Хирургическая стоматология. Дунаевский

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Восстановительная хирургия является разделом хирургии, имеющим целью восстановление утраченных органов или их ча­ стей и устранение дефектов и деформаций врожденного или при­ обретенного характера. Термин «восстановительная хирургия» заменяют иногда термином «пластическая хирургия». В таких случаях хотят подчеркнуть специфику хирургических действий (пластика — искусство лепки, ваяние, скульптура). Каждое из приведенных названий определяет задачи выполняемых опера­ тивных вмешательств, в том числе и основную задачу восста­ новительной или пластической хирургии — приведение больного к эстетической норме и восстановлению функции поврежденного органа.

При возмещении дефектов и устранении деформаций челюст­ но-лицевой области оба момента имеют одинаково важное зна­ чение, ибо дефекты и деформации тканей лица и челюстей, воз­ никающие в результате травмы, различных заболеваний и поро­ ков развития, сопровождаются не только анатомическими и функциональными нарушениями, но также обезображиванием, причиняющим больным тяжелые страдания.

В историческом аспекте представляется важным то, что вос­ становительные операции не только были выполнены впервые на лице, но и продолжали совершенствоваться при возмещении де­ фектов и устранении деформаций челюстно-лицевой области. Этим и можно объяснить то, почему история развития восстано­ вительной хирургии тесно связана с ринопластикой, которая, по словам Ю. К. Шимановского, «является начальной историей всей пластической хирургии».

Самое раннее описание ринопластики, впервые предложенной в Индии, имеется в известном сочинении Суструта («Наука о жизни»), жившего за 1000 лет до нашей эры. Сущность индий­ ского метода ринопластики заключается в выкраивании подкож­ ного жирового лоскута из лба и переноса его в область дефекта носа.

Важный этап в развитии восстановительной хирургии лица начался в середине XV столетия. Он связан с именем сицилий­ ского военного врача Бранка и его сына Антониуса Бранка, ко­ торые впервые в 1442 г. осуществили пластику носа и губы под­ кожным жировым лоскутом, заимствованным из области плеча.

411

В 1597 г. в Болонье был издан классический труд Гаспара Тальякоцци «О хирургии дефектов вживлением». В нем изложе­ ны методика выкраивания подкожного жирового лоскута на пе­ редней поверхности плеча и способ предотвращения сращения раневых поверхностей подведением под кожную ленту куска полотна.

Спустя 200 лет немецкий хирург Грефе впервые применил итальянский метод ринопластики. Он несколько изменил мето­ дику выкраивания подкожного жирового лоскута в области пле­ ча и перенос к дефекту носа производил в один этап.

Кклассическим исследованиям прошлого столетия относится

итруд Ю. К. Шимановского «Операции на поверхности челове­ ческого тела». В этом труде впервые дано широкое обобщение известных в то время восстановительных операций, сделана по­ пытка систематизировать общие принципы пластики местными тканями и внесено много нового в методику выполнения опера­ тивных вмешательств при устранении дефектов и деформаций на поверхности человеческого тела.

Кважным достижениям XX столетия относится предложение В. П. Филатова о формировании стебельчатого лоскута, создав­ шее, по определению Н. Н. Петрова, новую эпоху в восстанови­ тельной хирургии. С появлением метода Филатова стало воз­ можным заимствование большого количества полноценного пла­ стического материала из различных областей тела. Этому в зна­ чительной степени способствовали сделанные на протяжении по­ следних 50 лет отечественными хирургами (Парин Б. В., Лим­ берг А. А., Рауэр Э. А., Михельсон И. И., Кьяндский А. А., Блохин Н. Н., Шефтель М. П., Хитров Ф, М.) усовершенствования как в методике формирования, так и в методике переноса сте­ бельчатого лоскута.

Свободная пересадка тканей осуществлена во второй полови­ не XIX столетия. Этот метод связан с именем французского хи­ рурга Ревердена, который в 1869 г. впервые произвел свободную пересадку небольших кусочков кожи (диаметром 5—6 мм) на гранулирующую поверхность в области грудной клетки. В 1871 г. эту же методику применили в России С. М. Янович-Чаинский и А. С. Яценко. В 1874 г. К. Тирш предложил применять специаль­ ный нож для заимствования широких и длинных полос эпидер­ миса и пересаживания их на гранулирующие поверхности. Лоусон в 1870 г. и Краузе в 1893 г. использовали свободную пере­ садку лоскута из всей толщи кожи для закрытия ран. В 1929 г. Блер и Браун применили лоскуты промежуточной толщины (от 0,25 до 0,75 мм) и назвали их расщепленными.

После предложения в 1939 г. американским хирургом Педжетом специального дерматома свободная пересадка кожных лоскутов получила широкое применение в клинике восстанови­ тельной хирургии. Этому способствует постоянное совершенст­ вование клеевых и электродерматомов. В настоящее время ме-

412

тод свободной пересадки кожных лоскутов, заимствованных дерматом, принято называть дерматомной пластикой.

В 1871 г. Черни впервые произвел свободную пересадку сли­ зистой оболочки губ, а в 1896 г. свободную пересадку подкож­ ной жировой клетчатки. Если к свободной пересадке слизистой оболочки ротовой полости клиницисты прибегают не часто, то свободную пересадку жировой клетчатки, особенно в виде под­ кожных жировых лоскутов, нередко применяют с целью контур­ ной пластики, особенно при прогрессирующей атрофии лица.

Хрящ как материал для свободной пластики используют давно. Впервые Мангольд в 1890 г. произвел свободную пересадку реберного хряща для замещения дефекта трахеи. В 1900 г. П. И. Дьяконов и Мангольд осуществили пересадку хряща для поднятия спинки носа. В 1930 г. Н. Н. Петров воспользовался свободным трансплантатом реберного хряща при устранении седловидной деформации спинки носа. В настоящее время соб­ ственный и трупный реберный хрящ в обычном и размельчен­ ном виде широко применяют с целью контурной пластики при различных деформациях челюстно-лицевой области.

Свободная пересадка кости при дефектах нижней челюсти, ©первые сделанная В. М. Зыковым в 1900 г., в последующие го­ лы продолжала совершенствоваться, особенно отечественными хирургами (Львов П. Н., Лимберг А. А., Петров Н. Н., Рауэр А. Э„ Михельсон Н. М.). В настоящее время свободные транс­ плантаты ребра и гребешка подвздошной кости широко приме­ няются при возмещении дефектов нижней челюсти.

Ввиду того что отдельные органы и стенки ротовой полости (кожа, мышцы, слизистая оболочка, сосуды, нервы, костный и хрящевой скелет) обладают сложной анатомической структурой, следует стремиться к их полноценному возмещению. При таких условиях можно рассчитывать на создание близкой к естествен­ ной форме и функции утраченных частей лица. В ряде случаев этого можно достигнуть при целесообразном и умелом примене­ нии современных, хорошо отработанных методов пластики. Так, при осуществлении современных методов ринопластики создает­ ся возможность восстановления носового дыхания, согревания поступающего воздуха и т. д. Хорошие результаты удается полу­ чить при выполнении костно-пластических операций, контурной пластики собственным и трупным хрящом. Однако при возме­ щении дефектов тканей приротовой области, особенно щек и губ, создаются определенные трудности. Восстановление этих частей лица подкожными жировыми лоскутами не может заменить тка­ ней естественной щеки или губы, содержащей, кроме кожи и подкожной жировой клетчатки, мимическую мускулатуру и нер­ вы. К этой категории относятся и стойкие параличи мимической мускулатуры, возникающие после повреждения лицевого нерва. Однако и в этих случаях при рациональном планировании опе­ ративных вмешательств с максимальным использованием окру-

413

жающих дефект тканей и при осуществлении миопластики за счет жевательной мускулатуры удается достигнуть вполне удов­ летворительных результатов,

Трудной задачей восстановительной хирургии продолжает оставаться возмещение обширных дефектов челюстно-лицевой области, когда в зону повреждения входят несколько рядом рас­ положенных органов (рис. 82). В этих случаях значение методов восстановления отдельных органов и умение перспективно син­ тезировать ряд отработанных методов пластики облегчают хи­ рургу решение поставленной задачи.

При обширных~сквозных дефектах лица, сопровождающихся повреждением подлежащих костей, одновременно с восстановле­ нием мягких тканей необходимо изготовление опорно-формирую- щих протезов, которые обеспечивают закрепление оставшихся отломков и служат опорой для мягких тканей до тех пор, пока с помощью костных трансплантатов не будет восстановлена це­ лостность нижней челюсти.

Современная восстановительная хирургия челюстно-лицевой области базируется на достижениях не только медико-биологи­ ческих, общеклинических и иммунобиологических наук, но и всех разделов хирургической и ортопедической стоматологии.

В настоящее время создались реальные возможности для учета биологических особенностей пересаживаемых тканей в плане предотвращения осложнений, связанных с циркуляторными расстройствами, а также инфекционного характера. Накоп­ ленный опыт позволяет не только правильно определять разме­ ры и характер дефекта и деформации ткани в аспекте простран­ ственных (стереометрических) изменений, но и выбрать соот­ ветствующий пластический материал с учетом фактуры, запаса заимствованных собственных тканей, возможности использова­ ния консервированных тканей или различных неорганических материалов.

По мнению А. Э. Рауэра и Н. М. Михельсона, «выполнение пластических операций требует от хирурга знания общей хирур­ гии и хирургической техники, а также умения оценить размеры анатомических разрушений и функциональных расстройств пора­ женных органов. На основании подробного анализа поврежде­ ния хирург должен уметь составить развернутый план операции. От его внимания не должна ускользнуть ни одна деталь в по­ строении плана, ни одна мелочь технического выполнения опера­ ции. Приступая к пластике хирург должен быть уверен, что до­ ведет сложную операцию до конца; в противном случае лучше ее не начинать».

Все виды восстановительных операций объединяются в три группы.

1. Пластика местными тканями. Операции основаны на прин­ ципе использования прилежащих к дефекту тканей. Перемещение их достигается мобилизацией краев раны, применением послаб-

414

ляющих разрезов, встречным обменом тканей треугольными лос­ кутами и заимствованием тканей на питающей ножке.

2.Пластика лоскутами. Используются лоскуты на одной или двух питающих ножках из отдаленных областей тела.

3.Пластика свободными трансплантатами, заимствованными из разных областей тела оперируемого пациента или других людей и животных. В некоторых случаях по определенным пока­ заниям для пластики используют металл, полимеры медицин­ ского назначения и др.

Перемещаемые ткани — трансплантаты — в зависимости от источника заимствования могут быть аутотрансплантатами (соб­ ственными), изотрансплантатами (идентичными), аллотрансплантатами (отличающимися), ксенотрансплантатами (значи­ тельно отличающимися), имплантатами (чужеродными или не­ органическими).

А у т о т р а н с п л а н т а т ы — трансплантаты,	пересаженные
тому же индивидууму, у которого они взяты.

И з о т р а н с п л а н т а т ы , как правило, свободные транс­ плантаты, пересаживаемые от одного генетически идентичного индивидуума другому (идентичные двойни).

А л л о т р а н с п л а н т а т ы — трансплантаты, пересаживае­ мые от одного генетически отличного индивидуума другому внут­ ри одного и того же вида, исключая идентичных близнецов.

К с е н о т р а н с п л а н т а т ы	—	трансплантаты, пересажи­
ваемые от индивидуумов одного вида другому.
И м п л а н т а т ы — изделия	из	металла, стекла, пластмасс,

парафина, полимеров медицинского назначения, обладающих специальными свойствами.

Установлено, что полное приживление наступает только при использовании генетически идентичных ауто- и изотрансплантатов. Алло- и ксенотрансплантаты полностью рассасываются в результате реакции организма реципиента на генетически отлич­ ные ткани донора.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ

Усовершенствование известных и разработка новых методов пластики позволили значительно расширить показания к устра­ нению различных дефектов тканей лица и лицевого скелета. Это­ му способствуют не только достижения в области оперативной техники, рационального планирования методов пластики, но так­ же данные о роли биологических процессов в заживлении ран и приживлении пересаженных тканей.

Показания. Выбор метода пластики определяется характером и размером дефекта, состоянием местных тканей, общим состоя­ нием и возрастом больного. При определении показаний учиты-

415

ваются происхождение дефекта и срок, прошедший после его возникновения. При дефектах тканей лица, возникших после ме­ ханической, термической травмы и после удаления доброкачест­ венных опухолей, восстановительные операции могут быть осу­ ществлены во всех фазах течения раневого процесса и показаны тогда, когда показано первичное и вторичное закрытие ран. Раз­

личают; 1) первичную пластику; 2) первично-отсроченную пла­ стику, когда показано наложение первично-отсроченного шва; 3) пластику в период для наложения раннего вторичного шва,, т. е. тогда, когда имеются показания к наложению шва на гра­ нулированную рану; 4) пластику в период для наложения позд­ него вторичного шва, т. е. в тех случаях, когда после иссечениясвежего рубца имеются показания к наложению позднего вто­ ричного шва.

Указанная классификация четко определяет показания к при* менению восстановительных операций в ранние сроки при учете не только времени, прошедшего после развития дефекта, но так­ же состояния и фазы течения раневого процесса.

Восстановительные операции, производимые спустя 6—8 мес или в любые другие поздние сроки после развития дефекта тка­ ней челюстно-лицевой области, относятся к поздней (вторичной) пластике. Показания и противопоказания к выполнению восста­ новительных операций в этих случаях определяются общим со­ стоянием и возрастом больного, размером дефекта и другими общими и местными факторами.

Исходя из этого, дефекты и деформации тканей лица, воз­ никшие в результате перенесенных инфекционных заболеваний (нома, сифилис, волчанка, остеомиелит и др.), можно устранять только через 6—8 мес и более после полной ликвидации местных воспалительных явлений и признаков основного заболевания. К этому сроку обычно повышается иммунобиологическая актив­ ность тканей вокруг дефекта и во всем организме, что положи­ тельно влияет на исход восстановительных операций.

Более строго решается вопрос о сроках выполнения восстано­ вительных операций при возмещении дефектов, возникающих после удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации. Первичная пластика показана при возмещении де­ фектов тканей лица после радикального удаления злокачествен­ ных опухолей I и II стадий в случае отсутствия метастазов. Если возникают сомнения в радикальности оперативного вмешатель­ ства и если удаляют злокачественные опухоли значительных раз­ меров, подвергшиеся лучевой и химиотерапии, вопрос о восста­ новительных операциях в ранние сроки решают индивидуально.

Планирование восстановительных операций. Каждая восста­

новительная операция требует четкого планирования. План опе­ ративного вмешательства составляют с учетом причин, вызвав­ ших дефекты и деформации тканей лица и лицевого скелета, и на основании анализа размера, характера и топографии дефек-

416

та. Важно изучить состояние тканей в окружности дефекта и области деформации, оценить общее состояние больного, состоя­ ние его нервной системы и органов ротовой полости. При плани­ ровании восстановительных операций большое значение прида­ ют запасу тканей, окружающих дефект, находящихся вблизи него, и возможности рационального использования тканей из других областей тела. При этом учитывают запас и эластичность тканей, цвет кожи, наличие волос и степень выраженности под­ кожного жирового слоя.

При возмещении дефектов нижней челюсти выбор костного трансплантата (ребра или гребешка подвздошной кости) опре­ деляется размером и локализацией дефекта. При возмещении дефектов тканей приротовой области и устранении дефектов ниж­ ней челюсти следует продумать принцип изготовления форми­ рующих, фиксирующих и замещающих протезов. При планиро­ вании восстановительных операций необходимо соблюдать пра­ вило: каждый предыдущий этап пластики должен обеспечивать благоприятный исход последующего этапа. Это достигается при тщательном продумывании не только каждого этапа пластики в отдельности, но и всех последующих этапов в их органической взаимозависимости и взаимосвязи. При выполнении многоэтап­ ной пластики различают основные этапы оперативных вмеша­ тельств и этапы корригирующих операций. К основным этапам пластики относятся перемещение местных тканей, заготовка и перенос к дефекту тканей из отдаленных областей тела, форми­ рование частично или полностью утраченных органов, возмеще­ ние дефектов с расчетом на рубцевание и сокращение тканей. Корригирующими операциями достигаются окончательное вос­ становление анатомии и функции органов, устраняются эстети­ ческие нарушения.

При планировании контурной рластики выбор материала для пересадок определяется не только анатомическими, но и функ­ циональными особенностями деформированной области. В об­ ластях, где эстетического эффекта удается достигнуть восста­ новлением анатомических контуров (скуловая, подглазничная области, область лба, надбровной дуги и др.), следует применять твердые материалы (хрящ или имплантаты). При деформациях тканей приротовой области контурная пластика осуществляется эластическими материалами (подкожными жировыми лоскута­ ми, фасцией и др.).

При планировании восстановительных операций важно уста­ новить порядок и срок их выполнения. Следует учитывать время года, ибо, как показал опыт, осенью, когда организм насыщен витаминами и не испытывает светового голодания, и в ранний зимний период, когда эти факторы еще сохраняются, репаративные процессы протекают благоприятнее. На этом основании це­ лесообразнее наиболее ответственные этапы пластики (форми­ рование стебля, распластывание тканей, большие операции мест-

27—1634

417

ными тканями) производить в осенний и ранний зимний пе­ риоды.

При планировании восстановительных операций следует учи­ тывать болезни обмена (ожирение) и хронические интоксикации, которые развиваются при курении и алкоголизме и отрицатель­ но влияют на процессы приживления тканей и заживление ран.

Т Е Х Н И КА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИИ

Успех восстановительных операций зависит не только от соб­ людения плана, асептического проведения их, но и от совершен­ ства техники и точного выполнения всех деталей операции. Тре­ буются правильное проведение разрезов, точное выкраивание лоскутов. Важное значение имеют правильная анатомическая отслойка тканей, тщательная остановка кровотечения и безуко­ ризненное наложение швов.

Разрез проводят строго перпендикулярно коже. Нож, не от­ рывая от поверхности раны, равномерно, без толчков погружают до клетчатки или до фасции или же на определенную глубину подкожного жирового слоя. В отдельных случаях, когда этот слой слабо выражен, в лоскут включают и фасцию. С целью ис­ ключения травмы инструментами край лоскута фиксируют шел­ ковой нитью «держалкой» и, натягивая ее, производят всей плоскостью режущего края скальпеля равномерное, в пределах нужного слоя, отделение тканей. При мобилизации тканей над или с фасцией отслойка тканей может быть осуществлена тупым путем с помощью ножниц или распатора. При этом в меньшей степени повреждаются сосуды, особенно у основания, которое представляет собой питающую ножку. В случаях, когда подкож­ ный жировой слой сильно выражен (у тучных людей), количест­ во нужной клетчатки определяют следующим образом. Вначале проводят разрез кожи до жирового слоя, а разрез клетчатки на нужную глубину осуществляют по краю сокращенных тканей лоскута. Если же подкожный жировой слой слабо выражен (у недостаточно упитанных людей), кожный разрез проводят по изложенному принципу, однако клетчатку (иногда и с фасцией) рассекают у противоположного края раны, т. е. у края раны поч­ вы заимствования лоскута. При этом обеспечивается нужное на­ пряжение в заимствованных тканях (особенно при формирова­ нии стебельчатого лоскута), исключается опасность развития ге­ матомы и создаются благоприятные условия для кровоснабже­ ния, что приобретает важное значение для жизнедеятельности заимствованных тканей.

Следует сводить к минимуму натяжение как в краях ран перемещенных лоскутов, так и у краев дефекта и в области кра­ ев ран заимствования тканей. Достигается это правильным и рациональным планированием и четким техническим выполне-

418

нием оперативных вмешательств. Полезна мобилизация тканей путем подсечения краев раны дефекта и особенно почвы заимст­ вования. В местах, закрываемых одеждой, натяжение в краях ран удается уменьшить нанесением насечек или послабляющих разрезов.

Большое значение имеет тщательная остановка кровотечения, которая достигается перевязкой сосудов. При выполнении вос­ становительных операций на лице большое значение придается методике соединения краев ран и технике наложения швов.

Для того чтобы операционный рубец был мало заметен, не­ обходимо накладывать швы так, чтобы края раны точно сопри­ касались и чтобы при завязывании швов один край раны не вы­ ступал над другим. Это достигается при условии, что вкол и выкол иглы производят на одном уровне от края раны и на одной глубине. При наличии глубоких ран целесообразно до соедине­ ния краев кожных ран наложить узловые швы из кетгута на мышцы или на жировую клетчатку, что обеспечивает лучшую адаптацию краев раны и уменьшает натяжение в области линии швов кожи. С этой же целью используют вертикальный матрац­ ный шов, который применяют еще с целью разгрузки основной линии швов.

Вряде случаев рекомендуется непрерывный шов над эпидер­ мисом, который оставляет тонкий, линейный, почти незаметный рубец. Однако применение этого шва ограничено, ибо он оказы­ вается эффективным при наличии ровных, линейных ран при от­ сутствии натяжения в тканях, что редко бывает при выполне­ нии восстановительных операций на лице.

Впрактике восстановительной хирургии применяют и аподактильный (инструментальный) шов. Этот шов выгоден с точ­ ки зрения соблюдения условий асептики и целесообразен при на­ ложении на большой глубине раны, где при использовании инст­ рументов облегчается завязывание узлов. Однако чаще исполь­ зуют узловатый шов, простой или хирургический, при котором нить при образовании узла дважды обертывают по спирали. Правильное наложение такого шва, когда вкол и выкол произ­ водят на одинаковом расстоянии от края раны (1,5—2,5 мм), перпендикулярно поверхности кожи и когда расстояние между швами не превышает 4—5 мм, обеспечивает плотное смыкание краев кожной раны и устраняет зияющие промежутки между швами.

При накладывании швов следует обеспечить хорошее приле­ гание краев раны, а концы завязанных узлов смещать на одну из сторон зашитой раны.

Общий план профилактики осложнений заключается в соот­ ветствующей подготовке больного, тщательном и правильном ведении операции и послеоперационного периода. Однако в на­ стоящее время клиника располагает специальными методами профилактики и лечения при осложнениях, основанные на диф-

27*

419

Рис. 83. Тренировка стебельчатого лоскута

отжатием его ножки кишечным жомом.

ференцированном приме­ нении температурных фак­ торов с учетом фазы те­ чения раневого процесса и периода приживления тканей. Местную гипотер­ мию в послеоперационном периоде применяют в ви­ де прикладывания пузы­ ря со льдом или резино­ вой перчатки, наполнен­ ной льдом.

При свободной пласти­ ке тканей трансплантат (кожа, участок ушной ра­ ковины и др.) тотчас же помещают в чашку Пет­ ри, наполненную охлаж­ денным до 8—12 °С сте­ рильным изотоническим раствором хлорида нат-

рия с пенициллином (1 ООО ООО—2 ООО ООО ЕД). В этом растворе трансплантат держат 20 мин. Охлаждения раствора до указан­ ной температуры достигают установкой чашки Петри за 1 ч до пересадки в почкообразный тазик или другой сосуд, наполнен­ ный льдом, приготовленным в замораживателе обычного холо­ дильника.

Тепловые или световые процедуры как при пластике на нож­ ке, так и при свободной пересадке тканей начинают с 8—10-х суток после операции, когда в перемещенных или свободно пе­ ресаженных тканях уже развилась сосудистая сеть. После этого срока такие процедуры можно применять продолжительное вре­ мя. В качестве тепловых и световых процедур широко использу­

ют облучение лампой соллюкс, ультрафиолетовое облучение и

аппликации парафина, реже — УВЧ, ультразвук и другие физио­ терапевтические процедуры. Рациональны и гидропроцедуры в виде общих ванн и в виде местных гидропроцедур.

К комплексу средств профилактики осложнений при выпол­ нении восстановительных операций относится и рациональное использование антибактериальных препаратов, особенно анти­ биотиков. Необходимость применения антибиотиков в послеопе­ рационном периоде продиктована тем, что при всех видах вос­ становительных операций развитие инфекционных осложнений угрожает исходу пластики. К тому же при инфекционных ослож­ нениях малоэффективны и другие профилактические мероприя­ тия, в том числе местная гипотермия. Вот почему наряду с дру­ гими методами необходимо в первые 5—8 сут после операции назначать -антибиотики. При наличии аллергической реакции

420