Хирургическая стоматология. Дунаевский

щелью устранения дефектов и деформаций слизистой оболочки ротовой полости, особенно если необходимо углубить преддверие полости рта для создания протезного поля.

Успех аутогенной свободной кожной пластики зависит от:

1) качества воспринимающего ложа; 2) правильного выполне­ ния техники заимствования аутотрансплантата; 3) обеспечения условий хорошей адаптации между раневыми поверхностями трансплантата и воспринимающего ложа; 4) применения мето^ дов, благотворно влияющих на процессы заживления ран и при­ живления тканей.

Ю. К. Джанелидзе предложил следующую классификацию

взятых кожных лоскутов:
1) тонкий дермоэпителиальный лоскут по	Тиршу (0,2—
•0,4 мм);
2) расщепленный лоскут по Блеру — Брауну	(0,5—0,6 мм);

3)лоскут по Педжету в три четверти толщины кожи (0,6— •0,7 мм);

4)лоскут, состоящий целиком из кожи без клетчатки (0,8— 1 мм).

Подготовка воспринимающего ложа заключается в создании раневой поверхности из полноценных и жизнеспособных тканей и в тщательном гемостазе. Выбор места для заимствования и размер кожного трансплантата определяют индивидуально с учетом конкретной задачи оперативного вмешательства. Учиты­ вают окраску, наличие волос и общую фактуру кожи. При за­ крытии раневых поверхностей небольшого размера в области спинки носа, век, иногда губ целесообразно заимствовать рас­ щепленные или лоскуты всей толщи кожи в заушной области и нижнем отделе шеи. Раневые поверхности на лице несколько большего размера могут быть закрыты кожными лоскутами, за­ имствованными на внутренней поверхности плеча, а у женщин в нижнем отделе молочной железы. При заимствовании кожных лоскутов большего размера следует выбирать такие места, ко­ торые могут быть закрыты даже тогда, когда больные раздева­ ются. Особенно это относится к больным молодого возраста. В связи с этим следует заимствовать кожные трансплантаты в наружноверхнем отделе бедра, ягодицы, наружнонижнем отделе брюшной стенки или нижнем отделе спины.

Места заимствования (почва) расщепленных или тонких кожных трансплантатов закрывают двумя или тремя слоями пропитанной ксероформом марли, которые фиксируют обычной или клеоловой повязкой на 10—12 сут. После этого срока повяз­ ка легко снимается благодаря эпителизации раны за счет эпи­ телия придатков кожи (волосяные мешочки, сальные и потовые железы). После заимствования трансплантатов всей толщи ко­ жи края раны почвы заимствования сближают и накладывают швы. Размер свободного кожного трансплантата должен точно соответствовать размеру раневой поверхности. Размер раны мож-

431

но определить обычной стерильной металлической линейкой или на рисунке, нанесенном на стерильную прозрачную пленку; по этому размеру выкраивают трансплантат. С целью создания надежной адаптации раневой поверхности кожного лоскута и раневого ложа необходимо фиксировать края трансплантата наложением швов.

А. А. Лимберг рекомендует пользоваться повязкой с норми­ рованным давлением. В ряде случаев используют обычную да­ вящую повязку с полиамидной губкой или другими вкладышами.

При свободной пересадке кожи с целью устранения дефектов и деформаций слизистой оболочки или для углубления преддве­ рия рта применяют стенсовые или пластмассовые вкладыши. При углублении преддверия рта можно пользоваться туго свер­ нутыми валиками из пропитанной ксероформом марли, закреп­ ленными сквозными матрацными швами.

Одномоментную свободную костную пластику впервые произ­ вел отечественный хирург М. В. Зыков (1900), который исполь­ зовал трансплантат, взятый из нижней челюсти и пересаженный в область дефекта подбородочного отдела, развившегося после номы. С этого периода методика свободной костной пластики постоянно совершенствуется как в отношении определения срока остеопластики и места заимствования тканей, методики подго­ товки раневого ложа, выбора способа закрепления отломков, так с целью повышения деятельности пересаживаемых костных трансплантатов. В отношении сроков операции принято разли­ чать первичную и вторичную костную пластику.

К первичной костной пластике относятся операции, произве­ денные одновременно с удалением опухоли (адамантинома, хон­ дрома и др.) или вскоре после образования дефекта нижней че­ люсти в результате механической или другой травмы.

Вторичной остеопластикой является свободная пересадка ко­ сти при сформировавшемся дефекте нижней челюсти с закры­ тием концов отломков замыкающей пластинкой.

Наиболее частым местом заимствования костного трансплан­ тата является кость ребра. Эта кость привлекает не только сво­ ей формой, простотой заимствования, но и возможностью забора достаточного количества материала для возмещения различных и даже полных дефектов нижней челюсти. В ряде случаев, осо­ бенно с целью возмещения подбородочного отдела нижней челю­ сти, с успехом используется трансплантат гребешка подвздош­ ной кости. Трансплантат удобен по форме и благодаря наличию большого количества губчатого вещества хорошо приживает.

Резекцию ребра производят по общеизвестной методике. Принято заимствовать кость или костно-хрящевой трансплантат VI или VII ребра справа без надкостницы с соблюдением осто­ рожности в отношении повреждения плевры. Обычно с целью возмещения дефектов нижней челюсти заимствуют цельный трансплантат ребра. Однако в отдельных случаях при устране-

432

нии небольших дефектов кости нижней челюсти после предложе­ ния П. П. Львова (1920) и А. А. Лимберга (1921) широко при­ меняют расщепленное ребро.

При заимствовании гребешка подвздошной кости разрез ко­ жи делают по верхнему краю гребешка, от задней кости до пе­ редней, сразу до надкостницы. После отслойки мягких тканей трансплантат нужного размера отделяют от освобожденного гребешка широким долотом или пилой Джигли. При отделении распатором мышц с внутренней стороны нужно проявлять осто­ рожность, все время вести распатор по кости, чтобы не вскрыть близко расположенную брюшину. Над местом взятия кости мышцы сшивают кетгутом и края кожной раны соединяют шва­ ми из шелка.

Подготовку раневого ложа производят с максимальной мо­ билизацией мышц, обеспечивают тщательный гемостаз и полную изоляцию раны от полости рта. Если произошло сообщение раны с полостью рта, следует тщательно зашить рану слизистой обо­ лочки, засыпать раневое ложе порошком антибиотика и продол­ жать пластику, а отток раневого отделяемого создать через на­ ружную рану. Важным условием, обеспечивающим благоприят­ ный исход костной пластики, является достаточная адаптация пересаженного трансплантата к отломкам кости нижней челю­ сти. При этом необходимо кусачками Люэра скусить компакт­ ную пластинку челюсти до появления кровоточивости и поме­ стить концы трансплантата поднадкостнично на края отломков внакладку. Имеются предложения об укладке трансплантата встык в освеженные концы отломков и ближе к внутреннему мышечному слою дна полости рта. С этой же целью необходимо по возможности весь костный трансплантат закрыть мышечной тканью, а затем зашить наружную рану, оставив выпускники для оттока раневого отделяемого. В послеоперационном периоде сле­ дует в течение 5—6 сут применять антибактериальную терапию, гипотермию и спиртовые повязки; необходим тщательный уход за полостью рта.

Важным условием успешного выполнения костнопластиче­ ских операций является надежное закрепление отломков нижней челюсти. Это достигается наложением проволочных шин с внутриротовой резиновой тягой, использованием шины Ванкевич, фиксирующих зубных протезов и применением методов остеосинтеза. Выбор того или иного метода определяется конкретны­ ми условиями выполнения костной пластики.

Помимо изложенного одноэтапного метода костной пласти­ ки, применяется и двухэтапное остеопластическое замещение дефектов нижней челюсти. Этот метод основан на предваритель­ ной биологической подготовке костного трансплантата. В 1926 г. он был разработан для лечения микрогении А. А. Лимбергом, а в 1928 г. применен в Германии Аксхаузеном для первичного воз­ мещения дефекта нижней челюсти после удаления опухоли. При

433

этом методе по предложению А. А. Лимберга на первом этапе

устранения микрогении производят свободную пересадку транс­ плантата в мягкие ткани около дефекта кости или в подкожнук> клетчатку передней стенки грудной клетки сроком на 2—3 мес. За это время происходит биологическая перестройка костной ткани.

На втором этапе осуществляют остеотомию, устанавливают отломки в правильное положение. Затем костный трансплантат переносят в область дефекта и наглухо зашивают наружнук> рану. Рану ротовой полости тампонируют. Первую смену тампо­ нов производят через 5—6 сут.

Свободная пересадка комбинированных тканей. К пластике

комбинированными тканями относится свободная пересадка аутотрансплантатов, состоящих из различных составных частей- В настоящее время с целью контурной пластики используют та­ кие комбинированные ткани, как подкожные жировые и фасци- ально-жировые аутотрансплантаты.

В случаях, когда при выполнении костной пластики возни­ кает необходимость восстановления контура угла или ветви ниж­ ней челюсти, применяют костно-хрящевой трансплантат из реб­ ра. К более сложным видам свободной пересадки комбиниро­ ванных аутотрансплантатов относится метод возмещения хря­ щевого отдела носа участком ушной раковины. Эта операция,, впервые предложенная В. Сусловым в 1898 г., привлекла вни­ мание тем, что близкой по фактуре тканью ушной раковины удается возместить дефекты крыла носа, до 20 мм.

С целью обеспечения приживления трансплантата следует в обязательном порядке осуществить 20-минутное предваритель­ ное охлаждение и применить местную гипотермию во время опе­ рации и в течение 4—5 сут в послеоперационном периоде.

Все этапы пластики производят в определенной последова­ тельности. Вначале готовят раневое ложе, затем заимствуют со­ ответствующий участок ушной раковины. Производят перенос и тщательное ушивание охлажденного трансплантата в область дефекта. Носовые ходы выполняют турундами, пропитанными различными антисептическими смесями. Первую смену тампо­ нов производят на 5—6-е сутки, полностью их удаляют на 8— 10-е сутки. Лишь в случаях, когда требуется формирование вос­ становленных частей хрящевого отдела носа, турунды заменяют пластмассовыми трубочками, которыми больные пользуются в течение 2—3 мес.

ПЛАСТИКА ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФЕКТОВ

ИДЕФОРМАЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

ИОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

Происхождение дефектов и деформаций. Различают врожден­ ные и приобретенные дефекты и деформации тканей и органов челюстно-лицевой области.

434

Среди в р о ж д е н н ы х д е ф е к т о в , возникающих на почве пороков развития, чаще всего встречаются расщелины губ, твер­ дого и мягкого неба. Реже наблюдаются несращение или недо­ развитие боковых отделов лица, несращение спинки носа и ча­ стичное или полное недоразвитие ушных раковин. Такие виды аномалии развития, как микрогения, микрогнатия, прогнатия верхней и нижней челюстей и открытый прикус, чаще относятся к приобретенным деформациям, развивающимся на почве дур­ ных привычек и перенесенных в детском возрасте рахита, за­ болеваний носоглотки и других заболеваниях.

П р и о б р е т е н н ы е д е ф е к т ы и д е ф о р м а ц и и тканей органов лица и лицевого скелета имеют разнообразный харак­ тер и возникают в результате: 1) механической травмы (огне­ стрельная, неогнестрельная, операционная, нападение животных и т. д.); 2) термических повреждений (ожоги, отморожения, электротравма).

Наиболее тяжелые нарушения возникают при дефектах и деформациях тканей приротовой области (губы, щеки, подборо­ док), при которых страдание больных обусловлено не только обезображиванием, но и затруднением приема пищи, расстрой­ ством речи и постоянно беспокоящим слюнотечением.

Целесообразно пользоваться классификацией А. Е. Евдоки­ мова, который делит дефекты губ на: 1) частичный (парциаль­ ный) дефект; 2) отсутствие половины губы; 3) почти полный (субтотальный) дефект, превышающий размеры половины гу­ бы; 4) полный (тотальный) дефект, когда отсутствует вся губа. В этом же плане следует различать сквозные и несквозные де­ фекты, ограниченные и диффузные рубцовые изменения губ.

К	к л а с с и ч е с к и м м е т о д а м	в о з м е щ е н и я	пол­
ны х	д е ф е к т о в в е р х н е й губ ы	о т н о с и т с я	м е т о д

С е д и л л о (1846), заключающийся в том, что выкраивают два прямоугольных лоскута с основанием по бокам крыльев носа. Ширина лоскутов соответствует ширине губы, а разрез делают через всю толщу щек и через слизистую оболочку. Лоскуты пе­ ремещаются на 90° и закрывают дефект верхней губы. Смещен­ ные концы лоскутов соединяют швами как со стороны кожи, так и со стороны слизистой оболочки, а в верхнем отделе края ран соединенных лоскутов подшивают к освеженному верхнему краю дефекта. По нижнему краю лоскутов кожу сшивают со слизистой оболочкой так, чтобы создать красную кайму. Операцию закан­ чивают соединением краев ран места заимствования лоскутов.

	К р а с п р о с т р а н е н н ы м м е т о д а м х е й л о п л а с т и -
к и	при п о л н ы х д е ф е к т а х в е р х н е й губ ы	относит­
ся	м е т о д Б р у н с а . Четырехугольные лоскуты	выкраивают

в области носогубных складок. Разрезы проводят через всю тол­ щу щеки с учетом ширины губы. Соединение краев кожных ран и ран слизистой оболочки и оформление нижнего края губы про­ изводят так же, как при методе Седилло. Реже прибегают к

4Э5

Рис. 92. Методы хейлопластики.

а — по Омбредану; б — по Франкенбергу; в — по Рауэру и Михельсону; г — по Аббе.

хейлопластике при дефектах губ с заимствованием тканей из волосистой части головы по методу Лексера или Блохина.

Пр и	п а р ц и а л ь н ы х п о л о в и н н ы х	ил и субто ­
т а л ь н ы х	д е ф е к т а х в е р х н е й губ ы с	у с п е х о м при­
м е н я ю т	м е т о д О м б р е д а н а (рис. 92)	или Франкенберга.

С этой же целью может быть использован метод заимствования лоскута из подподбородочной области шеи по Рауэру и Михель­ сону. Эти же способы применяют при дефектах нижней губы с той лишь разницей, что выкраиваемые лоскуты смещают на об­

ласть дефекта нижней губы.
Пр и	н а л и ч и и н е с к в о з н ы х д е ф е к т о в	или вы­
в о р о т а	губ, т. е. тогда, когда слизистая оболочка губ сохра­
нена, можно использовать м е т о д И о з е ф а . В		ряде случаев

при вывороте губ применяют свободную пересадку расщеплен­ ных кожных аутотрансплантатов. При этом вначале освобожда­ ют красную кайму и устанавливают ее в правильное положение,

436

а образовавшуюся раневую поверхность закрывают свободным кожным лоскутом.

При	ч а с т и ч н ы х д е ф е к т а х в е р х н е й г у б ы при­
м е н я ю т	метод Аббе , основанный на заимствовании участ­

ка нижней губы. На этом же принципе основана операция Алек­ сандрова, заключающаяся в заимствовании двух лоскутов на верхней губе для пересадки на область нижней губы. Эти опера­ ции должны применяться с большой осторожностью, так как они могут привести к деформации и нарушению функции губы, отку­ да заимствуются лоскуты. Для создания красной каймы может быть использована слизистая оболочка здоровой губы.

К анатомическим изменениям ротовой щели относятся сме­ щение (deviatia) углов рта и рубцевое сужение ротовой щели

437

(microstoma). Эти изменения сопровождаются нарушением дик­ ции, истечением слюны, трудностями при приеме пищи и оказа­ нии стоматологической помощи. Устраняются они различными методами пластики.

При изменениях в виде подтягивания угла рта вверх или опу­ щения его вниз успешно применяют пластику встречными треу­ гольными лоскутами. Поднятие вверх опущенного угла рта про­ изводят лоскутом, выкроенным из носогубной складки, который перемещают на образовавшуюся раневую поверхность после установления в правильное положение смещенного угла и при­ легающего к нему участка нижней губы. При этом разрез про­ изводится ниже красной каймы смещенного угла рта и части нижней губы.

При устранении деформации, обусловленной смещением угла рта вниз, используют этот же принцип пластики с той лишь раз­ ницей, что треугольный лоскут заимствуют в области подборо- дочно-губной складки и смещают на раневую поверхность, обра­ зовавшуюся после установления в правильное положение угла рта и прилегающего к нему участку верхней губы.

Для устранения суженной ротовой щели (microstoma) при­ меняют различные методы, однако наибольшее распространение получили методы Евдокимова, Васильева и Лукомского.

При устранении микростомы по Евдокимову производят рас­ сечение рубцовых спаек в области углов рта правой и левой стороны до получения нормальной ширины ротовой щели, кото­ рая в среднем при сомкнутых губах равна 6—7 см. Затем иссе­ кают рубцы в области углов рта и после мобилизации слизистой оболочки накладывают слизисто-кожный шов. При этом удает­ ся образовать красную кайму в области сформированных углов рта.

При значительных рубцовых изменениях слизистой оболочки углы рта формируют путем подвертывания внутрь лишенной волос кожи и сшивания ее со слизистой оболочкой (И. Г Лукомский).

В случаях, когда слизистая оболочка у углов рта достаточ­ но эластична, ее отсепаровывают от углов рта окаймляющими разрезами, сохраняя связь с тканями верхней и нижней губ, а затем наложением слизисто-кожных швов формируют красную кайму (Васильев Г. А.).

Удвоенная губа (labiurfi duplex) относится к аномалиям, развивающимся преимущественно у мужчин за счет гипертрофии подслизистой клетчатки и слизистой оболочки желез губ, в ре­ зультате чего складки слизистой оболочки располагаются по бо­ кам, центральная же часть остается в пределах нормы. Для устранения указанной аномалии обычно образовавшуюся склад­ ку удаляют иссечением излишка слизистой и подслизистой обо­ лочек, а также желез двумя полулунными разрезами. Кетгутовые или тонкие шелковые швы накладывают на края раны так,

438

чтобы они обеспечили адаптацию слизистой оболочки к поверх­ ности мышечной ткани губы.

Аномалии уздечки языка выражаются в том. что в отличие от нормы уздечка не располагается в пределах подъязычного мясца и основания нижней трети языка, а прикрепляется к ниж­ ней поверхности кончика языка на всем ее протяжении. Эту ано­ малию некоторые авторы называют укороченной уздечкой язы­ ка, что, по справедливому мнению А. И. Евдокимова, не соот­ ветствует действительности, так как в основе лежит не уменьше­ ние размеров уздечки, а большая протяженность ее прикрепле­ ния к языку. Наличие этой аномалии нередко приводит к затруд­ нению сосания у грудных детей, а позднее отражается на чисто­ те речи.

Оперативное вмешательство обычно производят в раннем возрасте. Оно заключается в отсечении края уздечки от нижней поверхности языка до нормальных границ прикрепления. При этом удобно пользоваться шпателем или желобоватым зондом со специальной вырезкой, предназначенной для уздечки. При­ подняв этим инструментом кончик языка и натянув уздечку, удостоверяются в расположении просвечивающих сосудов, а за­ тем ножницами или скальпелем отсекают перемычку (уздечку) на 1—2 см. При этом, как правило, кровотечения не бывает и

нет надобности в наложении швов. К швам и остановке крово­ течения, а также к предварительной анестезии прибегают при рассечении массивной уздечки или при повреждении сосудов.

Аномалии уздечки верхней губы (на нижней губе подобные аномалии не встречаются) характеризуются расположением ее не в промежутке между луночными возвышениями верхних пер­ вых резцов, а гораздо ниже, иногда у самого основания межзуб­ ного сосочка этих резцов. Уздечка в подобных случаях более массивна, может несколько ограничивать подвижность верхней губы и вызывать развитие центральной диастемы, т. е. образова­ ние промежутка между первыми резцами. Этим и обусловлены показания к устранению данной аномалии, которое может быть осуществлено продольным рассечением укороченной уздечки с наложением 2—3 узловых кетгутовых швов на отсеченную уздеч­ ку и оставлением раны десны открытой для заживления вторич­ ным натяжением.

Если при устранении указанной аномалии возникает необхо­ димость углубить преддверие рта, а также при наличии рубцо- во-измененных тканей целесообразно применять метод переме­ щения встречных треугольных лоскутов с углами боковых раз­ резов 40°Х50° или 60°Х60° по Лимбергу.

При изолированных дефектах щек выбор метода пластики местными тканями определяется размерами дефекта, глубиной повреждения тканей (сквозные или несквозные дефекты) и сос­ тоянием окружающих дефект тканей.

439

б

Рис. 93. Методы пластики лоскутами на ножке,

а — по Алмазовой-. б — по Блохину.

При сквозных дефектах щеки у мужчин может быть приме­ нен метод заимствования тканей волосистой части головы по Лексеру. Методы Алмазовой (рис. 93) или Блохина могут быть использованы при устранении дефектов щеки как у женщин, так и у мужчин.

Принцип использования тканей волосистой части головы по Лексеру у мужчин и тканей шеи и подчелюстной области у муж­ чин и женщин может быть использован и при сквозных дефектах подбородочной области. При этом внутренняя выстилка создает­ ся мобилизацией слизистой оболочки щеки.

При несквозных дефектах щек и подбородочной области можно применять и другие методы.

440