7.2. Апланаційний тонометр до щілинної лампи

Апланаційний тонометр визначає істинний та тонометричний внутрішньоочний тиск (Р₀ і Pt) в цілях діагностики глаукоми та оцінки ефективності її медикаментозного й хірургічного лікування. Прилад дає можливість визначати коефіцієнт ригідності оболонок очного яблука К. Він призначений для роботи в офтальмологічних кабінетах стаціонарних лікувальних установ.

Апланаційний тонометр є додатковим пристосуванням до щілинної лампи. Вимірювальна частина приладу, що безпосередньо контактує з рогівкою ока, виконана у вигляді оптичного призматичного пристрою. Цей пристрій забезпечує спостереження ділянки сплющення рогівки (апланації) через бінокулярний мікроскоп щілинної лампи з 10-кратним збільшенням.

Призматичний пристрій складається з двох склеєних призм, що відхиляють зображення в різні боки. Через бінокулярний мікроскоп щілинної лампи є видимим не цілий кружок сплющення, а два півкола, зміщені щодо один одного.

Діаметр ділянки апланації (в процесі вимірювання дійсного внутрішньоочного тиску) постійний і дорівнює 3,06 мм. Відповідно оптичний клин забезпечує величину роздвоєння зображення ділянки сплющування такого самого діаметру. Вибір ділянки апланації в 3,06 мм визначається тим, що при такому діаметрі зовнішній тиск на рогівку в 1 г відповідає внутрішньоочному тиску в 10 мм рт. ст.

При визначенні коефіцієнта ригідності використовується інший оптичний клин, що дає кружок сплющення діаметром 4,33 мм.

Принципова схема приладу представлена на рис. 7.2. На системі важеля 2, що має центр обертання в точці О₁ закріплений оптичний призматичний пристрій. Для отримання ділянки апланації діаметром 3,06 мм необхідно створити певну величину натиску торця призматичного пристрою на рогівку ока, яка залежить від величини внутрішньоочного тиску. Створення необхідного зусилля досягається за рахунок зміни положення вантажу 6 відносно центру обертання системи важеля. У крайньому правому положенні вантаж повністю врівноважує систему з оптичним клином (призматичним пристроєм) 8. В цьому положенні вантажу оптичний клин не чинить ніякого тиску на око.

Рис. 7.2. Принципова схема апланаційного тонометра

За мірою переміщення вантажу ліворуч, збільшується тиск клину на око. Вимірювальне зусилля змінюється в межах від 0 до 12 г, що відповідає внутрішньоочному тиску від 0 до 120 мм рт. ст.

Переміщення вантажу здійснюється рейкою 4, з якою вантаж шарнірно зв'язаний за допомогою тяги 5. Рейка переміщується при обертанні шестерні 2, і, таким чином, кут повороту шестерні визначає силу натиску оптичного клину на рогівку або величину внутрішньоочного тиску. Рейка переміщується у втулці 3, яка шарнірно зв'язана з корпусом приладу (точка О₂). Шарнір дозволяє рейці під дією власної ваги підтискатися до шестерні і вибирати радіальний зазор в зубцях, тим самим практично усувається люфт при прямому і зворотному ході рейки, що підвищує точність вимірювання на приладі. Тертя у вимірювальній системі тонометра практично дуже мале і не впливає на вимірювальне зусилля внаслідок значної відстані (200 мм) від місця закріплення оптичного клину до осі обертання системи важеля, встановленого на центрах. Підставкою 1 апланаційний тонометр встановлюється на верхню частину корпусу бінокулярного мікроскопа щілинної лампи. На верхній площині корпусу тонометра закріплюється сферичний рівень. Після закріплення тонометра на корпусі бінокулярного мікроскопа необхідно вивірити прилад по рівню.

При підготовці приладу до роботи необхідно за допомогою гвинта з накаткою 2 прикріпити підставку апланаційного тонометра до верхнього плато корпусу бінокулярного мікроскопа 1 щілинної лампи. Гвинт транспортування 7 вивернути на 4-5 обертів. Утримувач 4 оптичні клини вставити в стрижень 6 і затиснути гвинтом 5. Далі в утримувач вставляють малий або великий оптичний клин 3 залежно від вимірювання дійсного внутрішньоочного або тонометричного тиску, при цьому потрібно, щоб риски на обоймі оптичного клину співпали з рискою на утримувачі.

Спостерігаючи в бінокулярний мікроскоп включеної щілинної лампи, добиваються найбільшого освітлення виступаючої частини оптичного клину тонометра. Це можна здійснити: переміщенням бінокулярного мікроскопа (за допомогою маховичка), поворотом освітлювача щілинної лампи, поворотом головної призми освітлювача щілинної лампи.

Дивлячись в бінокулярний мікроскоп кожним оком окремо, добиваються найбільш чіткого зображення горизонтальної лінії, що розділяє оптичний клин на верхню та нижню напівкруглі частини, видимі в полі зору. Для цього висувають (поперемінно) на оптимальну відстань кожен з окуляра бінокулярного мікроскопа.

Поверхню оптичного клину тонометра протирають ватним тампоном, змоченим в спирті, а потім стерильною сухою ватою.

Підготовка пацієнта полягає в тому, що досліджуване око анестезують і наносять флюоресцин згідно прийнятих методик.

Сплюснуту ділянку ока проглядають в синьому світлі. Для цього в хід променів, які потрапляють в око пацієнта, вводиться синій світлофільтр. При цьому частина сплющення, забарвлена флюоресцином слизової рідини, виглядає темнішим на зелено-жовтому тлі. Після цього приступають до вимірювання внутрішньоочного тиску.

Рис. 7.3 Апланаційний тонометр

7.3. Вимірювання внутрішньоочного тиску. Зважаючи на незначну величину ділянки апланації рогівки зміщуваний об'єм внутрішньоочної рідини невеликий і значення величини внутрішньоочного тиску, отримане при такій ділянці апланації, практично рівне дійсному внутрішньоочному тиску Р₀.

При вимірюванні дійсного внутрішньоочного тиску користуються малим оптичним клином з позначенням «1» на обоймі клину.

Координатний столик встановлюють впритул до опори лобового підборіддя (у даному положенні ручка координатного столика відкинута у бік лікаря). Необхідно стежити за тим, щоб лоб і підборіддя пацієнта щільно притискалися до відповідних упорів. Координатний столик переміщують у бік пацієнта, наближаючи оптичний клин тонометра до досліджуваного ока.

Ділянка сплющення рогівки буде видна у полі зору мікроскопа тільки в тому випадку, якщо оптичний клин проводить певний тиск на око, утворюючи ділянку сплющення. Тому рекомендується створювати попереднє вимірювальне зусилля 0,5 г, для чого слід (перед вимірюванням) встановити стрілку шкали тонометра на п'ятій поділці. Додавши певний напрям погляду пацієнта, обертанням маховика переміщують бінокулярний мікроскоп і суміщають центральну частину оптичного клину тонометра з центральною зоною рогівки досліджуваного ока.

В цьому випадку при спостереженні через бінокулярний мікроскоп повинні бути видні півкола темно-синього кольору, відокремлені один від одного інтервалом (рис. 7.4, а). Це вказує на вірне початкове встановлення тонометра відносно ока. У момент контакту оптичного клину з рогівкою тонометр за допомогою маховичка просувається вперед на 2-3 мм для кращого контакту клину з рогівкою. Не слід посувати тонометр більш ніж на 3 мм, оскільки це призведе до помилок у вимірюванні.

Далі слід провести точне фокусування мікроскопа таким чином, щоб можна було з оптимальною різкістю бачити внутрішній край забарвленого флюоресцином кільця слізної рідини. Після зіткнення клину з оком іноді доводиться змінити напрям пучка світла, що йде від освітлювача щілинної лампи, щоб отримати якнайкращі умови освітлення. Після чого, спостерігаючи в бінокулярний мікроскоп, одночасно правою рукою плавно повертають ручку шкали тонометра. При цьому збільшується сила натиску оптичного клину на рогівку ока, а ділянка сплющення відповідно збільшується.

Рис. 7.4. Поле зору бінокулярного мікроскопа щілинної лампи при вимірюванні внутрішньоочного тиску

У полі зору спостерігають збільшення і зближення між собою двох напівкіл.

На рис. 7.4, а можна бачити площину сплющення рогівки (вона темно-синього кольору) і кільце, утворене слізною рідиною (зелено-жовтого кольору). Сила натиску на око збільшується до тих пір, поки темно-сині півкола, за якими визначають сплющення рогівки, не стикнуться один з одним. У момент зіткнення напівкіл, як це показано на рис. 7.4, б, коли їх контури утворюють фігуру, за конфігурацією близьку до синусоїди, припиняють обертання ручки шкали і за шкалою з чорними відмітками визначають величину дійсного внутрішньоочного тиску Р₀. Варто врахувати, що зовнішня межа кільця рідини (зелено-жовтий колір) не має значення для вимірювання потовщеної ділянки рогівки.

В процесі вимірювання внутрішньоочного тиску може зустрітися випадок, коли вісь оптичного клину зміщена відносно центральної зони рогівки досліджуваного ока. У полі зору бінокулярного мікроскопа спостерігатимуться два півкола різної величини за висотою.

В цьому випадку необхідно, піднімаючи або опускаючи підборідник лобно-підборідної опори, добитися правильного відносного розташування ока і оптичного клину (півкола повинні бути однаковими за своєю площею).

У разі астигматичних очей поверхня сплющення має форму еліпса і через бінокулярний мікроскоп спостерігатимуться півкола неправильної форми (витягнуті за висотою або сплюснуті). Для виправлення цього варто повернути оптичний клин навколо своєї осі таким чином, щоб лінія, що розділяє оптичний клин на дві частини у полі зору бінокулярного мікроскопа, знаходилася відносно головної осі еліпса приблизно під кутом 45°. Величину внутрішньоочного тиску визначають за методикою, описаною вище.