Хирургическая стоматология. Дунаевский

sum). Опухоль состоит из широких, сосудистых полостей, имею­ щих различные очертания и содержащих кровь. Иногда в по­ лостях находятся кровяные камни — флеболиты. Опухоль может прорастать все ткани и даже вызывать вторичные изме­ нения в лицевых костях. Она чаще достигает больших разме­ ров, занимает несколько анатомических областей, сильно обезо­ браживает лицо и угрожает кровотечением при повреждениях. Кавернозная гемангиома легко освобождается от крови, но так же быстро наполняется ею, особенно при наклоне головы или напряжении.

В е т в и с т а я г е м а н г и о м а (haemangioma racimosum)' состоит из расширенных сосудистых стволов, пронизывающих различные ткани: кожу, клетчатку, мышцы и кости. На поверх­ ности или при обнажении сосуды пульсируют; при выслушива­ нии определяется дующий шум. Больные жалуются на постоян­ ное ощущение шума. Клиническое обследование необходимо дополнять рентгенографией костей лицевого скелета, при ко­ торой можно выявить структурные изменения. Малейшая трав­ ма способна повлечь за собой кровотечение, угрожающее жиз­ ни больного. Диагноз различных видов гемангиом устанавли­ вается на основании перечисленных признаков. Некоторые трудности могут возникнуть при глубокой кавернозной гемангиоме, которую нужно отличать от липомы и лимфангиомы. Наиболее четким отличительным признаком является быстрое изменение объема гемангиомы при сдавливании.

Л е ч е н и е . Простые гемангиомы, расположенные на откры­ той поверхности лица, лучше всего иссекать. В результате ис­ сечения опухоли образуются изъяны кожи различной формы и площади. Для закрытия этих изъянов используют различные приемы пластики местными тканями или свободную пересадку кожи на всю толщу.

В некоторых случаях можно применять консервативные методы лечения: введение склерозирующих растворов (Chinini muriatici 2,0; Urethani 1,0; Aq. destillate 15,0), криодеструкцию, лучевую терапию. Оперативное вмешательство при пещеристых гемангиомах дает хорошие результаты при небольших опухо­ лях. При обширных ангиомах, занимающих несколько анатоми­ ческих областей и поражающих различные ткани', хирургиче­ ское вмешательство производят с косметической целью. До­ ступный участок опухоли иссекают вместе с отвисающей кожей и таким образом восстанавливают симметрию лица. В глубине раны опухолевую ткань следует прошить кетгутовыми швами, что способствует рубцеванию полостей. Перевязка сосудов, в^ том числе наружной сонной артерии, редко оказывается эффек­ тивной как в смысле запустевания опухоли, так и в смысле

профилактики кровотечения.
Некоторые хирурги с успехом используют	предложенный
Н. Н. Петровым способ прошивания опухоли,	сочетая его с

34)

введением склерозирующих растворов. Возможно применение жриодеструкции.

Особенно большие трудности возникают при лечении вет­ вистых гемангиом. Радикальное иссечение опухоли, как пра­ вило, невозможно. Перевязка сосудов дает временный успех. В случаях, когда возникает кровотечение, таких больных необ­ ходимо подвергать активному хирургическому лечению с ис­ пользованием гемостатических средств. Широкое раскрытие по­ лостей, тампонада их гемостатическими препаратами, мышеч­ ными лоскутами, переливание во время операции и после нее консервированной крови, а также применение антибиотиков могут обеспечить благоприятный исход.

Лимфангиома (lymphangioma). Строма опухоли состоит из

разросшейся соединительной ткани и скопления расширенных

.лимфатических сосудов. Лимфангиомы делят на простые, ка­ вернозные и кистевидные. При осмотре больного эти опухоли внешне напоминают местный отек. При пальпации они исче­ зают. Иногда лимфангиома представляет собой ограниченную узловатую опухоль. Реже в месте расположения опухоли имеет место диффузное увеличение той или иной части лица, языка, щеки или губы.

Диагностика диффузных опухолей не представляет трудно­ сти. Глубоко расположенные кистовидные опухоли нужно от­ личать от липом и гемангиом.

Л е ч е н и е . При небольших опухолях показано полное их иссечение. Лимфангиомы больших размеров удаляют частично. Производят клиновидное иссечение с последующим ушиванием раны. Рекомендуется, как и при гемангиоме, наложить по­ гружные швы из кетгута.

Пигментное пятно (naevus pigmentosus). Состоит из узелко­

вых скоплений особых клеток, содержащих пигмент. По мне­ нию А. И. Абрикосова, является пороком развития кожного по­ крова. На лице встречается в виде плоских или бугристых раз­ растаний темно-коричневого или бурого цвета, иногда покры­ тых волосами. Величина опухоли может быть разнообразной. Постепенно, по мере роста организма, пятно увеличивается. Распознавание не представляет затруднений. Некоторые виды пигментных пятен могут подвергнуться злокачественному росту с крайне плохим прогнозом.

КИСТОЗНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ОБЛАСТИ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА И ШЕИ

Кисты челюстей

Кисты по частоте занимают первое место среди других но­ вообразований челюстей. Киста представляет собой полую опухоль, состоящую из оболочки, в которой заключено жидкое

342

Рис. 62. Околокорневая киста нижней челюсти.

содержимое. Различают околокорневые (радикулярные) и околокоронковые (фолликулярные) кисты.

Околокорневая киста образуется из эпителия гранулемы,, возникающей у верхушки корня три хроническом периодонтите. Образование околокоронковых кист связывают с порочным раз­ витием зубного фолликула. Формируется киста у коронки непрорезавшего зуба (рис. 62).

Кисты могут возникнуть на любом участке челюсти, растут медленно. Достигнут значительных размеров, киста вызывает деформацию кости на соответствующем участке, что приводит к асимметрии лица. Под давлением пальца стенка кнсты про- гибаетея в глубину. При этом возникает характерный для кист признак пергаментного хруста.

Клиническое обследование дополняется рентгенологическим. На рентгенограмме определяется очаг деструкции костной ткани с четкими границами. В сомнительных случаях полезно' прибегнуть к проколу, при котором получают жидкость соло­ менной окраски, опалесцирующую на свету.

На основании перечисленных признаков диагноз в боль­ шинстве случаев не вызывает сомнений.

Л е ч е н и е одонтогенных кист оперативное. Операция уда­ ления зубной кисты относится к числу наиболее распространен­ ных хирургических вмешательств, особенно в амбулаторной практике. Операции — цистотомии или цистэктомии—пред-

34$

шествует подготовка, которая сводится к удалению поражен­ ной пульпы, а затем к стерилизации и пломбированию зубного канала.

Подготовку больного к вмешательству рекомендуется прово­ дить за 12—18 ч до предстоящей операции, В ряде случаев эту манипуляцию целесообразно выполнять за несколько часов до приглашения больного в операционную.

Ц и е т о т о м и я показана в тех случаях, когда одонтогенная киста выходит за пределы расположения 1—2 зубов, т.е. характеризуется значительными размерами. Соответственно области расположения кисты со стороны преддверия полости рта делают полуовальный или трапециевидный разрез слизи­ стой оболочки и подслизистого слоя. При этом образуется лос­ кут, основанием обращенный в сторону переходной складки. Край раны должен находиться на 0,5—1 см кнаружи по отно­

шению к	линии	проецирования стенок	кисты на		слизистую
оболочку	альвеолярного отростка. После разреза			формируют
и мобилизуют		слизисто-надкостничный	лоскут.	С	помощью

костного и режущего инструмента образуют трепанационное отверстие, которое по размерам должно достигать границ одонтогенной кисты. Удаляют ее содержимое, тщательно сгла­ живают стенки раны. Если в пределах новообразования есть зубы и их корни обращены в полость, резецируют верхушки однокорневых зубов, многокорневые зубы удаляют. Зубы, ко­ торые не депульпировались и корни которых покрыты слизи­ стой оболочкой кисты, не удаляют. После туалета раны слизисто-надкостничный лоскут опрокидывают в сторону раны и тщательно прижимают к нему пропитанный йодоформом там­ пон. Через 5—б сут тампон удаляют, рану орошают антисеп­ тическим* раствором и вновь, но уже рыхло тампонируют до появления первых грануляций. После этого происходит эпителизация раны.

Ц и с т э к т о м и я . Методика подготовки больного к опера­ ции такая же, как и при цистостомии. После остеотомии компакт­ ной пластинки альвеолярного отростка челюсти с помощью глазного распатора осторожно отделяют оболочку кисты от окружающей здоровой кости и удаляют. Затем выполняют операцию резекции верхушки корня зуба, обращенного в по­ лость кисты. Иногда, отделив кисту от окружающих тканей, но не удаляя ее, резецируют верхушку корня. Затем из раны уда­ ляют кисту вместе с верхушкой резецированного корня. При необходимости производят ретроградное пломбирование корня. По окончании операции после туалета раны ее полость запол­ няют гемостатической губкой. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и фиксируют кетгутовыми, шелковыми или капроновыми швами. В послеоперационном периоде по­ лость рта неоднократно орошают антисептическими раство­ рами.

.344

Если есть показания к дистэктомии на верхней челюсти, киста разрушила передненижнюю стенку гайморовой пазухи и сообщается с последней, операцию выполняют как радикаль­ ную гайморотомию. В послеоперационном периоде проводят лечение так же, как после радикальной гайморотомии.

Цистотомии и цистэктомии на верхней челюсти предшествует снятие слепка и изготовление защитной небной пластинки,, которую до снятия швов используют для разобщения области операционной раны и полости рта.

Кисты желез

Ретенционные кисты малых слюнных желез. Нередко на­

блюдаются у лиц среднего возраста в области слизистой ниж­ ней губы и щек, значительно реже на верхней губе, твердом и мягком небе.

Э т и о л о г и я . Развитию ретенционных кист предшествует облитерация выводного протока железы, которая развивается после воспалительного процесса участка слизистой губ, щек или неба, возникающего чаще всего вследствие травмы, реже на почве язвенного стоматита.

Больные жалуются на появление образования на слизистой нижней губы или щек, которое постепенно увеличивается и

иногда мешает больному, нередко травмируется		при разговоре
и приеме пищи.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . На	внутренней	поверхности
нижней губы или слизистой оболочке	щек на участках, приле­

жащих к углу рта, определяется округлой формы, безболезнен­ ное, с четкими границами образование, выступающее над по­ верхностью слизистой оболочки.

Ретенционная киста плотноэластической консистенции, не спаяна с окружающими тканями, по цвету полупрозрачная с голубоватым оттенком. Иногда диаметр ее достигает 1,5—2 см. После случайного травмирования кисты и выхода из нее тягу­ чего бесцветного или желтоватого содержимого образование как бы исчезает, границы его не определяются. Однако через 7—10 дней оно проявляется вновь.

При микроскопическом исследовании кисты обнаруживается, что стенки ее выстланы соединительной тканью, постепенно переходящей по периферии в плотную фиброзную ткань. Внут­ ренняя поверхность оболочки кисты имеет эпителиальную выстилку, состоящую местами из цилиндрического и много­ слойного плоского эпителия. В железистой ткани, прилежащей к оболочке кисты, имеют место атрофические изменения парен­ химы и расширение ее протоков.

Л е ч е н и е ретенционных кист хирургическое. При полном удалении оболочки кисты рецидивов не наблюдается.

Ранула — ретенционная киста, развившаяся из протоков и

долек подъязычной слюнной железы. Заболевание относитель-

345

то редкое. В основном встречается у лиц среднего и молодого возраста.

В литературе описаны единичные наблюдения ранулы у груд­ ных детей. Ранула развивается в течение многих месяцев, а иногда и лет. Оболочка ее тонкая, легко ранимая, состоит из соединительной ткани, пучки волокон которой проникают в сое­ динительные прослойки долек подъязычной слюнной железы. При нарушении целостности оболочки кисты, в частности при травме во время приема пищи, киста опорожняется, стенки ее --спадают и патологический процесс на короткое время стихает. По мере накопления содержимого киста вновь проявляется.

У взрослых киста подъязычной слюнной железы часто про­ текает бессимптомно и обнаруживается случайно. Только при возникновении воспалительного процесса развиваются симпто­ мы затрудненного дыхания.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Между языком и внутренней поверхностью альвеолярного отростка, чаще вблизи уздечки языка, определяется овальной формы прозрачное, голубоватого цвета безболезненное образование эластической консистенции. Слизистая оболочка не спаяна со стенками образования, по­ движна.

В редких случаях, когда киста подъязычной слюнной желе­ зы прорастает за срединную линию, она меньшей своей частью заходит за уздечку языка на другую сторону. Иногда, разви­ ваясь бессимптомно, ранула внедряется в подъязычную мышцу. В этом случае образование по форме напоминает песочные часы. Верхний полюс определяется в подъязычной области, нижний — в подчелюстной.

Д и а г н о с т и к а . Ранулу необходимо дифференцировать с дермоидной кистой, липомой, гемангиомой или лимфангиомой подъязычной области. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет пуцкция образования. При рануле пунктат представляет собой тягучую прозрачную или светложелтую жидкость.

При глубоком расположении кисты для уточнения ее раз­ меров и положения иногда применяется контрастная цистография.

Л е ч е н и е . Наилучшие результаты лечения наблюдаются после операции иссечения выбухающего участка кисты с по­ следующим обшиванием по окружности раны узловатыми швами. При распространении ранулы в подчелюстную область показано оперативное вмешательство в два этапа. На первом этапе удаляют участок кисты, расположенный ниже челюстноязычной мышцы. С этой целью рассекают ткани в подчелюст­ ной области, отделяют от окружающих тканей и выделяют кисту до ее узкого места — перешейка на уровне челюстно-язычной мышцы. Перешеек перевязывают шелковой лигатурой и ниже лигатуры кисты отсекают. Рану ушивают послойно. В тот же

346

период или спустя 3—4 нед производят второй этап операции: иссекают выбухающий в полость рта участок кисты и наклады­ вают узловатые швы, соединяющие слизистую оболочку подъ­ язычной области с оболочкой кисты.

Киста подчелюстной слюнной железы. Киста развивается R

одной из долек железы, растет медленно и нередко достигает значительных размеров.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Определяется выбухающее в подчелюстную область безболезненное флюктуирующее обра­ зование с гладкой поверхностью, мягкоэластической консистен­ ции. Цвет кожи над образованием не изменен. Иногда киста,, развиваясь в подчелюстной области, огибает задний край чс- люстно-подъязычной мышцы и проникает в полость рта на уровне челюстно-язычного желобка. При бимануальном обсле­ довании таких кист четко определяется флюктуация как со стороны полости рта, так и в подчелюстной области.

Д и а г н о с т и к а . Кисту подчелюстной слюнной железы целесообразно дифференцировать с боковой кистой шеи, дермоидной кистой, липомой, лимфангиомой, кавернозной гемангиомой. Пунктат кисты подчелюстной слюнной железы пред­ ставляет собой тягучую, светло-желтого цвета жидкость. Величина и положение кисты, а также ее связь с подчелюст­ ной слюнной железой выявляется при помощи двойного конт­

растирования	30% раствором йодолипола — цистографии в со­
четании с сиалографией.
Л е ч е н и е	хирургическое — экстирпация	подчелюстной
слюнной железы вместе с кистой.
П р о г н о з благоприятный.

Киста околоушной слюнной железы. Встречается несколько

чаще, чем киста подчелюстной слюнной железы. Некоторые авторы полагают, что кисты околоушной слюнной железы раз­ виваются из добавочного рудиментарного протока или отшнуровавшихся при эмбриональном развитии участков железы. Развивается киста медленно, безболезненно. Чаще всего кисты (околоушной слюнной железы однокамерные, реже состоят из /нескольких полостей.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В области околоушной слюн­ ной железы определяется овальной формы безболезненное, эла­ стичное, с гладкой поверхностью образование, несколько спаянное с подлежащими тканями. Кожа над ним в цвете не изменена, собирается в складку. Из устья протока выделяется неизмененная слюна.

Д и а г н о с т и к а . Дифференцировать кисту следует с дермоидной кистой, с пороком развития первой жаберной щели, смешанной опухолью околоушной слюнной железы. Большое диагностическое значение имеет пункция образования. Содер­ жимое кисты представляет собой мутную, бесцветную, иногда светло-желтого цвета с примесью слизи жидкость. Определить

форму, величину кисты, ее отношение к тканям железы позво­ ляет одновременное двойное контрастирование 30% раствором йодолипола — цистография и сиалография.

Л е ч е н и е оперативное. Удаление образования нередко вместе с прилежащими участками паренхимы железы и обяза­ тельным сохранением ветвей лицевого нерва.

П р о г н о з при хирургическом методе лечения кист около­ ушной слюнной железы благоприятный.

Атерома (atheroma). Развивается в результате растяжения

капсулы сальной железы ее содержимым вследствие закупорки выводного протока. Располагается в толще кожи. Кожа над опухолью истончается, в области закупоренного протока непо­ движна. Возможно развитие атеромы на любом участке лица. При нагноении кожа краснеет, истончается и прорывается, об­ разуется свищ.

Л е ч е н и е . Удаляют атеромы оперативным путем. Рецидив возникает в тех случаях, когда во время операции не удалось полностью убрать эпителий. Нагноившиеся атеромы следует широко раскрыть, а между краями раны ввести резиновую по­ лоску, чтобы создать постоянный отток гноя.

Кисты и свищи из эмбриональных остатков

Врожденные кисты и свищи. Могут развиваться из руди­

ментарных остатков жаберного аппарата, в частности вслед­ ствие нарушения обратного развития первой и второй жабер­ ных щелей. Из рудиментарных остатков развиваются кисты. Свищи являются результатом неполного замыкания жаберной борозды или кармана. В результате нагноения содержимого кисты и прорыва гноя могут возникнуть вторичные свищи. лЛз рудиментарных остатков первой жаберной щели развиваются кисты и свищи в околоушной области, из остатков второй жаберной щели — боковые кисты и свищи шеи.

Кисты и свищи околоушной области чаще всего проявля­ ются в виде кистевидных образований, располагающихся в об­ ласти околоушной железы. Нижний полюс образования нахо­ дится под задним полюсом околоушной железы у переднего края кивательной мышцы в ее верхней трети, а его верхний отдел — в месте соединения хрящевой и костной частей на­ ружного слухового прохода. Верхняя часть образования может оканчиваться слепо или непосредственно открываться в наруж­ ный слуховой проход. В большинстве случаев образование на­ ходится поверх главного ствола лицевого нерва. При нагноении содержимого кист и прорыва гноя образуется функционирую­ щий свищ. Наружное отверстие его чаще всего располагается

позади ветви нижней челюсти или в околоушной области. При прорыве гноя в наружный слуховой проход возникает ложный повод для поисков признаков воспаления среднего уха.

Д и а г н о с т и к а кист и свищей околоушной области иног­ да может вызвать затруднения. Для определения распростра­ нения свищевого хода необходима фистулография. Во время оперативного удаления этих образований иногда встречаются технические трудности ввиду их непосредственной близости со стволом и ветвями лицевого нерва. Если образование располо­ жено в средней части околоушной железы и выше, то целесооб­ разно оперировать по разработанному Г. П. Ковтуновичем методу, который обеспечивает радикальное удаление образова­ ния с сохранением ветвей лицевого нерва.

Боковые кисты. Основным симптомом боковой кисты шеи во всех случаях является ограниченная припухлость шеи в области переднего края кивательной мышцы. Она располага­ ется в верхней трети шеи около угла нижней челюсти, преиму­ щественно с одной стороны. (Рис. 63).

Обычно киста определяется прямо под кожей и кивательной мышцей, легко смещается в разных направлениях. Прощупы­ вается, как правило, меньшая часть кисты, выступающая из-под кивательной мышцы, а большая уходит вглубь, под мышцу. Действительная величина кисты не всегда может быть установлена клинически.

Д и а г н о с т и к а этих образований иногда вызывает неко­ торые затруднения. Имеется повод дифференцировать кисту с различными заболеваниями, встречающимися в области шеи, такими, как туберкулезный лимфаденит, сосудистая аневризма, киста подчелюстной слюнной железы и др. При воспалении и нагноении содержимого кисты клиническая картина напоми­ нает таковую флегмону или лимфаденита подчелюстной области.

Окончательный диагноз помогает установить пункция обра­ зования. При отсасывании шприцем из кисты получают светлокоричневую жидкость, иногда с кристаллами холестерина. Рентгенография с контрастным веществом позволяет уточнить размеры и топографию кисты.

Л е ч е н и е заключается в полном иссечении образования. Разрез кожи обычно делают по кожной складке на границе подчелюстной области и шеи . ^ случае большого объема кисты можно перед операцией произвести прокол кожи и стенки кис­ ты и через иглу эвакуировать часть жидкого содержимого. После отсасывания жидкости видимые размеры образования значительно уменьшаются и удаление кисты можно произвести через наружный разрез значительно меньшего размера. Облег­ чается и выделение образования.

Наиболее типичная хирургическая анатомия боковых кист состоит в следующем: верхний полюс кисты располагается под задним брюшком двубрюшной мышцы, латеральная стенка

кисты непосредственно прилегает к	внутренней яремной вене
на уровне бифуркации общей сонной	артерии. Удаление кисты

Рис. 63. Боковая киста шеи.

следуе'1 приизвидить тща­

тельно и осторожно, иботонкая стенка кисты может прорваться, особенно в вос­ паленном состоянии. В слу­ чае сращения стенки кисты имеется опасность повреж­

дения крупных сосудов шеи. После иссечения стенка!

кисты должна быть осмот­ рена и подвергнута гистоло­ гическому исследованию. По литературным данным, в ме­ стах уплотнений стенок кис­ ты иногда обнаруживаются, злокачественные превраще­ ния.

Боковые свищи шеи» Врожденные боковые свищи шеи отмечаются уже при рождении и обычно имеют

наружное отверстие щелевидной формы на небольшом расстоя­

нии над грудино-ключичным	сочленением	впереди передне­
го края кивательной мышцы.	Свищи могут	быть односторон­

ними и двусторонними, встречаться у различных членов однойсемьи.

Л е ч е н и е заключается в полном иссечении всего свище­ вого хода. Операцию предпочтительно производить под эндотрахеальным наркозом, так как оперативное вмешательство по выделению свищевого хода бывает продолжительным. Пер­ воначально свищ располагается между второй и третьей фас­ циями шеи. Примерно на уровне рога подъязычной кости он за­ ворачивает кнутри, в направлении к боковой стенке глотки и проходит в области наружной сонной и язычной артерий, подъ­ язычного нерва и нижнего края шилоподъязычной мышцы.

Перед разрезом в свищевой ход ,можно ввести раствор метиленового синего, а затем промыть его изотоническим раствором хлорида натрия. При этом краска обозначает стенки свища, а операционное поле не окрашивается. Разрез проводят вдоль переднего края кивательной мышцы на протяжении всего сви­ щевого хода. Такой разрез обеспечивает широкий доступ к •свищу, но в косметическом отношении не может быть признан удовлетворительным.

Известна операция удаления свища по методу ступенчатых разрезов. Первый разрез кожи делают в области устья свища и через него выделяют нижний отдел свища, расположенный под фасцией и кожей. Во второй разрез кожи по ходу свища на более высоком уровне выводят с помощью лигатуры выде-

350