Хирургическая стоматология. Дунаевский

антибиотики заменяют сульфаниламидными препаратами. К фак* торам, обеспечивающим благоприятный исход пластики стебель­ чатым лоскутом, относится тренировка тканей применением от­ жима пересаживаемого конца стебля кишечным жомом, как показано на рис. 83. Отжимание начинают с 8—10-х суток пос­ ле операций и производят ежедневно. Начинают с 5—10 мин и, постепенно увеличивая время, доводят его до 2 ч. Если двухча­ совое отжимание конца стебля в течение недели не сопровож­ дается расстройствами циркуляции, то такой лоскут созрел для дальнейшего переноса и осуществления очередного этапа пла­ стики.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Операции, основанные на принципе устранения дефектов и деформаций лица заимствованием тканей, расположенных вбли­ зи дефекта или деформации, относятся к самым древним и наи­ более распространенным восстановительным операциям. Между тем первая попытка систематизировать отдельные разрозненные операции в виде обобщенных схем, сделанная Ю. К. Шимановским в 1965 г., по праву относится к началу научного планиро­ вания местной пластики. Еще тогда Ю. К. Шимановский указы­ вал, что «если отдельные испытанные уже оперативные способы и будут представлены чисто схематически, как бы в виде про­ стых общеприложимых формул, то они тем резче будут запечат­ леваться в памяти и тем более мы будем в состоянии взвеши­ вать рядом выгоды и невыгоды их». На этом основании Ю. К. Шимановский предлагает отработанные им схемы опера­ ций для закрытия треугольных, четырехугольных полулунных, круглых и неправильной формы дефектов.

Основные приемы пластики местными тканями следующие:

1)рассечение тканей и сближение краев раны. При этом ис­ пользуются такие действия, как мобилизация краев раны или нанесение послабляющих разрезов и насечек;

2)рассечение тканей и разведение краев раны. Прием само­ стоятельного значения не имеет и применяется при подготовке раневого ложа для свободной пересадки трансплантатов, ножки стебельчатого лоскута или лоскута на ножке;

3)рассечение тканей с последующим перераспределением их встречным обменом треугольными лоскутами;

4)рассечение тканей с последующим перемещением краев раны по отношению друг к другу. Подвижность возникает после мобилизации тканей, прилежащих к одному из краев раны;

5)рассечение тканей с последующим перемещением лоскута на ножке.

Таким образом, пластические операции основаны на выпол­ нении относительно небольшого количества типичных приемов, действия которых подчинены геометрическим правилам и ма-

28—1634

421

Рис. 84. Симметричная фигура встречных треугольных лоску­ тов с углами разрезов 60°—60°.

Рис. 85. Асимметричная фигура встречных треугольных лоску­ тов с углами боковых разрезов 30°—90°.

Таблица коэффициентов удлинения в направлении короткой диагонали и убыли тканей в направлении длинной диагонали

тематическим показателям (Люмберг А. А.). После рассечения и перемещения тканей при сближении краев раны, сопровож­ дающемся закрытием углов, образуются «стоящие» конусовид­ ные складки, а при разведении краев раны, сопровождающемся раскрытием углов, образуются «лежащие» конусовидные склад­ ки. Конусовидные складки могут быть выпуклыми и вогнутыми, выраженность их на поверхности кожи зависит от величины уг­ ла: чем больше угол закрывается или раскрывается, тем выраженнее конусовидная складка. Стереометрические и другие из­ менения в тканях при пластике местными тканями хорошо про­ слеживаются при использовании приема пластики встречными треугольными лоскутами.

В с т р е ч н ы й о б м е н т к а н е й т р е у г о л ь н ы м и лос­ к у т а м и . Сущность этого способа заключается в выкраивании лоскутов из кожи и подкожной клетчатки (а иногда и других мягких тканей) и взаимном их встречном перемещении по плос­ кости. Для образования лоскутов необходимо сделать три раз­ реза: средний (основной) и два боковых. Если боковые разрезы проводят под одинаковыми углами по отношению к основному разрезу, то фигура встречных треугольных лоскутов называется симметричной, если под разными углами, то асимметричной, (рис. 84, 85).

После реализации приема пластики в прилежащих тканях; происходят изменения— образуются конусовидные складки.. Они появляются на неизмененной коже при закрывании угла, больше 60°, а при раскрывании — больше 120° Конусовидные складки в симметричных фигурах одинаковы у основания обоих треугольных лоскутов, а в фигурах несимметричного ряда боль-

28*

423>

Рис. 86. Схема перемещения краев раны способом Бурова.

ше выражены у основания малого треугольного лоску­ та (закрываются и раскры­

ваются большие углы). Происходят прирост тка­

ней в направлении основно­ го разреза и укорочение тканей в направлении длин­ ной диагонали (линия, сое­ диняющая концы боковых разрезов). Прирост и укоро­ чение тканей в симметрич­ ных фигурах проявляются равномерно по концам ос­ новного разреза и длинной диагонали, а в несимметрич­ ных — главным образом в направлении движения ма­ лого треугольного лоскута. Общая величина прироста и укорочения тканей равна разнице величин длинной диагонали и основного раз­ реза. Коэффициент удлине­ ния (укорочения) для раз-

личных фигур встречных треугольных лоскутов представлен на схеме. Одновременно с образованием конусовидных скла­ док и перераспределением тканей происходит смена краев раны.

Рассечение тканей и смещение краев раны также сопровож­ даются раскрыванием и закрыванием углов, а следовательно, образованием конусовидных складок. Перемещение краев раны достигается за счет иссечения дополнительного треугольника (способ Бурова; рис. 86) или применения разреза в виде кочерги (рис. 87). Перечисленные изменения можно проследить на схеме (рис. 88), которая иллюстрирует этот прием пластики на приме­ ре встречного перемещения треугольного лоскута с углом боко­ вого разреза 30° и разворотом до 210°

К разновидностям местной пластики относится м е т о д за­ и м с т в о в а н и я я з ы к о о б р а з н ы х ил и т р е у г о л ь н ы х л о с к у т о в на н о ж к е из различных отделов лица, шеи и волосистой части головы. При этом заимствуют ткани, находя­

щиеся не рядом, а в некотором отдалении от дефекта. Примера­ ми этого метода местной пластики могут служить индийская ри­ нопластика, мелопластика (пластика щеки) по Израэлю и Алмазовой, хейлопластика (пластика губ) по Лексеру и др.

К разновидностям местной пластики	относится	и м е т о д
п р и м е н е н и я л о с к у т о в н а д в у х	н о ж к а х ,	заимство-

424

Рис. 87. Схема перемещения краев раны разрезом в виде кочерги.

ванных из близлежащих отделов, типа «забрального» лоскута по Лексеру, по методике Блохина и Лапчинского.

При местной пластике лоскутами на ножке учет возможности рационального использования запаса тканей для заимствования лоскута приобретает еще большее значение. Если лоскут выкраи­ вают в области шеи, где запас тканей обычно достаточен, обра­ зующуюся раневую поверхность после перемещения лоскута удается закрыть сближением краев раны с наложением швов. В ряде случаев, когда приходится заимствовать лоскуты боль­ шого размера, особенно в области лба и волосистой части голо­ вы, образовавшуюся раневую поверхность места заимствования закрывают свободной пересадкой кожного аутотрансплантата.

В ряде случаев для создания внутренней эпителиальной вы­ стилки при закрытии сквозных дефектов неба, тканей прирото­ вой области и других отделов челюстно-лицевой области и шеи используют так называемый опрокидывающийся лоскут. При этом, отступая от края дефекта на определенное расстояние, проводят овальный разрез и после мобилизации краев раны тка­ ни смещают эпителиальной поверхностью внутрь. Края раны опрокинутого лоскута соединяют кетгутовыми или шелковыми •швами, узлы которых завязывают со стороны эпителиальной по­ верхности. Раневую поверхность опрокинутых лоскутов закры­ вают лоскутами на ножке, выкроенными из окружающих тканей или тканями стебельчатого лоскута.

При пластике местными тканями необходимо обеспечить ус­ ловия, благоприятные для жизнедеятельности лоскутов. Это удается, если в выкраиваемый лоскут включается достаточное количество подкожной жировой клетчатки, а при малом ее коли-

425

Рис. 88. Схема встречного перемещения треугольного лоскута с углом боково­ го разреза 30° и разворотом до 210°.

честве — и поверхностная фасция. Отслойка тканей после раз­ реза кожи и подкожной клетчатки должна производиться преи­ мущественно тупым путем. При этом удается максимально сохра­ нить сосудистую сеть на всей поверхности и крупные сосуды, особенно у питающих ножек выкраиваемого лоскута. Необходи­ мо, чтобы соотношение размеров ширины и длины лоскутов было не меньше чем 1 : 2 .

СТЕБЕЛЬЧАТЫЙ ЛОСКУТ

Впервые круглый стебельчатый лоскут на двух ножках был образован В. П. Филатовым в области боковой поверхности шеи для закрытия дефекта нижнего века.

Первоначальная методика формирования стебельчатого лос­ кута заключалась в прошивании основания кожной складки бо­ ковой поверхности шеи восемью П-образными швами. После рассечения кожи и подкожной клетчатки под швами образовы­ валась складка шириной 4 см, а рана на шее благодаря нало­ женным швам почти не зияла. Тщательное закрытие раны шеи достигалось наложением узловатых швов. Затем края раны соединяли подкожной жировой лентой, которая была превраще­ на в тяж-стебель. На 20-е сутки после операции у нижнего конца стебля выкраивали лепесток кожи длиной 3,5 см и после свобод­ ной пересадки на его раневую поверхность такого же размера лоскута слизистой оболочки, взятого с нижней губы, его ушива­ ли на прежнее место. Через 6 сут после второй операции произ-

426

Рис. 89. Формирование стебельчатого лоску- ?по Филатову.

л — параллельные резервы; б — этап наложения швов; в — образование чемоданной ручки.

*Рис. 90. Схема различных способов форми­ рования ножек стебельчатого лоскута.

« — по Шефтелю; б — по Кьяндсхому; в — встреч­ ными треугольными лоскутами 60—90°.

Рис. 91. Вшивание конца стебля при переносе его на область верхней конеч­ ности.

а — по Лимбергу; б — по Хитррву; в — по Парину.

водили пластику нижнего века за счет лепестка кожи, покрыто­ го слизистой оболочкой. После приживления лепестка кожи сам стебель полностью отсекали с обоих концов и не использовали для пластики. Следовательно, стебель в данном случае исполь­ зовали только в качестве питающей ножки для переноса дубли­ рованного лепестка кожи. По мере внедрения в клиническую практику пластики стебельчатым лоскутом Филатова вносится много предложений цо совершенствованию методики формирова­ ния и переноса стебля. Основным пластическим материалом яв­ ляется ткань самого стебельчатого лоскута.

Методика формирования стебельчатого лоскута, усовершенст­ вованная В. П. Филатовым, в настоящее время считается клас­ сической и заключается в осуществлении двух параллельных разрезов кожи и подкожной клетчатки. После выкраивания и от­ деления кожной ленты от подлежащих тканей соединяют края раны почвы заимствования и кожной жировой ленты. Этим и заканчивается формирование стебля, имеющего форму чемодан­ ной ручки (рис 89). Применение этого метода формирования

428

стебельчатого лоскута даже при соблюдении общепринятых со^ отношений ширины и длины выкраиваемых кожных жировых, лент (1:3) создает трудности для закрытия остающихся ране­ вых поверхностей треугольной формы у ножек стебля, где ткани, после наложения швов испытывают наибольшее натяжение.. Этим и продиктовано стремление хирургов к усовершенствова­ нию обычного метода формирования стебельчатого лоскута. Среди многочисленных предложений по усовершенствованию метода формирования стебельчатого лоскута на двух ножках наиболее целесообразными оказались методы Лимберга (рис. 90,в), Шефтеля (рис. 90, а), Кьяндского (рис. 90,6) и др.

Способ миграции стебельчатого лоскута к дефекту зависит от места заимствования тканей. Если стебельчатый лоскут изго­ товлен на верхней конечности, то на втором этапе (шаге) один: конец может быть перенесен к дефекту. При формировании стебля в других областях тела его миграция может быть осуще­ ствлена гусеничным шагом (перенос то одного, то другого конца по протяженности туловища). Несмотря на то что при этом ме­ тоде переноса стебля к дефекту требуется много этапов, в от­ дельных случаях, когда по тем или иным причинам нельзя вос­ пользоваться верхней конечностью, он может быть применен. В большинстве случаев миграция стебельчатого лоскута к де­ фекту осуществляется посредством верхней конечности.

При переносе конца стебля на верхнюю конечность А. А. Лимберг предлагает производить линейный разрез на кисти между I и II пястной костью (область анатомической табакерки) и пос­ ле мобилизации краев в образовавшуюся раневую поверхность вшивать конец стебля (рис. 91). Б. В. Парин при отсечении стебля образует на его конце круглую или овальную площадку таким образом, чтобы конец стебля находился в центре этой площадки. Выбор места для формирования стебля зависит от запаса тканей и необходимого материала. Однако следует избе­ гать оставления рубцов после формирования стебля на открытых. местах тела (руки, грудная клетка, шея), особенно у женщин.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

Утвердилось мнение, что свободная пересадка кожи можег быть осуществлена только методами аутогенной пластики. Мето­ дом выбора считается и аутогенная пластика хрящевыми, дру­ гими и особенно костными трансплантатами. Однако современ­ ные методы консервации при низкой температуре (20—70 °С) с использованием лиофилизации, снижающие антигенные свойст­ ва тканей, позволили расширить показания к применению аллогенной пластики консервированными трансплантатами. Предла­ гается использовать аллогенную или комбинированную ауто- и аллогенную костную пластику. Однако наиболее целесообразной и рациональной следует считать аутогенную костную пластику.

429»

В биологическом отношении следует учитывать и функцио­ нальную нагрузку, выполняемую свободно пересаживаемыми твердыми тканями. Известно, что любой костный аутотрансплантат, пересаженный в область нижней челюсти, находясь под влиянием функциональной нагрузки, замещает дефект кости, да­ же увеличивается по сравнению с первоначальным своим разме­ ром и сохраняется на всю жизнь больного, тогда как такой же трансплантат, пересаженный в область, где нет функциональ­ ной нагрузки (спинка носа, скуловая и другие области лица), т. е. с целью контурной пластики, подвергается полному расса­ сыванию. Лучшие результаты достигаются при применении аллогенной хрящевой ткани с целью контурной пластики. Однако н при этом наблюдаются случаи частичного и даже полного расса­ сывания хрящевой ткани.

Пересадка аутогенного и особенно аллогенного реберного хряща производится при деформациях скуловой, надбровной, лобной областей, нижней челюсти и спинки носа. Пользуются размельченным хрящом, который вводят специальным шприцем. Хрящевую массу в области деформации вводят в большем объ­ еме с расчетом на последующее ее рассасывание.

В случаях же, когда возникает необходимость введения цель­ ного хрящевого трансплантата, что чаще приходится делать лри устранении деформации спинки носа, предварительно сле­ дует подготовить раневое ложе. Для этого в области кончика носа делают разрез типа «птички», затем через рану узким скальпелем расслаивают ткани с таким расчетом, чтобы доста­ точно мобилизовать ткани не только спинки, но и боковых отде­ лов носа. Благодаря этому удается сформировать хорошее ложе ,и избежать натяжения в тканях после введения трансплантата. После удаления надхрящницы необходимую форму транспланта­ ту придают острым хрящевым ножом на специальной дубовой ^стерильной подставке. После неоднократной примерки приготов­ ленный трансплантат вводят в раневое ложе. Края раны кончи­ ка носа соединяют швами из полиамидной нитки.

При использовании аутогенного хряща трансплантат заим­ ствуют в области VI и VII ребра широким долотом. Хрящ берут «без надхрящницы, так как это предупреждает искривление пере­ саженного аутогенного трансплантата.

Свободную пересадку кожи на лице производят для закры­ тия неглубоких раневых поверхностей, возникших после механи­ ческих, термических и химических повреждений, а также в ре­ зультате оперативных вмешательств по поводу удаления добро­ качественных опухолей или рубцово-измененных тканей. Наибо­ лее благоприятные результаты свободной кожной пластики до­ стигаются при закрытии ран области лба, свода черепа, носа, устранении выворота век, губ и рубцовых деформациях тканей подбородка, развившихся особенно после термических и химиче­ ских повреждений. Свободную кожную пластику применяют и с

430