Атипизм обмена

Атипизм обмена характеризуется отклонением от нормы биохимических характеристик клеток и/или продуктов их метаболизма. Помимо общих признаков опухолевого атипизма обмена углеводов, белков, липидов, ионов, минералов, КЩР (см. главу 17 «Опухолевый рост»), для лейкозов характерен ряд специфичных признаков.

• Прекращение синтеза лейкозными клетками отдельных ферментов (например, кислой фосфатазы, миелопероксидазы) и, как следствие — катализируемых или процессов.

• Пара и диспротеинемии. Парапротеинемия наблюдается при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрёма, болезни тяжёлых цепей Франклина.

АТИПИЗМ СТРУКТУРЫ

Характеризуется развитием признаков клеточного (см. главу 17 «Опухолевый рост») и тканевого атипизма (проявляющегося наличием двух типов клеток в гемопоэтической ткани и периферической крови — нормальных и опухолевых). Подробнее характеристику атипизма структуры лейкозов см. в учебниках по патологической анатомии.

АТИПИЗМ ФУНКЦИЙ

При лейкозах нарушаются функции как трансформированных (лейкозных), так и нормальных лейкоцитов. Это приводит к существенным нарушениям фагоцитарной активности, механизмов реализации клеточного и гуморального иммунитета. В совокупности указанные нарушения обусловливают развитие иммунодефицита и в том числе снижение противоинфекционной устойчивости и антибластомной резистентности организма.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ЛЕЙКОЗОВ.

Ниже рассмотрены острые и хронические формы лейкозов как пример современного подхода к патогенезу, типированию конкретных стадий, проявлениям и принципам лечения онкогематологических заболеваний.

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ

Клеточным субстратом острых лейкозов являются бластные опухолевые клетки. Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течение нескольких недель или месяцев. При правильном и своевременном лечении прогноз для детей часто благоприятен. Острые лейкозы подразделяют на миелоидные (острый миелолейкоз), лимфоидные (острый лимфолейкоз ), монобластные (миеломонобластные), эритромиелобластные и мегакариобластные.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЗ

Морфологический субстрат хронических лейкозов — относительно дифференцированные клетки кроветворной ткани. Больные могут жить без лечения в течение нескольких месяцев и лет. Хронические лейкозы нередко трансформируются в острые формы. Хронические лейкозы подразделяют на миелоидные (хронический миелолейкоз — ХМЛ), лимфоидные (хронический лимфолейкоз — ХЛЛ и волосатоклеточный лейкоз), моноцитарные (миеломоноцитарные), эритроцитарные (истинная полицитемия) и мегакариоцитарные.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Острые лейкозы — злокачественные заболевания кроветворной системы, морфологический субстрат — бластные клетки. Наиболее часто диагносируются острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый миелоидный лейкоз.

Частота

Частота острых лейкозов 13,2:100 000 среди мужчин и 7,7:100 000 среди женщин. ОЛЛ чаще развивается в детском возрасте и после 40 лет. Частота острого миелоидного лейкоза одинакова во всех возрастных группах.

Патогенез

Патогенез острого лейкоза обусловлен пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными цитогенетическими нарушениями, угнетением нормального кроветворения, выходом бластных клеток в кровь, метастазированием их в другие кроветворные (селезёнка, печень, лимфоузлы) и некроветворные (кожа, ЦНС, яички, лёгкие) органы.

ВИДЫ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

Существенный момент диагностики и последующей терапии любого лейкоза — типирование заболевания у конкретного больного. Критерии типирования лейкозов представлены на рис. 21–36.

Рис. 21–36. Критерии типирования лейкозов.

В основу классификаций острых лейкозов положены внешний вид и цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофенотип и генетические особенности. Так, франко-американо-британская (FAB) классификация основана на оценке морфологии лейкозных клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы).

Острый миелоидный лейкоз

Виды острого миелоидного лейкоза приведены в табл. 21–6.

Таблица 21-6. Варианты острых миелоидных лейкозов (классификация ВОЗ, 1999).

Варианты 

ОМЛ с t(8;21)(q22;q22) 

ОМЛ с t(15;17) (q22;q11-12) 

Острый миеломонобластный лейкоз

ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или t(16;16) (p13;q11) 

ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами 

Острый эритроидный лейкоз 

Острый мегакариоцитарный (мегакариобластный) лейкоз 

Острый базофильный лейкоз 

Острый панмиелоз с миелофиброзом 

Острые бифенотипические лейкозы 

ОМЛ с мультилинейной дисплазией 

Вторичный ОМЛ 

ОМЛ — острый миелоидный лейкоз

Об уровне дифференцировки лимфоидных клеток свидетельствует экспрессия на поверхности их ядерной мембраны, в цитоплазме и на цитоплазматической мембране различных Аг, «кластеров дифференцировки», обозначаемых аббревиатурой CD (от англ. cluster of differentiation). Иммунофенотипическая характеристика миелобластных лейкозов приведена в таблице 21-7.

Таблица 21–7. Иммунофенотипическая характеристика миелобластных лейкозов.

Иммуновариант лейкоза	Доминирующий клеточный фенотип	Реже коэкспрессируемые Аг
М0 (острый малодифференцированный лейкоз)	HLA-DR^+CD15^+/–CD13^+/–CD33^+/–	коэкспрессия лимфоидных, миелоидных или эритроидных маркёров
М1 (острый миелобластный лейкоз без созревания)	HLA-DR^+/–CD38^+/–CD11a^+/–RFB-1^+/–CD53^+CD11b+/–CD15^+/–CD7^+/–	CD10
М2 (острый миелобластный лейкоз с созреванием)	HLA-DR^+/– CD72^+(ИПО10)CD38^+/– CD53^+RFB-1^++/–CD11a^+/–CD11b^++/–CD15^++/–	CD1, CD2, СD7, CD10
М3 (острый промиелобластный лейкоз)	CD53^+RFB-1^+/–CD11b^+/– –CD15^+/– –HLA-DR^+/– –THY-1^–CD38^–CD2^–CD3^–CD4^–CD8^–CD19^–CD72^–	маркёры зрелых миелоидных клеток отсутствуют
М4 (острый миеломонобластный лейкоз)	HLA-DR^+CD15^+CD38^+CD11b^+	Аг эритробластов (3,4%)
М5 (острый монобластный лейкоз)	HLA-DR^+CD11b^+CD15^+CD38^–	Аг эритробластов (15%)
М6 (острый эритромиелоз)	гликофорин А^+Аг эритробластов^+HLA-DR^+/–CD38^–	CD7, CD15
М7 (острый мегакариобластный лейкоз)	CD38^+CD41^+HLA-DR^+/–CD7^+/–CD4^–CD8^–CD11b^–CD15^–CD33^–CD10^–CD34^–CD71^–

 

По: «Внутренние болезни», М: ГЭОТАР–МЕД, 2001. Условные обозначения: «+» — выраженная экспрессия Аг; «+/–» — вариабельная экспрессия Аг; «–» — отсутствие экспрессии Аг