г:!чсс:;ую санацию полости рта осуществляют на фоне уже на чатой телегамматерапии. Наиболее эффективен комбинирован ный способ лечения злокачественных опухолей нижней челю сти. Через 3—4 нед после завершения курса предоперационной лучевой терапии производят радикальное хирургическое вме шательство. При одновременном включении в зону облучения первичной опухоли ближайших путей регионарного метастазирования суммарная доза телегамматерапии не превышает 5000—6000 рад. Удалению опухоли предшествует комплекс мероприятий, направленных на изготовление ортопедических конструкций, которые используются для удержания в правиль ном положении оставшейся после резекции части нижней че люсти (шина Ванкевич и др.). Иногда с той же целью приме няют назубные проволочные шины с межчелюстной эластиче ской тягой. От комплекса ортопедических мероприятий в зна чительной степени зависят скорость заживления раны и эстети ческая сторона послеоперационных рубцов.
Объем радикальной операции определяется размерами пер вичной опухоли. В том случае, если первичный злокачествен ный рост возник в результате малигнизации слизистой оболоч ки альвеолярного отростка челюсти, показана реакция нижне челюстной кости на протяжении с включением в операционный препарат сравнительно небольшой части прилежащих органов и тканей. При вторичном вовлечении нижней челюсти в зону опухолевого роста объем операции значительно возрастает. В этом случае хирургическое вмешательство приобретает ха рактер комбинированного. При включении в операционный макропрепарат клетчатки, регионарных лимфатических узлов, подчелюстной слюнной железы выполняют расширенную ком бинированную операцию. Оперативное лечение таких больных проводят под общим обезболиванием. Интубацию их нередко осуществляют через трахеостому.
В послеоперационном периоде, особенно если у больного была резецирована значительная часть нижней челюсти и мышц, принимающих участие в акте жевания и глотания, корм ление в течение нескольких недель осуществляют с помощью носопищеводного зонда.
Реконструктивные операции с целью замещения дефектов нижней челюсти, образующихся при лечении больных этой категории, целесообразно производить не одномоментно с уда лением опухоли, а через 10—12 мес после завершения лечения основного заболевания.
САРКОМЫ
Саркомы — злокачественные мезенхимальные опухоли — чаще поражают челюсти, реже локализуются в околочелюстных мягких тканях. Различают следующие формы этих опухолей:
фибросаркому, миксосаркому, хондросаркому, остеогенную capкому, ретикулосаркому, ангиосаркому, гемангиоэндотелиому.
По сравнению со злокачественными эпителиальными опу холями саркомы встречаются в более молодом возрасте. Метастазируются они преимущественно гематогенным путем. Клинические проявления зависят в первую очередь от локали зации опухоли. Например, при так называемых центральных саркомах, развивающихся из соединительнотканных элементов костного мозга и костной ткани, ранними симптомами являют ся ноющие боли, которые в первое время беспокоят больного ночью, а позднее приобретают постоянный характер, подвиж ность зубов, деформация челюсти в виде вздутия. Электровоз^ будимость пульпы зубов, верхушки корней которых располо жены в зоне роста опухоли, часто снижена. При поражении верхней челюсти могут наблюдаться сукровичные выделения из^ носового хода, затрудненное носовое дыхание, экзофтальм, а при поражении нижней челюсти — онемение половины нижней губы и кожи подбородка (симптом Венсана). У больных с центральными саркомами при рентгенологическом обследова нии на ранних стадиях заболевания обнаруживаются патоло гические изменения челюсти обычно в виде деструкции костной ткани и очагов просветления с нечеткими контурами.
При так называемой периферической саркоме челюстей од ним из первых признаков является деформация челюсти — утолщение либо выпячивание того или иного ее отдела. Пери ферические саркомы в области альвеолярного отростка часто подвергаются травме во время приема пищи. Это приводит к. изъязвлению покрывающей их слизистой оболочки и присоеди нению инфекции. По мере нарастания деструкции костной ткани альвеолярного отростка развивается подвижность зубов. Достигнув больших размеров, саркомы могут нарушать носо вое дыхание, препятствовать смыканию зубных рядов, огра ничивать подвижность нижней челюсти, затруднять речь ю прием пищи (рис. 71, 72). Рентгенологическая картина при периферической саркоме челюстей характеризуется отслойкой надкостницы, формированием новообразованной кости в виде периостальных наслоений или отдельных шипов (спикул)„ краевой деструкции костной ткани с неровными, зазубренными краями без выраженных признаков реакции в виде остеоскле роза.
Саркомы околочелюстных мягких тканей проявляются в виде инфильтрата, выпячивания той или иной локализации, которые по мере своего роста теряют подвижность по отноше нию к челюсти. При этом клиническая картина заболеваниявсе в большей мере напоминает таковую при периферической саркоме челюстей.
Для сарком более характерна экспансивная форма роста, причем увеличение массы опухоли происходит быстрее, чем
Рис. 72. Рентгенограмма нижней челюсти. Остеогенная саркома.
при раке. Несмотря на это, до появления метастазов и изъяз вления опухоли с присоединением инфекции общее состояние больных остается удовлетворительным. Прогноз и выбор рацио нальной терапии у больных с саркомой во многом определяют ся морфологической структурой опухоли, поэтому у всех боль ных необходимо производить морфологическое исследование опухоли после пункционной или эксцизионной биопсии. Ниже приведена характеристика наиболее часто встречающихся сар ком челюстно-лицевой локализации, которую следует учиты вать при планировании терапии.
Фибросаркома. Опухоль развивается из соединительноткан
ной стромы костного мозга, наружных отделов надкостницы и соединительнотканных элементов, прилежащих к челюсти. Ее
структурным элементом являются пролиферирующие фиброблаеты, коллагеновые и ретикулярные волокна. Опухоль устой чива к ионизирующему излучению, поэтому основным методом
лечения является хирургический. Лучевое лечение проводится с паллиативной целью у иноперабельных больных.
Миксосаркома. По клиническим проявлениям и течению мик-
сосаркома имеет много общего с фибросаркомой. Микроскопи чески она состоит из пролифилирующих полиморфных клеток, напоминающих звездчатые клетки. Клетки эти окружены студ необразным основным веществом с единичными коллагеновыми волокнами. Центральные формы миксосарком челюстей на рент генограммах характеризуются наличием множественных круп ноячеистых очагов просветления с тонкими перегородками меж-
ду ними, а в ряде случаев — реакцией надкостницы в виде тон
ких спикул. Опухоль устойчива к ионизирующему облучению, химиотерапии. Основной метод лечения хирургический.
Хондросаркома. Опухоль состоит из пролифелирующих хря
щевых клеток, отделенных друг от друга основным веществом. Могут встречаться очаги обызвествления и даже окостенения, обусловливающие при рентгенологическом исследовании харак терную картину в виде мелкоочаговых теней. Периферическая форма опухоли чаще встречается в переднем отделе верхней челюсти. Ввиду устойчивости опухоли к ионизирующему излу чению основной метод лечения хирургический. У иноперабельных больных с паллиативной целью может проводиться комплексное лечение (химиотерапия в сочетании с телегамматерапией).
Остеогенная саркома. Опухоль развивается из клеток — пред
шественников остеобластов. Различают остеолитическую, остеобластическую и смешанную форму опухоли. При остеолитической остеосаркоме наблюдается выраженная деструкция костной ткани, которая выявляется на рентгенограммах в виде очага просветления с неровными, зазубренными контурами. У больных с поражением нижней челюсти при этой форме опухолевого ро ста часто возникают патологические переломы. При остеобластических саркомах одновременно с деструкцией костной ткани наблюдается образование незрелой грубоволокнистой кости (ча сто в избыточном количестве). Для смешанной формы остеогенной саркомы характерно чередование участков остеолиза с уча стками новообразованной костной ткани, что придает своеобраз ную пестроту рентгенологической картине. По сравнению с фибросаркомой и миксосаркомой остеогенная саркома челюстей развивается быстрее, рано метастазирует в легкие, другие кости. Опухоль мало чувствительна к ионизирующему излучению, в связи с чем лучевая терапия применяется только с целью пред операционной подготовки либо паллиативного лечения у инопе рабельных больных. Лишь своевременное радикальное хирурги ческое вмешательство может обеспечить стойкое излечение.
Ретикулосаркома. Опухоль развивается из ретикулярной сое динительной ткани костного мозга, причем составляющие ее
клеточные элементы оказываются более высоко дифференциро ванными, чем при саркоме Юинга. Этим, по-видимому, объяс няются более медленный рост опухоли, меньшая склонность ее
к метастазированию, чем у саркомы Юинга. Опухоль высоко чувствительна к ионизирующему излучению, в связи с чем луче вая терапия является основным методом лечения. Эффектив ность ее может быть повышена одновременным проведением хи миотерапии. В случае неэффективности такого комплексного лечения оставшуюся часть опухоли удаляют хирургическим путем.
Ангиосаркома и гемангиоэндотелиома — злокачественные
опухоли из сосудов. Встречаются редко. Ввиду отсутствия у них
характерных клинико-рентгенологических признаков (наблю дается деструкция костной ткани как при ретикулосаркоме, эозинофильной гранулеме, метастазах) окончательный диагноз ставят на основании результатов гистологического исследования материала, взятого во время биопсии.
Л е ч е н и е хирургическое или комбинированное.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ
Хирургический метод как самостоятельный способ лечения применяется при опухолях, устойчивых к ионизирующему излу чению и действию цитостатических химиопрепаратов. При опухо лях, чувствительных к химиотерапии и лучевой терапии, хирур гический метод является составным элементом комбинирован ного лечения. Характер оперативного вмешательства обусловли вается в первую очередь локализацией и распространенностью первичного опухолевого процесса, а также состоянием регионар ного лимфатического аппарата. При наличии метастазов в ре гионарных лимфатических узлах требованиям абластики в боль шей мере удовлетворяет такое оперативное вмешательство, при котором первичная опухоль и пораженный регионарный лимфа тический аппарат удаляют одномоментно в едином блоке с соединяющими их лимфатическими сосудами. В случае невоз можности осуществить такое оперативное вмешательство вна чале удаляют первую опухоль, а спустя 3—4 нед—регионарный лимфатический аппарат. Наилучший метод обезболивания — эн дотрахеальный наркоз. При местно ограниченном опухолевом ро сте (Ti—Т2) обычно производят такие типовые операции, как прямоугольная резекция губы, продольная электрорезекция по ловины языка, резекция половины верхней или нижней челюсти с экзартикуляцией.
Прямоугольная резекция нижней губы. Операция осуществ ляется по поводу рака красной каймы. Раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого намечают линии пересече ния губы с таким расчетом, чтобы они менее чем на 1,5 см от стояли от пальпируемых краев опухоли. Ассистент, захватив нижнюю губу вблизи углов рта справа и слева, сдавливает ее между большим и указательным пальцами для уменьшения кровопотери. В это время хирург скальпелем либо электроножом пересекает губу по намеченным вертикальным линиям, а затем горизонтальным разрезом отсекает удаляемую часть губы. Осу ществляют тщательный гемостаз. Для облегчения сближения оставшихся краев губы продлевают горизонтальную часть раз реза вправо и влево на 5—6 см. После сопоставления краев гу бы их тщательно послойно сшивают. Если после удаления опу холи возник обширный дефект и не удается сблизить края губы, осуществляют одномоментную пластику по Брунсу, Аббе, Ива-
нову и т. д., заимствуя ткани из щечной области, верхней губы и других участков (рис. 73).
Продольная резекция половины языка по поводу рака боко вого отдела. Каждую половину языка в передней трети проши вают двумя толстыми шелковыми лигатурами, с помощью кото рых язык вытягивают вперед. Вводят роторасширитель и треть ей лигатурой прошивают соответствующую половину корня язы ка по возможности дальше от заднего края опухоли. Вытягива ют язык вперед и, разведя лигатуры в разные стороны, рассека ют его по средней линии электроножом по направлению от кон чика к корню. Рассекают слизистую оболочку дна полости рта по ходу челюстно-язычного желобка, выделяют, пересекают и перевязывают язычную артерию с одноименными венами. Под тянув вперед лигатуру, наложенную на корень языка, пересека ют язык в поперечном направлении не ближе 1,5—2 см от задне го края опухолевого инфильтрата. Осуществляют гемостаз. По возможности соединяют швами края слизистой оболочки спинки языка со слизистой оболочкой нижней поверхности языка и дна полости рта. Обычно эту операцию заканчивают введением а оставшуюся часть языка радиоактивных игл (рис. 74).
При локализации опухоли в о б л а с т и корн я я з ы к а описанный внутриротовой доступ не обеспечивает необходимых условий для проведения радикального оперативного вмешатель ства. В подобных случаях используют доступ с пересечением нижней губы и нижней челюсти. При отведении нижней челюсти кнаружи корень языка становится доступен осмотру, что позво ляет осуществить радикальное удаление опухоли. После этога производят остеосинтез нижней челюсти.
Реже для удаления опухолей корня языка применяют подче люстной доступ с фаринготомией — рассечением боковой стенки* глотки выше подъязычной кости.
Экзартикуляция половины нижней челюсти. Операцию произ водят по поводу первичного поражения злокачественными опу холями и вторичного поражения при раке слизистой оболочки альвеолярного отростка и дна полости рта. Пересекают нижнюю* губу по средней линии и продолжают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в подчелюстную область параллельно ниж нему краю челюсти. Для уменьшения кровопотери перевязыва ют в сонном треугольнике наружную сонную артерию выше отхождения верхней щитовидной артерии. Рассекают слизистуюоболочку по переходной складке со стороны преддверия рта и с язычной стороны (вблизи от опухоли это следует делать элект роножом), пересекают m. masseter и т. pterygoideus medialis. С помощью бормашины или пилы Джигли осуществляют остео томию нижней челюсти, отступя 2—2,5 см от границы опухоли,, пересекают ножницами сухожилие височной мышцы вблизи ве нечного отростка. Фрагмент нижней челюсти, подлежащий уда лению, захватывают секвестральными щипцами и осуществляют
Рис. 75. Экзартикуляция половины нижней челю сти. Этапы операции (а, б, в).
экзартикуляцию (выкручивание). Натягивающиеся при этом су хожилие m. pteroygoideus lateralis, капсулу и связки сустава пе ресекают (рис. 75).
После удаления опухоли производят гемостаз в ране, сшива ют слизистую оболочку дна полости рта со слизистой оболочкой щеки и нижней губы, тщательно укрывают мягкими тканями по-
Рис. 76. Удаление верхней челюсти. Этапы операции (а, б).
верхность распила нижней челюсти. Сопоставляют края рассе ченной нижней губы и послойно ушивают операционную рану. Оставшуюся часть нижней челюсти фиксируют в положении центральной окклюзии при помощи назубных проволочных шин с межчелюстной тягой или заранее изготовленных шин типа Ванкевич, Вебера. При злокачественных опухолях (рак) ниж нюю челюсть удаляют в едином блоке с регионарным лимфати ческим аппаратом — подподбородочными, подчелюстными и шей ными лимфатическими узлами.
Резекция верхней челюсти. Операция показана при злокаче ственных опухолях, не распространяющихся в смежные области. Для уменьшения кровопотери некоторые хирурги начинают опе рацию с перевязки наружной сонной артерии. Затем доступом по Веберу—Кохеру с пересечением верхней губы обнажают передненаружную поверхность верхней челюсти (рис. 76). При этом пересекают подглазничный нерв и сопровождающие его со суды у места выхода сосудисто-нервного пучка из подглазнич ного отверстия. Осуществляют гемостаз.
Вдоль нижнего края орбиты скальпелем рассекают надкост ницу и распатором отделяют ее от дна глазницы, пересекают сухожилие m. masseter в месте прикрепления его к нижнему краю скуловой кости. Долотом производят остеотомию скуловой кости и лобного отростка верхней челюсти. Далее удаляют цент ральный резец, рассекают слизистую оболочку твердого неба по срединной линии и отсекают мягкое небо от твердого. После
этого осуществляют остеотомию альвеолярного отростка через лунку удаленного зуба, остеотомию твердого неба вдоль средин ной линии и рассечение соединения пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости. Затем хирург, захватив рукой либо специальными щипцами верхнюю челюсть, производит вывихивание ее, пересекая при этом скаль пелем или ножницами мягкие ткани, удерживающие челюсть. Гемостаз осуществляют перевязкой кровоточащих сосудов в ра не и тугой тампонадой полоски, образовавшейся после удаления челюсти. Марлевый тампон, введенный в эту полость, удержива ют с помощью пластмассовой защитной пластинки. Тщательно сопоставляют края рассеченной верхней губы и послойно ушива ют операционную рану.
Тампон удаляют на 8—10-е сутки, после чего на защитной пластинке моделируют из стенса или быстротвердеющей пласт массы обтурирующую часть, которая способствует более полно му разъединению полости рта и полости носа, а также умень шает вторичную рубцовую деформацию лица. Позднее изготав ливают постоянный съемный протез верхней челюсти с обтури-
рующей частью.
У больных с преимущественным поражением задних отделов верхней челюсти удобно пользоваться подчелюстным доступом с
пересечением нижней губы.
При опухолях со значительной деструкцией костной ткани применение описанной методики удаления верхней челюсти с
использованием долота не всегда обеспечивает удаление опухо ли единым блоком. В подобных случаях лучше применить так называемую электрорезекцию верхней челюсти. Суть операции заключается в том, что с помощью диатермокоагулятора произ водят коагуляцию и удаление экзофитной части опухоли. Затем осуществляют последовательно коагуляцию альвеолярного и небного отростков, тела верхней челюсти. Коагулированные уча стки челюсти удаляют костными кусачками, коагулированную опухоль—костными ложками.
При распространении опухоли на одну или две смежные об ласти возникает необходимость в расширенном оперативном вмешательстве: резекции нижней губы с подбородочным отде лом нижней челюсти, резекции половины языка с тканями дна полости рта и экзартикуляции половины нижней челюсти, резек ции половины верхней челюсти с тканями щеки или ветвью ниж ней челюсти. После подобных операций образуется обширный дефект тканей с обезображиванием лица, нарушением функции жевания, глотания, речи, зрения. Использование разнообразных приемов первичной пластики в виде формирования опоры для глазного яблока из височной мышцы или лоскутом из носовой перегородки, возмещения удаленной части нижней челюсти ме таллическим либо пластмассовым имплантатом, создания дна полости рта кожными и кожно-мышечными лоскутами с шеи
