экзо- и эндофитным раком губы имеется ряд переходных форм.

В соответствии с классификацией злокачественных опухо­ лей, принятой в СССР, степень распространенности пер­ вичного рака губы определяется следующим образом:

I стадия — опухоль до 1 см в наибольшем измерении, про­ является, как правило, в виде экзофитного рака. Метастазов нет.

II стадия (а, б) — опухоль до 2 см в наибольшем измере­ нии, характеризуется выраженной инфильтрацией подлежащих тканей. В подподбородочной области определяются 1—2 по­ движных небольшой величины регионарных метастаза.

III стадия (а, б)—опухоль занимает большую часть губы, прорастает ее толщу и распространяется на угол рта, щеку и другие соседние органы и ткани. В подподбородочной и подче­ люстной областях определяются ограниченно подвижные ре­ гионарные метастазы.

IV стадия — распадающаяся опухоль, которая занимает большую часть губы с вовлечением в процесс прилежащих органов, тканей и распространением на кости лицевого ске­ лета. Имеются неподвижные регионарные метастазы. Возмож­ ны метастазы в отдаленные органы.

Д и а г н о с т и к а рака губы основывается на внимательном изучении анамнеза и клинической картины заболевания. Основными диагностическими приемами являются внешний осмотр больного, пальпация первично пораженного раком орга­ на и области расположения различных групп регионарных лим­ фатических узлов, а также анализ результатов рентгенологиче­ ского обследования больного и биопсии. Иногда возникает необходимость дифференцировать рак губы с туберкулезной гранулемой и сифилитической язвой. При туберкулезе язва внешне может напоминать опухолевую, однако ткани в области ее расположения мягкие, нет характерной для опухоли инфиль­ трации подлежащих и окружающих тканей. Туберкулезная язва находится обычно в более поверхностных слоях, окруже­ на ярко-красным венчиком гиперемии. В анамнезе у таких больных есть указание на перенесенный ранее туберкулез легких или других органов, на длительный контакт с больным туберкулезом.

Сифилитическое поражение губы встречается сравнительно редко. Дифференциальной диагностике помогают реакция Вассермана и результаты диагностической биопсии.

3 7 6

Л е ч е н и е рака губы планируется с учетом стадии и кли­ нической формы заболевания. В настоящее время разработаны принципы комбинированного лечения опухолевого процесса, которое состоит из двух этапов — извлечения первичного рака губы и удаления регионарных лимфатических узлов и мета­ стазов.

Незапущенные формы рака губы (I и II стадии) успешно лечат с помощью близкофокусной рентгенотерапии. При этом в большинстве случаев достигают стойких положительных отда­ ленных и хороших косметических результатов. Близкофокусную рентгенотерапию проводят с помощью различных аппаратов (РУМ-7, ТУР-60, РТ-100). Поля облучения располагаются со стороны красной каймы и слизистой оболочки губы. Суммарная экспозиционная доза на кожу составляет, как правило, около 6000 рад. При небольших или радиорезистентных опухолях губы иногда прибегают к квадратной резекции губы с после­ дующим одномоментным закрытием дефекта местными тканями.

Вторым этапом лечения рака этих стадий является удаление регионарных лимфатических узлов и метастазов в объеме верх­ ней шейной лимфаденэктомии. При наличии клинически выра­ женных регионарных метастазов операцию Ванаха выполняют спустя 3—4 нед после завершения лучевого лечения первичной опухоли губы. Если клинически регионарные метастазы не определяются, лимфаденэктомию можно выполнять с профи­ лактической целью или планировать как отсроченную опе­ рацию.

Лечение первичного рака губы III стадии осуществляется путем применения сочетанной лучевой или комбинированной терапии. Облучение опухоли производят на гамматронных уста­ новках, содержащих 60Со или 139Cs, либо путем сочетания рент­ генотерапии с внутритканевой кюритерапией. После заверше­ ния курса облучения через 4—5 нед остатки неизлеченной опу­ холи иссекают в пределах здоровой ткани. Хирургическое вмешательство можно расширить вплоть до иссечения значи­ тельной части ряда прилежащих органов и тканей, резекции одной из челюстей. Предпочтительным способом лечения регио­ нарных метастазов рака является хирургическое удаление лимфатических узлов, клетчатки. В зависимости от того, какие группы узлов поражены метастазами, выполняют операцию Ванаха и Крайля. Однако последнее вмешательство на регио­ нарном лимфатическом аппарате при раке губы выполняется редко.

При запущенном раке губы (IV стадия) в отдельных слу­ чаях проводят паллиативное лучевое леченир (телегамматерапевтическое облучение). У большинства больных при такой стадии заболевания оправдано только симптоматическое лече­ ние.

377

Л е ч е н и е	рецидивов	первичного	рака	губы,	как и регио­
нарных метастазов, в основном оперативное.
П р о г н о з .	Стойкое	излечение	рака	губы	достигается у

60—70% больных. Прогноз в значительной степени зависит от стадии опухолевого процесса. В целом рак губы можно отне­ сти к числу наиболее благоприятно протекающих злокачествен­ ных опухолей. Наличие раковой опухоли губы, как правило, создает психологические и бытовые предпосылки для своевре­ менного обращения больного к врачу, а следовательно, и усло­ вия для ранней диагностики заболевания. После завершения лечения трудоспособность восстанавливается у значительного числа больных. Лишь некоторые больные меняют профессию.

Рак языка

В целом рак языка составляет около 2—3% злокачествен­ ных опухолей человека. В то же время у больных с новообра­ зованиями полости рта рак языка встречается чаще всего — более чем у 60% (Петров Н. Н.). Рак языка является одной из самых тяжелых и трудно поддающихся радикальному изле­ чению злокачественных опухолей. Заболевание в 2—21/2 раза чаще выявляется у мужчин. Как правило, наблюдается в воз­ расте между 40 и 70 годами. Начало рака языка, как и других злокачественных образований в полости рта, можно объяснить с позиций полиэтиологической теории происхождения заболе­ вания. Температурные, химические, биологические факторы, не будучи специфичными, при плохой гигиене полости рта как бы подготавливают слизистую оболочку органа к развитию предопухолевых состояний, а затем и самого рака.

Кариозные зубы выявляются у 43—45%, а балансирующие травмирующие зубные протезы — у 6,4—7% больных с карци­ номой языка. В результате воздействия всех этих факторов сли­ зистая оболочка языка грубеет, теряет эластичность, в той или иной форме начинает проявляться дискератоз. Эпителий орого-

вевает, пролиферирует в глубину органа.
П а т о л о г и ч е с к а я	а н а т о м и я .	Макроскопическая

картина при раке языка может быть представлена в виде экзофитной, эндофитной и подслизисто-инфильтративной форм. Через короткое время раковая опухоль изъязвляется, зона ин­ фильтрации увеличивается вначале только за счет внутри-, а затем и межорганного распространения злокачественного рос­ та. Чаще всего при этом вторично поражаются дно ротовой полости, подъязычная и подчелюстная слюнные железы, нижняя

челюсть.

По гистологическому строению рак передних отделов языка у большей части наблюдаемых больных является ороговевающим, т. е. высокодифференцированным. Ближе к корню органа сравнительно редко встречаются рак неороговевающий, менее

378

дифференцированный или переходные формы злокачественных опухолей. Низкодифференцированный рак (главным образом корня языка) составляет лишь 2—3% (Петров Н. Н., 1932).. В этой анатомической области языка из мелких слюнных желез могут брать начало мукоэпидермоидные опухоли.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а рака языка в значительной степени определяется тем, какой отдел органа поражен опу­ холью —передняя, средняя и задняя трети, а также боковая поверхность или спинка языка. Кроме того, течение рака языка зависит от проявления начальной формы заболевания — от того, преобладает ли экзофитная эндофитная форма злока­ чественного роста. Экзофитная, эндофитная и подслизисто-ин- фильтративная форма рака языка развиваются на основе пред­ шествующих папиллом, бородавчатых разрастаний, трещин или язвочек, располагающихся чаще всего в области боковой по­ верхности органа (рис. 67, 68).

Развитие опухоли вначале происходит незаметно. По мере того как в области новообразования появляются сопутствую­ щие вторичные воспалительные изменения, больные начинают жаловаться на мучительные, нередко иррадиирующие боли,, которые мешают приему пищи, сну, ведут к кахексии. Вследст­ вие ограниченной подвижности языка возможна аспирация ин­ фицированной слюны и пищевых масс, что способствует раз­ витию сопутствующих заболеваний со стороны органов дыха­ ния. Опухолевый инфильтрат изъязвляется, появляется посте­ пенно усиливающаяся кровоточивость опухолевой и окружаю­ щих ее тканей, обусловленная повышенной ломкостью стенок сосудистого русла. По мере роста опухоли подвижность языка уменьшается, в области язвы становятся все более выражен­ ными явления некроза. С углублением опухолевой язвы крово­ точивость осложняется периодически наступающим кровотече­ нием из опухоли. Больные отмечают постоянный ихорозный запах из полости рта. В процессе роста раковая опухоль языка может распространяться на симметричную половину органа и соседние органы ротовой полости. Из-за болезненности вслед­ ствие сопутствующих воспалительных явлений и наличия об­ ширного опухолевого инфильтрата отмечается ограничение степени открывания рта. Однако истинная контрактура жева­ тельных мышц имеет место лишь при далеко зашедших опухо­ лях, когда в опухолевый процесс вовлечены нижняя челюсть и заинтересованные мышцы.

В ближайшие 2—3 мес от начала заболевания больной и врач отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов.. Метастазы рака возникают при всех гистологических формах злокачественных опухолей языка. Метастазирование почтя всегда носит исключительно лимфогенный характер. Метаста­ зами поражаются преимущественно регионарные лимфатиче­ ские узлы. Гематогенные метастазы в отдаленные органы на-

37»

блюдаются крайне редко. В метастатическом поражении регио­ нарных лимфатических узлов есть определенная закономер­ ность, которая обусловливается направлением основных коллекторных лимфатических сосудов, впадающих в эти узлы/ При поражении метастазами рака промежуточных лимфати­ ческих узлов, т. е. лежащих между первичной опухолью и мес­ том расположения центрального лимфатического коллектора, ортоградный ток лимфы, а следовательно, и ортоградное рас­ пространение метастазов нарушается. Складываются новые условия, которые могут вести к ретроградному оттоку лимфы и ретроградному распространению метастазов. Развитию рет­ роградного тока лимфы и ретроградного метастазирования мо­ жет способствовать и склонность злокачественной опухоли к

росту во внутриорганном лимфатическом русле.

Поражение метастазами регионарных лимфатических узлов при раке языка достигает высоких цифр (66—70%).

К л а с с и ф и к а ц и я . Степень распространенности первич­ ного рака языка принято оценивать по стадиям.

I стадия — опухоль до 1 см в наибольшем измерении, рас­ пространяющаяся на глубину слизистой оболочки и подслизистого слоя органа. Метастазов нет.

Па стадия — опухоль или язва до 1,5—2 см и более в диа­ метре, располагающаяся в пределах одной из симметричных половин органа. Метастазов нет.

Нб стадия — степень распространенности злокачественного опухолевого роста та же. Имеются единичные односторонние регионарные метастазы.

Ill а	стадия — опухоль	или язва, достигающая середины
языка или распространяющаяся на дно полости рта.
1116	стадия — степень	распространенности злокачественного

опухолевого роста та же. Имеются множественные подвижные регионарные или единичные неподвижные регионарные мета­ стазы.

IVa стадия — опухоль или язва, занимающая большую часть языка, распространяющаяся на соседние органы и ткани, в том числе на нижнюю челюсть. Имеются множественные огра­ ниченно подвижные или одиночные неподвижные регионарные метастазы.

IV6 стадия — степень распространенности злокачественного опухолевого роста та же. Имеются значительная опухолевая деструкция нижнечелюстной кости, неподвижные регионарные

метастазы или метастазы в отдаленные	органы.
Д и а г н о с т и к а заболевания, как	правило, не представ­

ляет трудностей. Осуществляется на основе анализа анамнеза заболевания и трудового анамнеза, данных осмотра, в том числе ларингоскопии, позволяющей выявить рак задних отделов языка. Ценными диагностическими приемами являются бима­ нуальная пальпация, биопсия на фоне начатой лучевой тера-

380