Хирургическая стоматология. Дунаевский

пяи, рентгенодиагностика. Необходимость в дифференциальной диагностике возникает в тех случаях, когда при появлении патологии в полости рта следует исключить туберкулез, сифи­ лис и актиномикоз.

Л е ч е н и е . Ведущим способом лечения рака языка в на­ стоящее время считается комбинированный. Он предусматри­ вает применение наиболее совершенных методик оперативного удаления опухоли, лучевой и лекарственной терапии. Наиболее распространенной схемой комбинированного лечения является предшествующий операции курс наружной телегамматерапии или сочетанного наружного облучения, целью которого явля­ ется субтотальное или даже тотальное подавление жизнедея­ тельности опухолевых клеток с включением в зону воздействия ионизирующего излучения ближайших путей лимфогенного метастазирования. Лучевая терапия вызывает обратное разви­ тие опухоли, которое обычно трактуется как клиническое выз­ доровление. Однако при этом не всегда погибают все опухо­ левые клетки. Это ведет к развитию постлучевых рецидивов. Одновременно с исчезновением опухоли в полости рта разви­ вается лучевой эпителиит, в связи с чем облучению должна предшествовать санация полости рта.

Следующим (вторым) этапом лечения является удаление первичной раковой опухоли. Завершающим (третьим) этапом комбинированного лечения заболевания должно быть выпол­ нение одного из вариантов лимфаденэктомии. В отдельных случаях курс наружной телегамматерапии заменяют внутритка­ невой кюритерапией. Остатки опухоли удаляют. Такой же ле­ чебной тактики иногда придерживаются при возникновении местных рецидивов.

Описываемый способ комбинированного лечения рака языка, приемлемый у большинства больных, разработан швед­ ским онкологом Бервеном и с некоторыми модификациями в 30-х годах текущего столетия внедрен в СССР Ленинградской онкологической школой (Петров Н. Н.). Как способ удаления первичной раковой опухоли и выполнения некоторых этапов лимфаденэктомии следует предпочесть электроножевое хирур­ гическое вмешательство, которое позволяет повысить абластику операции.

При раке Шб стадии иногда проводят курс регионарной внутриартериальной химиотерапии (инфузии). В случае выра­ женного эффекта больного затем подвергают лучевой терапии. Если достигнута значительная регрессия новообразования, осуществляют радикальную операцию. Среди мероприятий при подготовке больных к операции крайне важны рентгенологиче­ ское исследование системы дыхания с целью исключения отда­ ленных метастазов, заключение ряда специалистов (терапевт, отоларинголог), оценка свертывающей системы крови, функдионального состояния печени, выделительной системы и т.д.

381

Рак дна полости рта

Рак дна полости рта составляет 10—11% злокачественных опухолей этой полости. Как анатомическое понятие дно полости рта выделяется лишь в последние годы (Михайлов С. С, 1973;. Андерсен, 1972). Дно полости рта имеет V-образную форму (Андерсен) образовано совокупностью мягких тканей, распола­ гающихся между языком и подъязычной костью. Основой дна полости рта является diaphragma oris, которая состоит из ряда мышц. Главная из них — челюстно-подъязычная мышца. Рак дна полости рта развивается при воздействии канцерогенных факторов на слизистую оболочку этой анатомической области. Обычно рак такой локализации развивается в непосредствен­ ной близости от уздечки языка (передний отдел дна полости рта) или кзади от устья слюнного протока подъязычной и под­ челюстной слюнных желез (задний отдел дна полости рта). По мнению ряда авторов, рак дна полости рта по происхожде­ нию в большинстве случаев является вторичным — развивается вследствие межорганного распространения злокачественного роста, особенно при раке языка.

Подобно злокачественным опухолям языка, чаще рак дна полости рта встречается у мужчин, главным образом в возрасте между 40 и 70 годами. Этиология и патогенез рака этих двух локализаций сходны.

Обычно различают следующие формы роста рака дна поло­ сти рта — экзофитно-сосочковую (капиллярная, узловая), эндо- фитно-язвенную (инфильтративная, инфильтративно-язвен- ная). При экзофитном росте опухоль может иметь вид папиллярных разрастаний или изъязвляющегося узла. В то же время эндофитная форма злокачественного роста представ­ ляет собой либо не имеющий границ опухолевый инфильтрат, развившийся на фоне лейкоплакии, либо инфильтративно-яз- венную форму рака. По гистологическому строению рак дна полости рта чаще напоминает плоскоклеточную карциному с выраженным в той или иной степени ороговением.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Типичным вариантом кли­ нического течения начала заболевания является образование язвы в области дна ротовой полости. Раковая язва характери­ зуется наличием валикообразных утолщенных вывернутых кнаружи краев, которые возвышаются над уровнем окружаю­ щей слизистой оболочки. В основании язвы при бимануальной пальпации определяется плотный, хрящеподобной консистенции инфильтрат. Дно язвы бугристое, покрыто серым некротиче­ ским налетом. В процессе роста опухоли язва приобретает характер глубокого кратерообразного углубления с многочис­ ленными щелевидными «бухтами». При переходе опухоли на язык инфильтрат способен вызывать стойкую деформацию этого органа. Соответствующая сторона языка приподнята.,

382

жонтуры его боковой поверхности изменены, подвижность огра­ ничена. Из других органов полости рта, вовлекаемых в опухо­ левый процесс, можно назвать подъязычную слюнную железу

инижнюю челюсть.

Вобласти расположения опухоли дна полости рта отмеча­ ется выраженная кровоточивость тканей, легко осложняющаяся капиллярным кровотечением. Пальпация новообразования вы­ зывает значительную болезненность, усиливающуюся при выра­ женных сопутствующих воспалительных явлениях в области локализации опухоли. При запущенных формах рака дна поло­ сти рта, особенно у пожилых людей, в качестве сопутствую­ щего заболевания может развиться острый одонтогенный остео­ миелит, сопровождающийся одной из локализаций флегмоны челюстно-лицевой области. Основное и сопутствующее заболе­ вания сопровождаются выраженной саливацией. У некоторых 'больных в моче появляются следы белка, что можно объяснить •существованием в организме очага деструкции тканей.

Рак дна полости рта характеризуется рано наступающим метастазированием в регионарные лимфатические узлы. В пер­ вую очередь поражаются лимфатические узлы подчелюстной области, боковой поверхности шеи, нередко с обеих сторон. Характеристика степени распространенности злокачественного роста в соответствии с инструктивными указаниями Министер­ ства здравоохранения СССР о стадиях злокачественных опу­ холей по существу та же, что и при раке языка.

Л е ч е н и е . В отличие от хирургии рака	языка, которая
развивалась благодаря совершенствованию	оперативной тех­

ники плеядой выдающихся хирургов, оперативное лечение зло­ качественных опухолей дна ротовой полости, особенно в разви­ тых стадиях, и в настоящее время рассматривается как мало­ перспективное. В анатомо-топографическом отношении дно полости рта является, несомненно, более сложным органом, чем, например, язык, щека и т. п. Вероятно, это одна из причин того, что какие-либо конкретные критерии удаления злокачест­ венных опухолей данной локализации до сих пор отсутствуют, а резекция тканей дна полости рта в соответствии с общепри­ нятыми принципами абластики (в пределах здоровых тканей, отступя 1,5—2 см от границ опухоли) у 7з оперируемых боль­ ных ведет к развитию местных рецидивов.

В связи с этим в большинстве случаев удаление раковой опухоли слизистой оболочки дна ротовой полости производится только в ранних стадиях заболевания и рассматривается при этом в качестве этапа (как правило, второго) комбинированного лечения.

Из других локализаций рака слизистой оболочки полости рта следует выделить рак слизистой оболочки щеки и мягкого неба (соответственно 12,9 и 6,2% злокачественных опухолей полости рта).

383

Рак слизистой оболочки щеки

В клиническом отношении заболевание характеризуется быстрым распространением опухоли в толще щеки. Если рако­ вая опухоль развивается в передних отделах щеки, в

непосредственной близости от угла рта. больные предъявляют жалобы на боли при открывании рта, что нередко является поводом к первичному обращению за медицинской помощью. При расположении новообразования в задних отделах органа в зону опухолевого поста вовлекаются не только мышцы и дру­ гие ткани щеки, но и соседние органы — небные дужки, ткани ретромолярной области, боковой стенки ротовой части глотки, ветвь нижней челюсти. В случае быстрого роста при позднем обращении к врачу можно наблюдать распространение злока­ чественной опухоли на альвеолярный отросток верхней или нижней челюсти. Дальнейший рост раковой опухоли ведет к

ее распространению в крылочелюстное пространство, в сторону tuber maxillae и т.д. Вследствие этого появляется затруднение при открывании рта, степень которого определяется тем, на­ сколько глубоко проросла опухоль жевательные мышцы. Метастазирование при раке щеки в регионарные лимфатические узлы наступает сравнительно поздно.

Рак слизистой оболочки мягкого неба

Чаще всего представлен инфильтративно-язвенный формой. Кроме плоскоклеточного ороговевающего рака, в этой области иногда развиваются аденокарциномы из мелких слюнных же­ лез. Иногда здесь же встречаются цилиндромы, мукоэпидермоидные и смешанные опухоли. Опухоль, как правило, распо­ лагается по краю мягкого неба. При ее дальнейшем росте в

процесс вовлекаются органы и ткани носоглотки, задний отдел твердого неба, а затем небные дужки, задние отделы щеки, ретромолярная область. Почти одновременно процесс захваты­ вает альвеолярный отросток верхней челюсти. Кроме того, опухоль распространяется в глубину, прорастает ткани задней стенки ротовой части глотки. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы при раке этой локализации наступает зна­ чительно позднее по сравнению с ранее рассмотренными. Оценка степени распространенности опухолевого роста при раке щеки и мягкого неба в соответствии с международной классификацией производится в соответствии с теми же кри­ териями, которые изложены при описании других локализаций рака органов полости рта.

Л е ч е н и е . Как правило, рак слизистой оболочки щеки под­ лежит радикальному лечению, в связи с чем опухоли этой лока­ лизации лечат комбинированным способом. Вначале произво­ дят наружное облучение с подведением лечебной дозы через

384

щечное поле, а затем удаляют опухоль. Наоборот, учитывая сложность выполнения радикальной операции при раке мягкого неба, нередко прорастающего к основанию черепа и в сторону носоглотки, лечение этой группы больных обычно осуществля­ ют в виде лучевой или сочетанной лучевой терапии. При этом для наружного облучения используют поле, которое распола­ гается в позадичелюстной области.

Рак верхней челюсти

Среди злокачественных опухолей других локализаций рак верхней челюсти встречается в 1—4% случаев (Мельни­ ков Р. А., Пачес А. И.). На один случай саркомы верхней челю­ сти приходится четыре случая рака той же локализации (Рудявский Б. А.). Обычно рак верхней челюсти относительно чаще встречается у мужчин, главным образом в возрасте между 40 и 70 годами. В связи с тем, что верхняя челюсть занимает пограничное положение между лицевым и мозговым черепом, рак этой локализации, часто протекая в начальных стадиях бессимптомно, является заболеванием непосредст­ венно угрожающим жизни больного.

Рак верхней челюсти относится к числу вторичных злока­ чественных опухолей костей (Виноградова Т. П.). Первичная злокачественная опухоль развивается либо в полости рта вследствие малигнизации слизистой оболочки альвеолярного отростка или твердого неба, либо в результате озлокачествления эпителия придаточных пазух носа—- гайморовой полости, ячеек решетчатого лабиринта. В связи с тем, что площадь эпителиальной выстилки, покрывающей различные анатомиче­ ские отделы верхней челюсти, больше по сравнению с пораже­ нием нижнечелюстной кости, чаще встречается рак именно этой локализации. Малигнизация слизистой оболочки, покры­ вающей отделы верхней челюсти, которые обращены в ротовую полость, происходит под влиянием ряда канцерогенных факто­ ров, описанных при рассмотрении рака других локализаций. Метаплазия цилиндрического мерцательного эпителия слизи­ стой оболочки, выстилающей гайморову пазуху, развивается в результате длительно протекающего и периодически обост­ ряющегося хронического воспалительного процесса. Гиперпла­ стическое разрастание измененного эпителия приводит к воз­ никновению раковой опухоли, имеющей, как правило, строение плоскоклеточной ороговевающей, реже — неороговевающей, низко дифференцированной карциномы или аденокарциномы.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Для рака верхней челюсти характерен ряд клинических признаков, которые в равной сте­ пени проявляются как при злокачественных опухолях, исходя­ щих из гайморовой пазухи или ячеек решетчатого лабиринта, так и при возникновении новообразований, локализующихся в

2 5 - 1 6 34	386

полости рта. К числу таких признаков относится асимметрия, выражающаяся в изменении обычной конфигурации соответст­ вующего отдела лица или альвеолярного отростка верхней че­ люсти (рис 69). Злокачественная опухоль, разрастаясь в толще кости или в области альвеолярного отростка, деформирует их. При раке, исходящем из придаточных пазух носа, этот признак, как правило, проявляется сравнительно поздно, при далеко зашедшем опухолевом процессе. В то же время при злокачест­ венных новообразованиях, развивающихся вследствие малигнизации слизистой оболочки полости рта, асимметрия, утолще­ ние, например альвеолярного отростка, могут быть обнаружены значительно раньше, что служит поводом для раннего обраще­ ния к врачу.

Подвижность зубов — клинический признак, настолько ха­ рактерный для рассматриваемого заболевания, что обычно считается при раке верхней челюсти патогномоничным. Обна­ руживается и при раке, развившемся в результате озлокачествления слизистой оболочки придаточных пазух, и при ново­ образованиях, локализующихся в полости рта. На более ран­ них стадиях заболевания этот клинический признак выявляется при раке альвеолярного отростка верхнечелюстной кости. При раке гайморовой пазухи подвижность зубов относится к числу поздних симптомов заболевания. В отличие от подвижности зубов, возникающей при альвеолярной пиорее, при раке отсут­ ствуют выраженное разрыхление десен, углубление десневых карманов и выделение из них гноя, обнажение шеек зубов. Кроме того, в отличие от пародонтоза, при котором обычно по­ является подвижность зубов различных групп, при раке она носит локальный характер.

Наибольшую опасность для больного представляют злока­ чественные опухоли гайморовой пазухи по причине их позднего выявления. При этом немаловажное значение имеет то, в каком отделе пазухи возникает рак. Шведский ларинголог Огрен (1933) для улучшения топической диагностики и тем самым для решения вопроса о прогнозе предложил очень важную в практическом отношении схему определения локализации опу­ холи гайморовой полости. Условно проводимой фронтальной плоскостью, проходящей через нижнеглазничный край и угол нижней челюсти, полость делится на передненижний и верхне­ задний отделы. Сагиттальная плоскость, проведенная через центр гайморовой полости, делит каждый из отделов на меди­ альную и латеральную части. Образующиеся при этом четыре сегмента при условии развития в одном из них раковой опухо­ ли позволяют по-разному высказаться в отношении объема предполагаемого лечения, прогноза в каждом конкретном случае.

Из числа признаков, позволяющих думать о возможном поражении гайморовой пазухи раком, следует назвать прежде

386

всего неожиданно проявляющуюся заложенность одной из симметричных половин носа, нарушение носового дыхания, появление гнойно-сукровичных или кровянистых выделений. Такой клинический признак может иметь место при раке, раз­ вившемся в любом из четырех указанных сегментов пазухи. Однако скорее всего он возникает при злокачественных опухо­ лях, локализующихся соответственно верхнезадним медиаль­ ному и латеральному квадрантам. Этот клинический признак как при частых обострениях хронического гайморита, так и при отсутствии указаний на него в анамнезе должен настораживать и быть одной из причин обследования больного. Рост злокаче­ ственной опухоли, исходящей из гайморовой пазухи, может сопровождаться возникновением самопроизвольно возникаю­ щих 'болей, обусловленных вовлечением в процесс тканей, ко­ торые иннервируются второй ветвью тройничного нерва.

В процессе роста злокачественной опухоли гайморовой па­ зухи, особенно исходящей из верхнезадних сегментов, а также при раке решетчатого лабиринта у больных возникает выра­ женный в той или иной степени экзофтальм. Экзофтальм является результатом прорастания рака в глазницу, следствием венозного застоя и лимфостаза. В более поздних стадиях опухолевого роста распространение рака в глазницу вызывает диплопию, снижение и даже утрату зрения, а прорастание опухоли в полость черепа сопровождается менингеальными явлениями.

Вследствие разрушения стенок пазухи опухолью, исходящей из верхнезаднего и передненижнего медиальных квадрантов, новообразование прорастает в сторону носового хода, что и является причиной нарушения носового дыхания. При разру­ шении задней стенки пазухи новообразование распространяется в крылочелюстную и подвисочную ямки. Соответственно ин­ фильтрация и деструкция пластинки твердого неба сопровож­ даются распространением опухоли в сторону полости рта, мягкого неба, глотки и т.д. Рост раковой опухоли сопровож­ дается разрушением дна гайморовой полости, периодически наступающими лучночными капиллярными кровотечениями, образованием свищей со скудным ихорозным отделяемым. Наиболее поздно проявляется симптоматика заболевания при опухолях верхнезадней медиальной и латеральной локализа­ ций. Напротив, рак передненижней локализации в клиническом отношении протекает достаточно благоприятно.

Лимфатические капилляры, залегающие в слизистой оболоч­ ке гайморовой пазухи, переходят в лимфатические сосуды, которые заканчиваются в лимфатических узлах соответственно задней и боковым поверхностям глотки. Вследствие этого це­ почка заглоточных узлов является первым коллектором, нахо­ дящимся на пути распространения раковых клеток. Именно здесь чаще всего развиваются регионарные метастазы, по су-

25*

387

ществу недоступные для клинического выявления. Следующим этапом метастазирования является поражение лимфатических узлов шеи. При запущенной раковой опухоли, исходящей из слизистой оболочки полости рта, метастазами поражаются в первую очередь лимфатические узлы подчелюстной области, а затем — боковой поверхности шеи.

Д и а г н о с т и к а . Выявление злокачественных опухолей верхней челюсти в раннем периоде, особенно исходящих из сли­ зистой оболочки гайморовой полости, как правило, затруд­ нено. Внешний осмотр и пальпация при этом не дают возмож­ ности составить определенное мнение о характере, локализа­ ции и динамике заболевания. При диагностике в значительной степени основываются на данных анамнеза, результатах инст­ рументального исследования носовых ходов и носоглотки, диафаноскопии. Исключительную ценность приобретает рентгено­ графическое исследование. Наиболее оправдано рентгенологи­ ческое изображение верхнечелюстной кости в носоподбородочной, полуаксиальной и косой проекциях. С целью уточнения топики отмеченных на обзорных рентгенограммах изменений кости производят томографию в прямой и боковой фронталь­ ной проекциях.

Рентгенологическая картина рака верхней челюсти может быть разной — от небольшого снижения прозрачности гаймо­ ровой пазухи до существенного ее затемнения, при котором ис­ чезает рентгенографическое изображение границ пазухи, ниж­ неглазничного края и даже глазницы. Выраженность деструк­ ции пазухи может колебаться от гнездного разрушения ее сте­ нок до тотального поражения всей челюсти.

Из других диагностических приемов следует назвать функ­ циональную оценку силы носового дыхания, переднюю и зад­ нюю риноскопию, сравнение формы и размеров обеих глазных щелей для обнаружения незначительно выраженного экзо­ фтальма, сравнение тактильной и болевой кожной чувствитель­ ности на здоровой и больной сторонах и т.д. Дифференциаль­ ная диагностика должна быть построена на необходимости исключить опухоль одонтогенного происхождения, эпулид, остеому, фиброму, фиброзную остеодистрофию, хронический гай­ морит, туберкулез, сифилис, актиномикоз. В этом могут по­ мочь тщательно собранный анамнез, биопсия, исследование промывных вод гайморовой полости, результаты цитологиче­ ской диагностики.

При раке I и II стадий злокачественная опухоль распола­ гается в пределах верхней челюсти. Опухоли III стадии рас­ пространяются в глазницу, решетчатый лабиринт, в крылонеб-

ную ямку или полость рта, сопровождаются развитием регио­ нарных окологлоточных или шейных метастазов. При раке IV стадии имеют место прорастание кожи лица, распростране­

ние опухоли на другую верхнюю челюсть и на соседние органы,

388

образование несмещаемых регионарных метастазов. Возмож­ ны метастазы в отдаленные органы.

Л е ч е н и е . При хирургическом лечении рака верхней челю­ сти получение стойких отдаленных результатов возможно главным образом при злокачественных опухолях I—II стадии. Однако диагностика ранних форм рака верхней челюсти край­ не затруднительна, поэтому заболевание выявляется в основ­ ном в более поздних стадиях. Тотальная резекция верхней челюсти при запущенном опухолевом процессе с соблюдением абластики фактически невыполнима, поэтому более 80% боль­ ных погибает после операции от местных рецидивов (Афанась­ ева А. В.). В связи с этим предпочтение отдается комбиниро­ ванному лечению рака верхней челюсти. Последнее включает в себя два этапа: 1) курс предоперационного наружного телегамматерапевтического облучения; 2) электроэксцизию верхней челюсти. При регионарных метастазах рака и возможности их удаления в план лечения включается третий этап — лимфаденэктомия.

Общая суммарная очаговая доза на опухоль достигает €000—8000 рад. Через 3—5 нед после окончания лучевой тера­ пии явления постлучевого эпителиита в полости рта и со сто­ роны кожи лица стихают, что дает возможность произвести ре­ зекцию верхней челюсти. Операции предшествует снятие слеп­ ка и изготовление по нему в послеоперационном периоде за­ щитной небной пластинки, несущей на себе своеобразный обтуратор, по размерам и форме точно соответствующий после­ операционному дефекту.

Рак нижней челюсти

Рак нижней челюсти встречается в несколько раз реже, яем рак верхнечелюстной кости. Среди больных преобладают мужчины от 40 до 60 лет. Среди злокачественных опухолей нижней челюсти рак и саркома выявляются с одинаковой ча­ стотой. По происхождению рак нижней челюсти крайне редко бывает первичным. Как правило, рак этой локализации возни­ кает при малигнизации слизистой оболочки альвеолярного отростка. Кроме того, нижняя челюсть вовлекается в опухоле­ вый злокачественный процесс при распространении рака сли­ зистой оболочки дна полости рта, щеки, ретромолярной обла­ сти и т.д. Обычно рак нижней челюсти относится к числу опу­ холей, имеющих строение плоскоклеточной ороговевающей,

реже — неороговевающей карциномы. Опухоль	может быть
представлена эндоили экзофитной формой роста.
К л и н и ч е с к а я картина . Первоначальные	проявления

рака нижней челюсти весьма разнообразны. Первыми призна­ ками заболевания могут быть приступообразные боли, иррадиирующие по ходу нижнеальвеолярного нерва, появление в результате скрыто происходящей деструкции стенок лунок и

389

связочного аппарата постепенно увеличивающейся подвиж­ ности зубов. Рост злокачественной опухоли может выражаться в различной форме. При вторичном поражении нижней челю­ сти асимметрия альвеолярного, отростка, расшатанность зубов при их несвоевременной диагностике могут быть поздними симптомами рака полости рта других локализаций.

Рак нижней челюсти может быть представлен опухолевым инфильтратом или опухолевой язвой, которые располагаются соответственно альвеолярному отростку. При распространении опухоли на прилежащие к челюсти органы и ткани вследствие отека и инфильтрации возникает асимметрия лица. В резуль­ тате обширного разрушения нижней челюсти за счет опухоле­ вого роста может происходить ее самопроизвольный патологи­ ческий перелом, нередко являющийся причиной первого обра­ щения к врачу. Иногда рак нижней челюсти, развившийся вследствие малигнизации слизистой оболочки альвеолярного отростка, характеризуется преимущественным ростом опухоли в глубину, при котором происходит быстрое разрушение кости. Рентгенологически определяется резорбция корней зубов, обра­ щенных и прилежащих к патологической костной полости с неровными узурированными краями. В случае присоединения к опухолевому процессу воспалительных явлений, особенно распространяющихся на места прикрепления к нижней челю­ сти жевательных мышц, или при нарушении непрерывности нижнечелюстной кости появляется ограничение объема ее дви­ жений, резко нарушается жевательная функция, а прием пищи доставляет больному значительные страдания. Отмечается по­ ражение подчелюстных и шейных лимфатических узлов мета­ стазами рака, которые ухудшают клиническую картину забо­ левания (рис. 70).

Д и а г н о с т и к а осуществляется на основе оценки причи­ ны обнаруженной подвижности зубов, результатов биопсии и рентгенологического исследования. Дифференциальная диаг­ ностика может проводиться с целью исключения опухолей одонтогенного происхождения, эпулида, фиброзной остеодистрофии, актиномикоза. Степень распространенности рака ниж­ ней челюсти клиницист оценивает в соответствии с классифика­ цией, руководствуясь формальными критериями, изложенными при описании классификации стадий рака верхней челюсти.

Л е ч е н и е . Как и при других локализациях рака полости рта, лечение опухолей нижней челюсти необходимо начинать с санации. Поскольку удаление подвижных или разрушенных зубов, находящихся в области расположения опухоли, вследст­ вие травмирования новообразования может способствовать диссеминации раковых клеток лимфогенно, к выполнению этой операции следует подходить дифференцированно.

При планировании комбинированного лечения, позволяю­ щего рассчитывать на стойкий отдаленный результат, хирур-

390