Энзимопатические желтухи

Различают энзимопатические желтухи наследуемые (первичные) и приобретённые (вторичные)

Рис. 25–11. Наиболее частые виды энзимопатических желтух.

• Первичные энзимопатии. Развиваются при генных дефектах ферментов и некоторых белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в гепатоцитах. Существует несколько нозологических форм, относящихся к этой группе желтух. Характеристика синдрома Жильбера (семейная негемолитическая желтуха), синдрома ДабинаДжонсона, синдрома КриглераНайяра и синдрома Ротора приведена на рис. 25–11 и в статьях «Желтуха» и «Синдром» приложения «Справочник терминов».

• Приобретённые (вторичные) нарушения свойств ферментов, участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов мембран гепатоцитов. Развиваются вследствие:

† интоксикации организма, особенно гепатотропными ядами (например, этанолом или четырёххлористым углеродом), некоторыми ЛС (например, парацетамолом, левомицетином), веществами для холецистографии;

† инфекционных поражений печени (например, вирусами, бактериями, их эндо и экзотоксинами),

† повреждений гепатоцитов АТ, цитотоксическими лимфоцитами и макрофагами.

Внепечёночные желтухи

К внепечёночным относятся гемолитическая и механическая желтухи.

• Гемолитическая желтуха. Причины и проявления гемолитической (надпечёночной) желтухи приведены на рис. 25–12, а также в статье «Желтуха» приложения «Справочник терминов».

Рис. 25–12. Основные причины (А) и проявления (Б) надпечёночных (гемолитических) желтух.

• Механическая желтуха.

Для механической (подпечёночной, застойной, обтурационной) желтухи характерно развитие холемии и ахолии.

† Причина: Стойкое нарушение выведения жёлчи по жёлчным капиллярам (что приводит к внутрипечёночному холестазу), по жёлчным протокам и из жёлчного пузыря. Две последние группы причин вначале приводят к внепечёночному (подпечёночному) холестазу, а при хроническом действии — и к внутрипечёночному.

Наиболее частые факторы, приводящие к внутрипечёночному и внепечёночному холестазу.

‡ Закрывающие желчевыводящие пути изнутри (например, конкременты, опухоли, паразиты, гранулематозная ткань при билиарном циррозе).

‡ Сдавливающие жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка; рубцовые изменения ткани вокруг желчевыводящих путей; увеличенные лимфоузлы).

‡ Нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей (дискинезии).

Указанные и другие факторы обусловливают повышение давления в жёлчных капиллярах, перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи в кровь. При этом развивается билиарный гепатит.

† Проявления механической желтухи представлены на рис. 25–13.

Рис. 25–13. Основные проявления подпечёночных (механических) желтух.

‡ Синдром холемии (желчекровия). Холемия — комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови компонентов жёлчи, главным образом — жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и др.), прямого билирубина и холестерина.

Признаки холемии.

§ Высокая концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием желтухи) и как следствие — в моче (в сочетании с жёлчными кислотами). Это придает моче тёмный цвет.

§ Гиперхолестеринемия. Избыток холестерина поглощается макрофагами и накапливается в виде ксантом (в коже кистей, предплечий, стоп) и/или ксантелазм (в коже вокруг глаз).

§ Зуд кожи вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний.

§ Артериальная гипотензия вследствие снижения базального тонуса ГМК артериол, уменьшение адренореактивных свойств рецепторов сосудов и сердца, повышения тонуса бульбарных ядер блуждающего нерва под действием жирных кислот.

§ Брадикардия вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на клетки синуснопредсердного узла.

§ Повышенная раздражительность и возбудимость пациентов в результате снижения активности тормозных нейронов коры больших полушарий под действием компонентов жёлчи.

§ Депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость (развивается при хронической холемии).

‡ Синдром ахолии. Ахолия — состояние, характеризующееся значительным уменьшением или прекращением поступления жёлчи в кишечник, сочетающееся с нарушением полостного и мембранного пищеварения.

Признаки ахолии.

§ Стеаторея — потеря организмом жиров с экскрементами в результате нарушения эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике в связи с дефицитом жёлчи.

§ Дисбактериоз.

§ Кишечная аутоинфекция и интоксикация вследствие отсутствия бактерицидного и бактериостатического действия жёлчи. Это способствует активации процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию метеоризма.

§ Полигиповитаминоз (в основном, за счёт дефицита жирорастворимых витаминов A, D, E, K). Дефицит указанных витаминов приводит к нарушению сумеречного зрения, деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижение эффективности системы антиоксидантной защиты тканей, развитию геморрагического синдрома.

§ Обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия жёлчи в кишечнике.

ГЛАВА 26. ПАТОЛОГИЯ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Поражения почек выявляются в среднем у 1,8% населения. У взрослых этот показатель достигает 9%. Более 2/3 обследованных лиц не подозревают о наличии у них почечной патологии.

Болезни почек характеризует ряд важных особенностей.

• Высокий уровень заболеваемости в возрасте до 35–45 лет (пациенты этого возраста составляют более 60% от всех страдающих болезнями почек).

• Затяжной характер течения почечных заболеваний.

• Сравнительно низкая эффективность терапевтических мероприятий при них.

• Частая утрата пациентами трудоспособности.

• Значительное и постепенное возрастающее количество пациентов с поражением почек лекарственного генеза (более 15% от всех причин).

• Высокая летальность, в том числе в молодом возрасте.

Важнейшие почечные функции представлены на рис. 26–1.

Рис. 26–1. Участие почек в процессах гомеостаза/гомеокинеза организма.

Названные (наряду с другими) функции позволяют отнести почки к числу главных органов, обеспечивающих процессы гомеостаза/гомеокинеза в организме.

ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК

Оценку разнообразных форм патологии почек производят по характеру их причин: природе, происхождению и уровню преимущественной реализации действия.

ПРИРОДА ПРИЧИННОГО ФАКТОРА

Природа причинных факторов почечной патологии может быть инфекционной (например, бактерии, вирусы, риккетсии) и неинфекционной. Среди неинфекционных причин различают химические, физические и биологических факторы.

• Химические (например, соединения свинца, сулемы, ртути, мышьяка, некоторые антибиотики, диуретики).

• Физические (например, проникающая радиация, продукты радиоактивного распада, низкая температура, травма почек).

• Биологические (например, противопочечные АТ, NK–лимфоциты, макрофаги; иммунные комплексы; аллергены; избыток или дефицит катехоламинов, эндопероксидов, Пг, ПТГ и других БАВ).

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ПРИЧИН

По происхождению различают первичные (наследственные и врождённые) и вторичные (приобретённые) факторы.

• Первичные. Их составляют заболевания, вызванные мутациями генов, обеспечивающих функции почек, и многочисленные дефекты морфогенеза почек. К заболеваниям этой группы относят ферментопатии, мембранопатии, поликистоз, дисплазии, почечный несахарный диабет, псевдогипоальдостеронизм, аминоацидурии, фосфатурию и др.

• Вторичные. Приобретённые заболевания составляют большую часть патологию почек.

УРОВЕНЬ ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ РЕАЛИЗАЦИИ ДЕЙСТВИЯ ПРИЧИННОГО ФАКТОРА

По уровню преимущественных эффектов причинного фактора различают преренальные, ренальные и постренальные причины.

• Преренальные причины.

† Нервнопсихические расстройства: длительный стресс, психические травмы, состояния, сочетающиеся с сильной болью (в частности, рефлекторная болевая анурия).

† Эндокринопатии (например, избыток или недостаток АДГ, альдостерона, тиреоидных гормонов, инсулина, катехоламинов).

† Расстройства кровообращения в виде гипотензивных и гипертензивных состояний.

• Ренальные причины.

† Прямое повреждение паренхимы, сосудов, компонентов межклеточного матрикса почек факторами инфекционного или неинфекционного характера.

† Нарушения кровообращения в почках в виде ишемии, венозной гиперемии, стаза.

† Мутации генов, обеспечивающих функции почек.

• Постренальные причины. Нарушают отток мочи по мочевыводящим путям. Это сопровождается повышением внутрипочечного давления (при камнях и опухолях мочевыводящих путей, их отёке, аденоме простаты, перегибах мочеточника и т.д.).

Названные причины повреждения почек приводят к различным расстройствам функции почек. Многие из них приведены в других главах и в приложениях данного издания. В этой главе рассматриваются нарушения мочеобразовательной и мочевыделительной (т.е. экскреторной в широком смысле слова) функций почек.