Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
attachments_27-02-2013_21-59-35 / РД 31ЧАСТЬ II.doc
Скачиваний:
352
Добавлен:
03.03.2016
Размер:
3.2 Mб
Скачать

Приложение 5

(обязательное)

Код формы по ОКУД ___________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Министерство здравоохранения РФ Медицинская документация

Наименование учреждения Форма № 058/у

Утв. Минздравом СССР

04.10.80

№ 1030

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку и остром заболевании водолаза

1. Диагноз ___________________________________________________________________

(подтвержден лабораторно: да нет - подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

3. Пол _______________________________ 4. Возраст ______________________________

5. Адрес, населенный пункт __________________________ район ____________________

____________________________ улица _______________________ дом №____ кв. №____

(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы) ____________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания _________________________________________________________________

первичного обращения (выявления) _____________________________________________

установления диагноза ________________________________________________________

____________________________________________________________________________

госпитализации ______________________________________________________________

8. Место госпитализации ______________________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший ____________________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические, профилактические, лечебные мероприятия и дополнительные сведения ________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________________

____________________________________________________________________________

Фамилия сообщившего ________________________________________________________

Кто принял сообщение ________________________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения _______________________________________________

Подпись пославшего извещение ________________________________________________

Регистрационный № _______________________ в журнале ф. № _____________________

санэпидстанции.

Подпись получившего извещение _______________________________________________

____________________________________________________________________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, острое заболевание водолаза, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента обнаружения больного и оказания ему первой медицинской помощи.

В случае сообщения об изменении диагноза в п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Соседние файлы в папке attachments_27-02-2013_21-59-35