Хирургическая стоматология. Дунаевский

При дефектах и деформациях лица к пластике стебельчатым лоскутом следует прибегать в тех случаях, когда местные ткани не могут быть использованы из-за обширных рубцовых измене­ ний или пластика местными тканями может привести к дополни­ тельным неоправданным в эстетическом и функциональном от­ ношении нарушениям. Если для возмещения тканей лица пред­ полагается использовать стебельчатый лоскут, необходим тща­ тельный анализ при составлении плана операций с учетом осо­ бенности восстанавливаемой области и условий каждого этапа пластики. Несмотря на то что стебельчатый лоскут широко ре­ комендуется для возмещения дефектов тканей приротовой обла­ сти, особенно губ, отделы, восстановленные тканями стебля, со­ стоящими из кожи и подкожной жировой клетчатки, лишены подвижности, затрудняют или полностью исключают открывание рта и не исключают слюнотечения и нарушения речи.

При сквозных дефектах губ и прилегающих к ним отделов приротовой области (щеки, подбородок), когда местные ткани не могут быть использованы, также широко применяется пласти­ ка стебельчатым лоскутом, только в сочетании с пластикой мест­ ными тканями.

Если наружные ткани вокруг дефекта мало изменены или по­ крыты волосами, ткани стебля максимально используют для со­ здания контуров недостающих отделов и внутренней выстилки. Наружные раневые поверхности закрывают местными тканями, содержащими мимическую мускулатуру. В этих случаях прихо­ дится заведомо создавать микростому, которую устраняют впо­ следствии.

При соблюдении указанных условий выполнения восстанови­ тельных операций при дефектах губ и прилегающих к ним отделов приротовой области и при соответствующей тренировке (ме­ ханотерапия, миогимнастика) удается обеспечить подвижность

восстановленных отделов, хорошее открывание рта и вполне

удовлетворительную мимику. При рациональном применении тренировки заметно увеличивается объем распластанного слоя мимической мускулатуры, обеспечивающей восстановление не только функции, но и более правильных контуров созданных губ и прилегающих к ним тканей, что весьма полезно как с эстети­ ческой стороны, так и в отношении речевой функции и создания благоприятных условий для приема пищи.

При использовании стебельчатого лоскута для устранения несквозных дефектов губ и прилегающих к ним других участков тканей приротовой области, если сохранены мышечный слой и внутренняя выстилка, пластика значительно облегчается.

При наличии значительных дефектов и деформаций скуло­ вой, щечной и других областей лица одновременно может быть осуществлена контурная пластика путем переноса на стебле под­ кожного жирового лоскута. Этот же метод контурной пластики

29-1634

441

может быть использован с целью устранения деформации тка­ ней, развивающейся на почве гемиатрофии лица.

Дефекты и деформации тканей наружного носа возникают в результате травмы и различных патологических процессов (вол­ чанка, злокачественные опухоли, сифилис, нома и др.)- Разви­ вающиеся при этом нарушения обычно разделяют на: 1) частич­ ные и полные дефекты хрящевого отдела носа; 2) полные дефек­ ты носа.

При частичных дефектах хрящевого отдела носа отсутствуют крылья, перегородка и кончик вместе или в отдельности. Полное отсутствие хрящевого отдела носа относят к субтотальным, а при одновременном отсутствии и носовых костей — к тотальным де­ фектам носа. При определении плана ринопластики следует, кроме того, учитывать сочетание субтотальных и тотальных де­ фектов носа с дефектами и деформациями других частей лица (губы, щеки, подбородок и др.). Различают еще деформации спинки носа. Если частичные дефекты хрящевого отдела носа обычно устраняются свободной пересадкой участков ушной ра­ ковины по изложенной методике, то субтотальные и тотальные дефекты носа устраняют стебельчатым лоскутом. При деформа­ циях спинки носа применяют контурную пластику или пластику местными тканями.

Ринопластика стебельчатым лоскутом. На протяжении всей истории применения стебельчатого лоскута вносились различные предложения относительно его применения с целью ринопласти­ ки. Однако только после предложения Ф. М. Хитрова создалась реальная возможность получить хорошие анатомические, функ­ циональные и косметические результаты ринопластики распла­ станными обезжиренными тканями стебельчатого лоскута. При ринопластике по Хитрову вначале изготовляют стебельчатый лоскут с таким расчетом, чтобы ширина кожной ленты была бы не менее 10 см, а длина 20—24 см. После созревания стебель через руку переносят к краю дефекта носа, для чего в области корня носа полулунным разрезом очерчивают лоскут кожи, ко­ торый отсепаровывают, а верхушку его поднимают кверху. В об­ разовавшуюся раневую поверхность вшивают косо срезанный с обеих сторон конец стебля так, как показано на рис. 94.

Через 18—20 дней конец стебля отсекают от руки, поднима­ ют вверх, после иссечения рубцов по средней линии АБ и у ос­ нования ВАГ распластывают весь лоскут и почти полностью удаляют подкожную жировую клетчатку до сосудистой сети, располагающейся на границе кожи и подкожной клетчатки, ибо повреждение этой зоны опасно в отношении жизнеспособности тканей стебля. Распластанную и обезжиренную ткань стебля перегибают по линии КО на 180° для образования дубликатуры. При этом свободный раневой верхний край кожной ленты под­ водят к раневой поверхности основания носа. Затем вдоль края зияющего отверстия дефекта намечают разрезами основание для

442

спинки СД, крыльев ЕЖ и кожной перегородки носа И. После этого сгибают дублированную площадку кожи в сагиттальной плоскости, причем на задней (внутренней) поверхности дублиро­ ванной ленты образуется продольная складка МН, на которой выкраивают кожную перегородку носа О. Дублированную пло­ щадку кожи, имеющую форму наружного носа, опускают и под­ шивают к намеченным основаниям для спинки, крыльев и пере-

29*

443

городки носа СД, ЕЖИ. После этого накладывают узловые кетгутовые швы для соединения краев внутреннего края лоскута кожи с внутренними краями ран оснований, намеченных для спинки и крыльев. Наружные швы накладывают капроновой жилкой. Затем края выкроенной кожной перегородки носа сши­ вают с крыльями кожи ее основания.

С целью предупреждения деформации носа в носовые отвер­ стия вводят дренажные трубки. Поверх носа укладывают мар­ левые валики для формирования контуров носа. Валики удержи­ вают липким пластырем. Дренажные трубки и марлевые тампо­ ны сменяют через 4—5 дней в течение 2 нед. Швы снимают на 10-й день. Через Р/г—2 мес вводят хрящи (трупные), чтобы из­ бежать в дальнейшем деформации носа, сформированного из тканей стебля.

Метод Хитрова создал новую эру в ринопластике и по праву относится к методам выбора.

Л. Р Балоном разработаны новые модификации хирургиче­ ской методики и внесен ряд технических усовершенствований при выполнении ринопластики стебельчатым лоскутом. На этапе формирования из широких лент (10—12 см) благодаря мобили­ зации тканей у ножек с использованием встречного перемещения треугольных лоскутов создается запас тканей на концах стеблей (рис. 95). На этапе переноса стебля удается заимствование био­ логически подготовленного лоскута кожи размером 6X8 см. Подготовка воспринимающего ложа дефекта носа зависит от размера дефекта, состояния окружающих тканей и степени со­ хранения остальных частей носа.

При полных дефектах носа для подготовки воспринимающе­ го носа производят мобилизацию тканей с боков дефекта и за­ имствуют дополнительный кожный лоскут в области переносья и средней части лба. Выкроенные лоскуты смещают эпителиаль­ ной поверхностью в полость носа. Края этих лоскутов соединяют несколькими кетгутовыми швами, а затем на стебле выкроен­ ный соответствующего размера лоскут кожи переносят на под­ готовленную раневую поверхность. Края наружных ран соединя­ ют узловыми швами из полиамидной жилки. Раневую поверх­ ность смещенных лоскутов для внутренней выстилки носа с ра­ невой поверхности листа кожи сближают сквозными матрац­ ными швами из более толстой полиамидной жилки, свободные концы которых завязывают на марлевых валиках. На этапе фор­ мирования нижнего отдела носа распластывают и обезжирива­ ют небольшой участок тканей, благодаря чему исключается опасность некроза перегородки и внутренней выстилки. После наложения узловатых швов на наружные края раны завернутую ткань стебля закрепляют матрацными швами и носовые ходы выполняют турундами, пропитанными смесью вазелинового мас­ ла или бальзама Шостаковского с ксероформом, стрептоцидом или другими сульфаниламидными препаратами. На этом этапе

444

Рис. 95. Ринопластика по Балону (объяснение в тексте).

•формируют нос большого размера с учетом дальнейшего рубце­ вания тканей. После снятия швов ксероформную турунду заме­ няют пластмассовыми трубками, изготовленными по восковому шаблону, снятому с образованных носовых ходов.

Окончательные результаты ринопластики достигаются при корригирующих операциях, которые производят спустя 6—8 мес после основных этапов пластики.

К свободной пересадке аллоили аутогенного хряща или других материалов следует прибегать, если после завершения ринопластики стеблем остается низкая или деформированная спинка при сохранившихся недоразвитых костях носа. Такие же условия создаются при наличии седловидного носа сифилитиче­ ского, травматического или другого происхождения. В этих слу­ чаях пересаженный трансплантат, располагаясь не в провисшем состоянии, а на твердой основе, не только обеспечивает устра-

445

Рис. 96. Этапы пластики (а, б, в, г) при возмещении обширного дефекта че­

люстно-лицевой области.

нение деформации спинки, но и смещают кверху хрящевой отдел; что способствует улучшению носового дыхания.

Методика устранения указанных деформаций носа заклю­ чается во введении 1% раствора новокаина с таким расчетом, чтобы, начиная со вкола в области кончика, игла продвигалась к спинке, корню и боковым отделам носа и, благодаря нагнете­ нию раствора расслаивались бы ткани. Затем узким и острым

446

Рис. 96. ( п р о д о л ж е н и е ) Этапы пластики при возмещении обширного де­

фекта челюстно-лицевой области. Окончательный результат (д, е, ж).

скальпелем производят разрез в области кончика типа ласточ­ кина хвоста. Через этот разрез осторожно, не повреждая слизи­ стую оболочку и кожу, рассекают ткани и образуют раневое ло­ же. В это ложе через рану кончика носа вводят обработанный и хорошо подогнанный трансплантат. На рану кончика носа на­ кладывают 2—3 шва из полиамидной жилки.

При устранении внесуставных рубцовых контрактур объем оперативных вмешательств определяется видом, локализацией, характером и распространенностью рубцовых изменений. При этом небольшого размера рубцы слизистой оболочки или кожи могут быть устранены пластикой местными тканями путем пере­ мещения встречных треугольных лоскутов. Рубцовые изменения указанной локализации большего размера устраняют свободной пересадкой кожных трансплантатов, а для устранения обширных рубцов, распространяющихся на все слои тканей, применяют пластику стебельчатым лоскутом (рис. 96).

При устранении дефектов и деформации тканей лица филатовским стеблем или свободной пересадкой кожных аутотрансплантатов из отдаленных областей тела создается заметная раз­ ница в окраске пересаженных тканей от тканей лица. Эта раз­ ница становится еще более выраженной при загаре. Для устра­ нения ее применяют метод Обуховой и Заусаева, основанный на удалении эпидермиса при помощи бритвы или острого скальпе­ ля. Имеется предложение о применении для этой цели соскабли­ вания кожи острой фрезой, приводимой в движение бормашиной (Заусаев В. И.).

Для осуществления этой операции в ткани нагнетают 1% раствор новокаина не только с целью обезболивания, но и для создания соответствующего напряжения в тканях, что достигает­ ся добавлением новых порций раствора. С поверхности уплот­ ненной таким образом ткани легкими пилящими движениями

447 -

кончика лезвия без труда равномерно срезают эпидермис до> сосочкового слоя. Образующуюся кровавую поверхность закры­ вают сухой пропитанной ксероформом турундой в 3—4 слоя марли и фиксируют наружной повязкой. Смену наружной повяз­ ки производят через каждые 2—3 дня. Ксероформную турунду удаляют на 8—10-й день. Для того чтобы турунда легко отста­ вала от раневой поверхности, за 2—3 дня до ее удаления нано­ сят слой ксероформной или другой мази. После удаления повяз­ ки пересаженная кожа вначале имеет нежно-розовую окраску, а спустя 2—3 нед мало отличается от окружающей кожи лица.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Врожденные деформации челюстей встречаются резко и слу­ жат проявлением общего недоразвития головы и лицевого ске­ лета при некоторых пороках развития (врожденные поперечные и косые расщелины лица, челюстно-лицевые дизостозы и т. п.). Большинство же деформаций являются следствием перенесен­ ных заболеваний в период развития лицевого скелета.

Многие авторы отмечают важную роль эндокринной системы в процессе роста и развития челюстно-лицевого аппарата. Так,, аномалии прикуса встречаются при гиперфункции гипофиза и паращитовидных желез. Рахит в детском возрасте вызывает стойкие изменения и деформации челюстно-лицевого скелета: изменяются форма и величина костей, нарушается артикуляция. Затруднение дыхания на почве аденоидной ткани также приво­ дит к деформации лицевого скелета. Сужение носоглотки в раз­ личных отделах вызывает ненормальные привычные установки головы или нижней челюсти, которые, с одной стороны, облегча­ ют дыхание, а с другой — изменяют нормальную статику и функ­ циональную динамику мышц лица и шеи, что вредно отражаете» на форме челюстей, обусловливает нарушение нормальных соот­ ношений и формы зубных дуг, угла и височно-нижнечелюстных суставов.

Вредные привычки (сосание верхней губы, закладывание язы­ ка на вестибулярную поверхность верхних зубов и т. п.) вслед­ ствие податливости костей в детском возрасте легко вызывают челюстно-лицевые деформации. Причинами развития деформа­ ции челюстей могут быть раннее разрушение зубов кариесом, не­ своевременная запоздалая смена зубов на верхней и нижней челюстях. Наконец, различные патологические процессы в виде Рубцовых стяжений кожи в подчелюстной и подподбородочной областях после ожога или травмы в отдельных случаях могут вызывать деформацию нижней челюсти.

Деформации челюсти в процессе роста организма более или менее резко отражаются на строении всего скелета лица, форме другой челюсти, противоположной стороны лица, строении носа и т. п.

448

Обследование больных с деформацией челюстей имеет осо­ бенности и проводится по определенной схеме. Анамнез помогает установить возможные причины возникновения и характер раз­ вития деформации. Выясняют перенесенные в детском возрасте заболевания, сроки прорезывания молочных и постоянных зубов, вредные привычки, нарушение носового дыхания и т. п. Устанав­ ливают, не было ли подобного заболевания (состояния челю­ стей) у родителей или родственников, имеются ли сопутствую­ щие заболевания (гастрит и др.). Обращают внимание на общее

.развитие больного в соответствии с возрастом, пропорциональ­ ность костно-мышечного развития. При осмотре челюстно-лице­ вой области отмечают пропорциональность частей лица (верх­ ней, средней и нижней трети), взаимоотношение губ и их форму. При осмотре со стороны полости рта оценивают состояние сли­ зистой оболочки полости рта, губ, местоположение уздечек и верхней и нижней губ. При осмотре языка следует обращать внимание на его величину и рельеф боковых участков, на кото­ рых иногда видны отпечатки зубов, свидетельствующие о плот­ ном прилегании языка к нижней зубной дуге. Объективное ис­ следование заключается в измерении высоты ветви и длины тела •челюсти, определении величины угла нижней челюсти. Опреде­ ляют форму, величину обеих зубных дуг, взаимоотношение между зубными рядами — прикус и его характер, величину са­ гиттальной щели, исследуют внутренние органы больного.

При рентгенографическом исследовании производят снимки черепа и лицевого скелета в прямой и боковой проекциях (с двух сторон). Для лучшего контрастирования профиля на кожу по срединной линии лица больного наносят полоску жидкого бария или наклеивают узкую ленту из лейкопластыря, смоченного рас­ твором бария.

Производят рентгенологическое исследование и обоих височ- но-нижнёчелюстных суставов в положении центральной окклю* зии с закрытым и открытым ртом. При необходимости осуществ­ ляют томографическое исследование суставов. Более точным и совершенным методом является телерентгенография. При рас­ шифровке телерентгенограмм можно установить сагиттальные и вертикальные соотношения верхней и нижней челюстей, опреде­ лить длину тела нижней челюсти, высоту ее ветвей и нижнече­ люстной угол.

После этого исследуют жевательную функцию больного. Ее определяют при помощи жевательной пробы по Рубинову и мастикоциографии.

В последнее время в клиническую практику внедрен метод электромиографии. Изменения функции жевательного аппарата определяют различными методами'в процессе лечения и после него.

По окончании исследования больного надо снять слепки с

.верхней и нижней челюстей и отлить две пары гипсовых моделей.

449

Одна необходима для контроля исходных данных, а другая представляет собой рабочую модель, на которой определяют место и объем оперативного вмешательства. Путем сопоставле­ ния в новом положении челюстей и зубов при перемещении моде­ лей в сагиттальном и вертикальном направлении устанавливают наилучший вариант соотношения зубных рядов.

На основании изучения телерентгенограмм и сопоставления моделей определяют участок кости, где будет произведено опе­ ративное вмешательство, чтобы получить правильный профиль лица и нормальные соотношения зубных рядов, а затем вид фиксации фрагментов нижней челюсти' после операции. Учиты­ вая необходимость фиксации на длительный срок, с этой целью» чаще применяют внутриротовые методы: проволочно-алюминие- вые или стальные шины, паяные шины с кольцами и т. п. В не­ которых случаях методом фиксации избирают накостный остеосинтез при помощи металлических рамок на шурупах, пластмас­ сы и т. п. У больных с резко выраженными признаками деформа­ ции со всего лица снимают гипсовую маску и фотографируют лицо больного в профиль и фас, а также с сомкнутыми зубами* и разведенными губами. Фотографии дают возможность анали­ зировать степень изменения конфигурации лица при различных деформациях, а также являются исходным контрольным доку­ ментом для последующего сравнения исходных данных перед: оперативным лечением и результатов комплексного лечения.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ

К наиболее типичным деформациям челюстей относятся де­ формации верхней челюсти (прогнатия и микрогнатия), дефор­ мации нижней челюсти (прогения, микрогения, макрогения, от­ крытый прикус).

Прогнатия. При этом виде деформации происходит чрезмер­ ное развитие всей верхней челюсти или только ее переднего уча­ стка. Вследствие этого отмечается выступление верхней челюсти вперед по отношению к нормально развитой нижней челюсти. Передняя группа зубов на верхней челюсти резко выстоит вперед по отношению к передним зубам нижней челюсти. При этом ре­ жущие края коронок верхних зубов касаются нижней губы. Верхняя губа несколько вздернута и укорочена, ротовая щель почти всегда зияет, верхние зубы не прикрыты верхней губой. Показания к оперативным вмешательствам определяются фор­ мой и выраженностью деформации. Стойкие выраженные дефор­ мации верхней челюсти следует лечить комбинированными ме­ тодами— хирургическими и ортопедическими.

При отдельных формах прогнатии при резком выстоянии впе­ ред альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти с сильным? наклоном вперед рекомендуется удалить их, произвести поддесневую частичную резекцию края и передней стенки альвеоляр-

450