Цитотоксические реакции аутоиммунной природы

К ним от­но­сят­ся пу­зыр­чат­ка, пем­фи­го­ид, си­дром Лай­елла. В па­то­ге­не­зе их ве­ду­щую роль иг­ра­ют ау­то­им­мун­ные про­цес­сы, при­чем ау­то­ан­ти­те­ла об­ра­зу­ют­ся про­тив меж­ке­ра­ти­но­ци­тар­ной це­мен­ти­рую­щей суб­стан­ции. Об­ра­зо­ва­ние ком­плек­са ”ан­ти­ген-ан­ти­те­ло” при­во­дит к вы­сво­бо­ж­де­нию ке­ра­ти­но­ци­тов из свя­зей с со­сед­ни­ми клет­ка­ми. Мор­фо­ло­ги­че­ским суб­стра­том этих ре­ак­ций яв­ля­ют­ся: ва­ку­оль­ная дис­тро­фия ба­заль­ных ке­ра­ти­но­ци­тов, суп­ра­ба­заль­ный акан­то­лиз или акан­то­лиз в зер­ни­стом слое. При ве­ге­ти­рую­щей пу­зыр­чат­ке име­ют так­же ме­сто па­пил­ло­ма­тоз, акан­тоз, в ста­рых оча­гах - ги­пер­ке­ра­тоз. В дер­ме в со­соч­ко­вом слое мож­но об­на­ру­жить не­зна­чи­тель­ный ин­фильт­рат из эо­зи­но­фи­лов, лим­фо­ци­тов и ней­тро­фи­лов. При руб­цую­щем­ся пем­фи­гои­де раз­ви­ва­ет­ся фиб­роз и да­лее - руб­це­ва­ние.

Иммунокомплексные реакции в коже

К ним от­но­сят­ся мно­го­форм­ная экс­су­да­тив­ная эри­те­ма, ток­си­ко­дер­мия, пур­пу­ра Шен­лейн-Ге­но­ха, лей­ко­ци­то­пла­сти­че­ский вас­ку­лит, узелковый некротический васкулит Вер­те­ра-Дюм­лин­га. По это­му ме­ха­низ­му раз­ви­ва­ют­ся так­же сис­тем­ные за­бо­ле­ва­ния со­еди­ни­тель­ной тка­ни. При этих за­бо­ле­ва­ни­ях об­ра­зу­ет­ся боль­шое ко­ли­че­ст­во им­мун­ных ком­плек­сов не­обыч­ных раз­ме­ров при из­быт­ке ан­ти­ге­на. Это на­ру­ша­ет фа­го­ци­тоз им­мун­ных ком­плек­сов, и они на­чи­на­ют от­кла­ды­вать­ся в тка­нях, в пер­вую оче­редь под ба­заль­ной мем­бра­ной кро­ве­нос­ных со­су­дов. Им­мун­ные ком­плек­сы со­дер­жат им­му­ног­ло­бу­ли­ны клас­са G и М и ак­ти­ви­ру­ют сис­те­му ком­пле­мен­та. Про­дук­ты ак­ти­ва­ции ком­пле­мен­та по­вы­ша­ют про­ни­цае­мость со­су­дов, вы­зы­ва­ют их рас­ши­ре­ние, а так­же при­вле­ка­ют гра­ну­ло­ци­ты и мак­ро­фа­ги. Фа­го­ци­ты, в свою оче­редь, вы­де­ля­ют вто­рич­ные ме­диа­то­ры, по­вре­ж­даю­щие тка­ни. Ос­нов­ны­ми па­то­ги­сто­ло­гич­ес­ки­ми из­ме­не­ния­ми яв­ля­ют­ся: ар­те­ри­ит, пе­ри­ар­те­ри­ит, фле­бит и пе­риф­ле­бит, со­про­во­ж­даю­щие­ся отеч­но­стью, про­ли­фе­ра­ци­ей и де­ге­не­ра­ци­ей эн­до­те­лия. Ин­фильт­рат про­ни­зы­ва­ет стен­ку со­су­дов и ок­ру­жа­ет их. Со­сто­ит из лей­ко­ци­тов (ней­тро­филь­ных и эо­зи­но­филь­ных), а при вас­ку­ли­те Вер­те­ра - Дюм­лин­га к ним при­ме­ши­ва­ют­ся плаз­мо­ци­ты. Про­свет мно­гих со­су­дов мо­жет быть за­крыт эн­до­те­ли­аль­ным тром­бом или об­ли­те­ри­ро­ван. В позд­ней ста­дии на­блю­да­ет­ся гиа­ли­ноз и раз­рас­та­ние со­еди­ни­тель­ной тка­ни.

Гиперчувствительность замедленного типа

К за­бо­ле­ва­ни­ям, обу­слов­лен­ным дан­ной фор­мой ги­пер­чув­ст­ви­тель­но­сти, от­но­сят­ся та­кие фор­мы им­мун­но­го вос­па­ле­ния ко­жи, как ней­ро­дер­мит, крас­ный пло­ский ли­шай, ал­лер­ги­че­ский кон­такт­ный дер­ма­тит (АКД), эк­зе­ма и др. Ре­ак­ция от­тор­же­ния транс­план­тан­та ко­жи так­же от­но­сит­ся к дан­но­му ви­ду ги­пер­чув­ст­ви­тель­но­сти.

Глав­ную роль в раз­ви­тии дан­ной фор­мы им­му­но­па­то­ло­гии иг­ра­ют Т-лим­фо­ци­ты, не­су­щие спе­ци­фи­че­ские ре­цеп­то­ры к ан­ти­ге­ну. Вна­ча­ле они сен­си­би­ли­зи­ру­ют­ся при взаи­мо­дей­ст­вии с ан­ти­ге­ном, пре­тер­пе­ва­ют бла­ст­транс­фор­ма­цию, де­лят­ся ми­то­зом, уве­ли­чи­ва­ясь в ко­ли­че­ст­ве, и диф­фе­рен­ци­ру­ют­ся в ци­то­ток­си­че­ские Т-лим­фо­ци­ты. Од­но­вре­мен­но эти лим­фо­ци­ты вы­де­ля­ют ряд лим­фо­ки­нов, ко­то­рые при­вле­ка­ют в очаг вос­па­ле­ния мак­ро­фа­ги и ней­тро­фи­лы. Фор­ми­ру­ет­ся очаг вос­па­ле­ния, ин­фильт­рат, клет­ки ко­то­ро­го по­вре­ж­да­ют чу­же­род­ные или соб­ст­вен­ные из­ме­нен­ные тка­ни. Об­ра­зую­щие­ся в ре­зуль­та­те бла­ст­транс­фор­ма­ции Т-кил­ле­ры ока­зы­ва­ют на ан­ти­ге­ны пря­мое по­вре­ж­даю­щее дей­ст­вие пу­тем вы­де­ле­ния пер­фо­ри­нов. Мо­ле­ку­лы пер­фо­ри­нов встраи­ва­ют­ся в ци­то­лем­му ата­куе­мых кле­ток. Это ве­дет к фор­ми­ро­ва­нию транс­мем­бран­ных ка­на­лов, мем­бра­на те­ря­ет свои барь­ер­ные функ­ции, и клет­ки по­ги­ба­ют в ре­зуль­та­те ос­мо­ти­че­ско­го шо­ка.

Кон­такт­ная ги­пер­чув­ст­ви­тель­ность как фор­ма ГЗТ вы­зы­ва­ет­ся воз­дей­ст­ви­ем на ко­жу низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ных ве­ществ, яв­ляю­щих­ся не­пол­ны­ми ан­ти­ге­на­ми (гап­те­на­ми). Со­еди­ня­ясь с бел­ка­ми эпи­дер­ми­са, они об­ра­зу­ют пол­ные ан­ти­ге­ны. Гап­те­ны яв­ля­ют­ся эк­зо­ген­ным фак­то­ром АКД. К эн­до­ген­ным фак­то­рам от­но­сят­ся на­след­ст­вен­ная пред­рас­по­ло­жен­ность, обу­слов­лен­ная из­ме­не­ния­ми в ге­нах, кон­тро­ли­рую­щих им­мун­ный от­вет (Ir-ге­ны) и сце­п­лен­ных с си­те­мой HLA, от­вет­ст­вен­ной за гис­то­сов­ме­сти­мость. Оп­ре­де­лен­ную роль иг­ра­ет на­ру­ше­ние функ­ций ве­ге­та­тив­ной нерв­ной сис­те­мы.

Про­ник­нув в эпи­дер­мис, гап­тен свя­зы­ва­ет­ся не толь­ко с ке­ра­ти­но­ци­та­ми, но и (че­рез не­ко­то­рое вре­мя уже в ком­плек­се с эпи­дер­маль­ным бел­ком) с клет­ка­ми Лан­гер­ган­са. И ке­ра­ти­но­ци­ты, и клет­ки Лан­гер­ган­са спо­соб­ны пред­став­лять ан­ти­ген Т-лим­фо­ци­там. Од­на­ко у ке­ра­ти­но­ци­тов та­кая спо­соб­ность име­ет­ся не ко всем ал­лер­ге­нам, а толь­ко к от­дель­ным (со­ли ко­баль­та и ни­ке­ля) и от­сут­ст­ву­ет к дру­гим гап­те­нам, что мо­жет иметь ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние. Воз­дей­ст­вие ука­зан­ных гап­те­нов на ке­ра­ти­но­ци­ты вы­зы­ва­ет по­яв­ле­ние у них HLA-Dr-ан­ти­ге­нов, ха­рак­тер­ных для кле­ток Лан­гер­ган­са.

Ко­ли­че­ст­во кле­ток Лан­гер­ган­са в мес­те ап­пли­ка­ции гап­те­на рез­ко уве­ли­чи­ва­ет­ся как в дер­ме, так и в эпи­дер­ми­се. Инак­ти­ва­ция кле­ток Лан­гер­ган­са ульт­ра­фио­ле­то­вым об­лу­че­ни­ем пре­дот­вра­ща­ет раз­ви­тие сен­си­би­ли­за­ции.

Ан­ти­ге­ны пред­став­ля­ют­ся клет­ка­ми Лан­гер­ган­са в эпи­дер­ми­се, дер­ме ли­бо в ре­гио­нар­ных лим­фо­уз­лах, ку­да они миг­ри­ру­ют и где на­ка­п­ли­ва­ют­ся в па­ра­кор­ти­каль­ной зо­не (Т-за­ви­си­мой зо­не, ос­нов­ной зо­не лим­фо­уз­ла, где про­ис­хо­дит ан­ти­ген­за­ви­си­мая диф­фе­рен­ци­ров­ка Т-лим­фо­ци­тов). Клет­ки Лан­гер­ган­са мо­гут ока­зать­ся в оча­ге АКД клет­ка­ми-ми­ше­ня­ми для воз­дей­ст­вия ци­то­ток­си­че­ских Т-лим­фо­ци­тов и слу­жить ис­точ­ни­ком вто­рич­ных ме­диа­то­ров.

Па­то­мор­фо­ло­гия АКД дос­та­точ­но пол­но изу­че­на. Г.М. Цвет­ко­ва и со­авт. [1993] вы­де­ля­ют 3 эта­па раз­ви­тия сен­си­би­ли­за­ции к гап­те­нам (ди­нит­ро­хлор­бен­зол):

1. первично-контактную реакцию;

2. спонтанную воспалительную реакцию воспламенения;

3. воспалительную реакцию на разрешающее нанесение ДНХБ.

Гис­то­ло­гич­ес­кая кар­ти­на ко­жи в ка­ж­дый из этих эта­пов раз­лич­на. Для пер­вой фа­зы ха­рак­те­рен ог­ра­ни­чен­ный отек, ги­пе­ре­мия ко­жи, позд­нее при­сое­ди­ня­ет­ся нек­роз с от­слой­кой некротизированного эпидермиса и об­ра­зо­ва­ни­ем су­бэ­пи­дер­маль­ных пу­зы­рей. В дер­ме от­ме­ча­ет­ся:

• рез­кое рас­ши­ре­ние кро­ве­нос­ных и лим­фа­тич­ес­ких ка­пил­ля­ров, ге­мо­ка­пил­ля­ры пол­но­кров­ны, час­то со­дер­жат ней­тро­фи­лы;

• фор­ми­ро­ва­ние в верх­ней тре­ти диф­фуз­но­го кле­точ­но­го ин­фильт­ра­та из ней­тро­фи­лов, мак­ро­фа­гов; мо­гут при­сут­ст­во­вать так­же лим­фо­ци­ты и в зна­чи­тель­ном ко­ли­че­ст­ве тка­не­вые ба­зо­фи­лы.

Вто­рая фа­за ха­рак­те­ри­зу­ет­ся зна­чи­тель­ны­ми акан­то­зом и ги­пер­ке­ра­то­зом эпи­дер­ми­са. В дер­ме от­ме­чае­т­ся рас­ши­ре­ние и пол­но­кро­вие мик­ро­со­су­дов, в от­дель­ных из ко­то­рых от­ме­ча­ют­ся дис­тро­фи­че­ские из­ме­не­ния сте­нок вп­лоть до пол­ной де­ст­рук­ции. Во­круг та­ких со­су­дов ­мо­гут об­на­ру­жи­вать­ся зо­ны кро­во­из­лия­ний, фиб­ри­но­за и пе­ре­ро­ж­де­ния кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон. Фор­ми­ру­ет­ся круп­ный, на всю верх­нюю по­ло­ви­ну дер­мы, кле­точ­ный ин­фильт­рат, со­стоя­щий из лим­фо­ци­тов, мак­ро­фа­гов и ба­зо­филь­ных лей­ко­ци­тов, ко­то­рые ино­гда мо­гут пре­об­ла­дать, но ред­ко на­хо­дят­ся в со­стоя­нии де­гра­ну­ля­ции. Сре­ди лим­фо­ид­ных кле­ток ос­нов­ны­ми яв­ля­ют­ся Т-хел­пе­ры и ци­то­ток­си­че­ские Т-су­прес­со­ры с пре­об­ла­да­ни­ем пер­вых. Мо­гут встре­чать­ся так­же к­лет­ки плаз­мо­ци­тар­но­го ря­да.

Мор­фо­ло­ги­че­ская кар­ти­на треть­ей фа­зы по­хо­жа на пре­ды­ду­щую, но из­ме­не­ния бо­лее вы­ра­же­ны и в эпи­дер­ми­се, и в дер­ме. В эпи­дер­ми­се бо­лее вы­ра­же­ны экс­су­да­тив­ные из­ме­не­ния, яв­ле­ния меж­кле­точ­но­го оте­ка. Воз­рас­та­ет ко­лич­ест­во кле­ток Лан­гер­ган­са. Из­ме­не­ния в дер­ме так­же бо­лее вы­ра­же­ны, осо­бен­но в со­су­дах мик­ро­цир­ку­ля­тор­но­го рус­ла, стен­ки ко­то­рых утол­ща­ют­ся за счет ги­пер­тро­фии и ги­пер­пла­зии эн­до­те­лио­ци­тов. В ре­зуль­та­те про­све­ты су­жи­ва­ют­ся. Ба­зо­филь­ные гра­ну­ло­ци­ты в ин­фильт­ра­те умень­ша­ют­ся в ко­ли­че­ст­ве, боль­шая их часть де­гра­ну­ли­ру­ет. В це­лом со­став ин­фильт­ра­та та­кой же, как и во 2 фа­зе.

Ато­пи­че­ский дер­ма­тит рас­смат­ри­ва­ют как од­ну из форм им­мун­но­го вос­па­ле­ния в ко­же IV­ типа [Пер­си­на И.С., 1993]. Его ос­нов­ным сим­пто­мом яв­ля­ет­ся кож­ный зуд, эри­те­ма, склон­ные к слия­нию узел­ко­вые эле­мен­ты, об­ра­зо­ва­ние оча­гов ли­хе­ни­за­ции.

Па­то­ги­сто­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния в ко­же ха­рак­те­ри­зу­ют­ся акан­то­зом, ги­пер­ке­ра­то­зом, а при диф­фуз­ном поражении кожи в све­жих оча­гах, кро­ме то­го, мо­гут об­на­ру­жи­вать­ся па­ра­ке­ра­тоз, спон­ги­оз, и про­ник­но­ве­ние в эпи­дер­мис лей­ко­ци­тов. Ха­рак­те­рен так­же па­пил­ло­ма­тоз. Ба­заль­ные ке­ра­ти­но­ци­ты в оча­ге по­ра­же­ния те­ря­ют ме­ла­нин, то­гда как по пе­ри­фе­рии, на­про­тив, со­дер­жа­ние ме­ла­ни­на уве­ли­че­но. В со­соч­ко­вом слое дер­мы и в верх­ней час­ти сет­ча­то­го слоя дер­мы об­на­ру­жи­ва­ют­ся пе­ри­ва­ску­ляр­ные ин­фильт­ра­ты из лим­фо­ци­тов и фиб­роб­ла­стов. От­ме­ча­ет­ся фиб­роз дер­мы. В со­став ин­фильт­ра­та мо­гут вхо­дить ней­тро­филь­ные и эо­зи­но­филь­ные гра­ну­ло­ци­ты [Су­во­ро­ва К.Н. и со­авт., 1989]., а по на­шим дан­ным [Ада­ске­вич В.П., Мя­де­лец О.Д., 1995] - так­же мак­ро­фа­ги и еди­нич­ные туч­ные клет­ки.