позволяет уменьшить деформацию и предупредить перечислен ные выше функциональные расстройства.
Операции на регионарном лимфатическом аппарате. Ввиду
низкой чувствительности метастазов опухоли к ионизирующему излучению и химиотерапии радикального устранения их можно достигнуть лишь хирургическим путем. Удаление пораженного регионарного лимфатического аппарата обычно предпринимают после излечения первичной опухоли либо такое оперативное вме шательство осуществляют одновременно с удалением первичной
опухоли при условии, что в блок удаляемых тканей входят пер вичная опухоль, регионарные лимфатические узлы и соединяю щие их лимфатические сосуды. Удаляют регионарный лимфати ческий аппарат при наличии клинических признаков метастазирования опухоли в лимфатические узлы, а кроме того, с профи
лактической целью при раке языка, который часто и рано дает метастазы.
Характер и объем оперативного вмешательства определяют с учетом локализации первичной опухоли и степени поражения регионарных лимфатических узлов. В частности, учитывая воз можность перекрестного метастазирования, при опухолях ниж ней губы, переднего отдела дна полости рта и передней трети языка удаляют регионарный лимфатический аппарат надподъязычной области справа и слева. При наличии признаков мета стазирования в ту или иную группу лимфатических узлов уда ляют не только эти узлы, но и клинически не пораженную сле дующую группу узлов по ходу оттока лимфы. Разработаны и широко применяются следующие типовые операции удаления регионарного лимфатического аппарата.
Верхняя шейная лимфаденэктомия (операция Ванаха). Суть
операции заключается в фасциально-футлярном удалении подподбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с
подчелюстной слюнной железой справа и слева. Основные этаиы операции изображены на рис. 77. Операция Ванаха применяет ся при раке нижней губы, раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта, передней трети языка, опухолях подбо родочного отдела нижней челюсти.
Операция Крайля. Операция заключается в фасциально-фут
лярном удалении надподъязычных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны в едином блоке с подчелю стной слюнной железой, грудино-ключично-сосцевидной и лопа- точно-подъязычной мышцами, внутренней яремной веной. Основ
ные этапы операции представлены на рис. 78. Операция Крайля применяется при раке языка, слизистой оболочки дна полости рта и бокового отдела нижней челюсти, раке верхней челюсти, раке нижней губы с поражением подчелюстных и шейных лим
фатических узлов.
Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в модифи кации Пачеса. Сущность операции заключается в фасциально-
Рис. 77. Надподъязычная лимфаденэктомия (по Банаху). Этапы операции (а, б, в, г).
футлярном удалении подподбородочных, подчелюстных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны вместе с
подчелюстной слюнной железой, но с сохранением грудно-клю- чично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены. Опера цию производят в тех же случаях, что и операцию Крайля, но при наличии небольших и подвижных метастазов.
У х о д з а б о л ь н ы м и п о с л е о п е р а т и в н ы х вмеша т е л ь с т в п о п о в о д у з л о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л е й . Возраст большинства больных, оперированных по поводу злока чественных опухолей, превышает 50 лет. Многие из них страда ют сопутствующими заболеваниями. Кроме того, оперативному вмешательству обычно предшествует лучевая терапия, иногда химиотерапия, которые обладают иммунодепрессивным действи ем. Сама же операция часто ведет к нарушению функции глота ния, дыхания, в связи с чем больные могут аспирировать слюну, раневой экссудат, пищу. Все это вместе взятое неблагоприятно отражается на заживлении операционной раны, способствует развитию бронхолегочных осложнений. Профилактика подобных осложнений заключается в проведении антибактериальной тера-
Рис. 78. Шейная лимфаденэктомия — операция Крайля. Этапы операции (а, б, в, г).
пии, иммунотерапии (активная иммунизация стафилококковым анатоксином до операции, введение гамма-глобулина и гиперим мунной антистафилококковой сыворотки в послеоперационном периоде), организации полноценного питания. Если предпола гаете, что в результате оперативного вмешательства у больного будут нарушены дыхание и глотание, необходимо закончить опе рацию введением носопищеводного зонда и наложением трахеостомы. Трахеостома не только предупреждает асфиксию, но и позволяет санировать трахеобронхиальные пути (регулярно от сасывать мокроту, вводить антибиотики, протеолитические фер менты, уменьшающие вязкость мокроты). Кормление через зонд, целесообразно дополнить парентеральным введением белковых препаратов, содержащих необходимый набор аминокислот, липидов, углеводов и витаминов. Большая роль в профилактике бронхолегочных осложнений принадлежит лечебной физкультуре, за нятия которой нужно начинать еще в предоперационном периоде и возобновлять как можно раньше после операции.
Как уже отмечалось выше, использование некоторых приемов первичной пластики во время удаления опухоли позволяет уменьшить деформацию лица и предупредить резкое нарушение глотания, речи. Если в силу тех или иных обстоятельств не уда лось осуществить первичную пластику либо попытка ее примене ния окончилась неудачей, возникает вопрос о проведении отсро ченного реконструктивного оперативного лечения. Такое лечение можно начинать после того, как полностью заживет операцион ная рана, а больной окрепнет после перенесенной операция. Ре цидив опухоли и наличие регионарных или отдаленных метаста зов являются противопоказаниями к реконструктивным опера циям.
У таких больных следует ограничиться изготовлением про теза, возмещающего утраченную часть челюсти или лица (рис. 79).
О П У Х О Л И С Л Ю Н Н Ы Х ЖЕЛЕ З
Различают следующие основные формы опухолей слюнных желез (по В. В. Паникаровскому):
|
Доб рокачест венные |
Злокачественные |
|
(зрелые) |
(незрелые) |
|
Аденома |
Мукоэпидермоидная |
|
|
опухоль |
Эпителиальные |
Аденолимфома |
Цилиндрома |
|
«Смешанная» опухоль |
Рак |
|
Ангиома |
|
Неэпителиальные |
Невринома |
Саркома |
|
Липома |
|
Чаще поражаются околоушные слюнные железы, затем ма лые слюнные железы, особенно в области твердого и мягкого* неба, реже — подчелюстные.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а зависит от локализации и зре лости опухоли. При зрелых (доброкачественных) опухолях при чиной обращения больного к врачу является наличие новообра зования в околоушной, позадичелюстной, подчелюстной области или во рту. Других жалоб больные, как правило, не предъявля ют. Новообразование увеличивается медленно. От момента егообнаружения до обращения больного к врачу проходят месяцы,, а иногда и годы.
Если опухоль поражает околоушную слюнную железу, при осмотре больного выявляется асимметрия лица за счет припух лости в околоушной либо позадичелюстной области (рис. 80). Кожа над ней не изменена в цвете, подвижна. Функция мими ческих мышц не нарушена. При пальпации определяют плотноеоваловидное, часто бугристое образование с четкими конту рами, которое при локализации в поверхностных отделах железы смещается по отношению к подлежащим тканям. Иногда при кистозных формах опухоли удается выявить флюк-г туацию.
Опухоль глоточного отростка околоушной слюнной железы; обычно незаметна снаружи, так как растет в сторону глотки. В то же время при осмотре полости рта видна асимметрия зева за счет выпячивания боковой стенки глотки. Бимануальная паль пация со стороны полости рта и кожных покровов подчелюстной области позволяет в подобном случае получить более четкие представления о форме, консистенции, размерах и локализации опухоли. Бимануальную пальпацию необходимо производить и у больных с подозрением на опухоль подчелюстной слюнной железы.
Развитие доброкачественных опухолей обычно не сопровож дается заметным нарушением секреторной функции слюнных желез, изменения регионарного лимфатического аппарата отсут ствуют. При рентгенологическом исследовании после заполнения" протоков контрастным веществом характерно отдавливание, от теснение протоков железы, которые как бы в виде дуги окружа ют новообразование.
Зрелые опухоли малых слюнных желез выявляются в виде плотных овоидных образований с четкими контурами. Как уже отмечалось, часто они локализуются в области твердого и мяг кого неба. Покрывающая их слизистая оболочка подвижна^ обычной окраски. Однако иногда под влиянием травмы проте зом во время приема пищи слизистая оболочка над опухолью» изъязвляется. При этом развивается инфекционно-воспалитель ный процесс, сопровождающийся инфильтрацией тканей, появ лением боли, увеличением регионарных лимфатических узлов. Все это напоминает клиническую картину злокачественной опу-
холи и требует дифференциальной диагностики. На основании клинико-рентгенологической картины дифференцировать отдель ные формы зрелых опухолей слюнных желез нельзя. Это можно сделать только с учетом результатов микроскопического иссле дования пунктата опухоли либо материала, полученного путем биопсии.
Незрелые (злокачественные) опухоли характеризуются са мопроизвольно возникающей болью, более быстрым ростом, от сутствием четких контуров. Опухоль становится бугристой, утра чивает подвижность, пальпация ее вызывает боль. В результате инфильтрирующего роста с поражением стволов лицевого нерва и m. masseter развиваются парез мимических мышц и сведение челюстей. По этой же причине кожа (слизистая оболочка) над опухолью утрачивает подвижность, появляется гиперемия с си нюшным оттенком. Позднее в этом месте происходит изъязвле ние, возможны кровотечения. Нарушается секреторная функция железы. Могут наблюдаться признаки метастазирования в ре гионарные лимфатические узлы. При рентгенологическом исследовании с рентгеноконтрастным веществом выявляется характерный для злокачественных опухолей больших слюн ных желез дефект заполнения, точнее «обрыв» выводных протоков.
Диагноз устанавливают на основании перечисленных клини- яо-рентгенологических данных и результатов микроскопического исследования, пунктата, соскоба либо материала, полученного лутем биопсии. Вопрос о рациональной лечебной тактике реша- J O T с учетом морфологической структуры опухоли, ее локализа ции и распространенности.
Аденома — высокодифференцированная опухоль, паренхима
которой представлена железистой тканью. Источником развития является эпителий концевых отделов и выводящих протоков «слюнных желез. Опухоль устойчива к ионизирующему излуче нию. Основным методом лечения аденомы является хирургиче ский. При поражении околоушной слюнной железы производят удаление опухоли по типу вылущения, при поражении других
.желез — удаление опухоли вместе с железой. Прогноз благо приятный.
Аденолимфома — опухоль, состоящая из железистоподобных
эпителиальных структур, окруженных лимфоидной тканью. Вви ду высокой устойчивости аденолимфомы к ионизирующему облу чению основным методом лечения является хирургический. Аденолимфому околоушной железы удаляют по типу вылущения, из бегая повреждения соединительнотканной капсулы, что мо жет привести к рецидиву. При поражении других слюнных желез опухоль удаляют вместе с железой. Прогноз благопри ятный.
«Смешанная» опухоль. Встречается чаще других, составляя
60—80% новообразований слюнных желез. Свое название полу-
Рис. 81. Разрезы кожи, применяемые наиболее часто при удалении смешанных опухолей околоушной слюнной железы.
а — по Редону; б — по Ковтуновичу; в — по Рисснеру.
чила в связи с тем, что паренхима ее наряду с эпителиальными структурами содержит фиброзную, миксоподобную, хондроподобную и даже костную структуры. Вопрос о том, являются ли источником развития «смешанных» опухолей дистопированные эмбриональные закладки или эти опухоли развиваются из тка ней сформировавшейся железы,, не выяснен. По характеру опу холь доброкачественная, однако после ее удаления нередко воз никают рецидивы. Это объясняют наличием первично-множест венных центров развития «смешанной» опухоли (мультицентричностью роста опухоли) и тем, что опухоль не полностью покрыта капсулой. К тому же опухолевые клетки, находящиеся в капсу ле, могут проникать через микроскопические дефекты ее в окру жающие ткани. Нередко наблюдается злокачественное перерож дение «смешанной» опухоли.
Л е ч е н и е . Основным методом лечения является хирургиче ский. При поражении околоушной слюнной железы опухоль сле дует иссекать с прилежащей к ней тканью железы. Если опу холь располагается в толще железы, то производят субтоталь ную или тотальную паротидэктомию с сохранением (препаров кой) ветвей лицевого нерва. При поражении других слюнных же лез опухоль иссекают вместе с железой (рис. 81).
Комбинированное лечение проводят при наличии клинических признаков, свидетельствующих о возможности злокачественного превращения опухоли (предоперационная телегамматерапия), иг в случае повреждения капсулы опухоли во время операции (пос~ леоперационная телегамматерапия). Прогноз в общем благо приятный.
Мукоэпидермоидная опухоль развивается из эпителия вывод ных протоков слюнных желез. Паренхима ее представлена сли зистыми, бокаловидными, эпидермоидными и светлыми клетка*
ми, а также мелкими индифферентными клетками типа проме жуточных. Опухоли, в морфологической структуре которых пре обладают слизистые, эпителиоидные и светлые клетки, характе ризуются относительной доброкачественностью. Клинико-рентге- нологическая картина напоминает таковую при смешанных опу холях. Преобладание промежуточных клеток характерно для опухолей, протекающих злокачественно. Метастазы появляются относительно поздно.
Л е ч е н и е больных с мукоэпидермальными опухолями долж но быть комбинированным. Если диагноз установлен на основа нии клинико-рентгенологической картины и данных цитологиче ского исследования, пункции или биопсии, проводят курс пред операционной телегамматерапии (4000 рад на очаг) и спустя 2—3 нед осуществляют радикальное оперативное вмешательст во— удаляют опухоль вместе с железой, прилежащими тканя ми и регионарным лимфатическим аппаратом.
Цилиндрома — опухоль, развивающаяся из миоэпителиальных клеток протоков слюнных желез. Паренхима опухоли пред ставлена эпителиальными кубовидными клетками, образующими альвеолярные и трабекулярные структуры. Растет опухоль от носительно медленно и на ранних стадиях по клинической кар тине напоминает «смешанную» опухоль. В дальнейшем она приобретает все черты, характерные для злокачественной опухоли: выраженный инфильтрирующий рост, метастазирова-» ние в регионарный лимфатический аппарат, отдаленные орга* ны и т. д.
Л е ч е н и е комбинированное. Если диагноз |
цилиндромы |
установлен на основании патоморфологического |
исследования, |
больному, оперированному по поводу предполагавшейся «сме шанной» опухоли, назначают курс послеоперационной телегам матерапии.
Рак слюнных желез. Заболевание характеризуется быстрым развитием, ранним появлением болевого синдрома и паралича отдельных групп мимических мышц, метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи. По соотношению стромы и паренхимы различают скиррозный (преобладание соединительнотканной стромы) и солидный, мозговидный (преобладание эпителиальной паренхимы) рак. Кроме того, на основании гистологического строения выделяют цилиндроклеточный (аденокарцинома), плоскоклеточный и недифференцированный рак. Последняя фор ма опухоли обладает наибольшей чувствительностью к ионизи рующей радиации.
Наилучшие результаты дает комбинированный метод лече ния. Он заключается в проведении предоперационной телегамма терапии.
Вторым этапом является радикальное оперативное вме* шательство — удаление опухоли вместе с железой (при пораже нии околоушной слюнной железы производят паротидэктомию
без сохранения ветвей лицевого нерва), прилежащими мягкими
тканями и регионарным лимфатическим аппаратом (операция Крайля или фасциально-футлярное удаление шейной клетчатки по Пачесу).
При невозможности радикального удаления опухоли или при отказе больного от операции телегамматерапию применяют как самостоятельный метод лечения. Для повышения эффективности ее можно сочетать с введением цитостатиков в систему наруж ной сонной артерии (регионарной инфузией).
Ангиома — сосудистая доброкачественная опухоль, чаще по
ражающая околоушную слюнную железу. Выявляется преиму щественно в детском возрасте, у новорожденных. Характеризует ся наличием припухлости мягкой консистенции без четких конту ров, которая уменьшается при давлении на нее. Нередко в тол ще ангиомы удается прощупать плотные округлые образова ния— флебиты, которые хорошо выявляются при рентгенологи ческом исследовании.
Л е ч е н и е . Применяют склерозирующую терапию: инъекции спирта, раствора хининуретана. Не утратила значения и рентге нотерапия. Хирургическое лечение осуществляют путем проши вания отдельных узлов опухоли либо радикального удаления опухоли. В большинстве случаев ангиома не имеет четких гра ниц, поэтому удаляют вместе с железой, выделив предваритель но ветви лицевого нерва по Ковтуновичу.
Невринома. Источником развития опухоли обычно являются
ветви лицевого нерва, реже — другие периферические ветви со матической и вегетативной нервной системы. Опухоль имеет хо рошо выраженную соединительнотканную капсулу, устойчива к ионизирующему излучению. По течению и клиническим прояв лениям напоминает «смешанную» опухоль.
Опухоль характеризуется медленным течением. При опера тивном вмешательстве, как правило, обнаруживается отграни ченный опухолевидный узел, тесно связанный с одной из веточек
лицевого нерва. |
|
Л е ч е н и е хирургическое — удаление |
опухоли по типу вы |
лущения. Прогноз благоприятный. |
|
Липома — доброкачественная жировая опухоль слюнных же |
лез— встречается относительно редко. |
Характерным клиниче |
ским признаком ее является наличие эллипсоидного образования мягкоэластической консистенции, связанного с той или иной слюнной железой.
Опухоль окружена фиброзной капсулой, которая отделяет ее от здорового участка слюнной железы.
Л е ч е н и е хирургическое — удаление опухоли по типу вылу щения. Прогноз благоприятный.
Саркома — злокачественная незрелая соединительнотканная
опухоль. По морфологической картине различают фибросаркому, веретеноклеточную, круглоклеточную, полиморфно- и крупно-
клеточную саркому, лимфосаркому, гемангиоэндотелиому, анг::с саркому.
В самом начале развития опухоль имеет вид отграниченного узла. Потом она прорастает в соседние ткани челюстно-лицевой области. Клинически это проявляется появлением болей, огра ничением движения нижней челюсти, нередко даже парезом ли цевого нерва.
При пальпации опухолевый узел умеренно мягкой консистен ции, не имеет капсулы. При разрезе — поверхность волокнистая с единичными кровоизлияниями и очагами некроза. Опухоль развивается злокачественно, быстро увеличиваясь, разрушая прилежащие анатомические структуры, рано давая отдаленные метастазы.
Л е ч е н и е . Основной метод лечения хирургический — мак симально раннее удаление опухоли вместе с железой (при пора жении околоушной слюнной железы производят тотальную паротидэктомию без сохранения ветвей лицевого нерва). При ра диочувствительных опухолях (лимфосаркома, гемангиоэндотелиома) осуществляют комбинированное лечение, проводя пред операционную и послеоперационную телегамматерапию. При меняют также химиотерапию — введение сарколизина в систему наружной сонной артерии (регионарная инфузия).
